黃耀忠　黎錦如

誤診為病毒性腦炎的原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎1例☆

黃耀忠*黎錦如△

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎 精神障礙 記憶力減退

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎（primary angiitis of the central nervous system，PACNS），又稱中樞神經(jīng)系統(tǒng)肉芽腫式血管炎或孤立性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎是一種少見的血管病。1922年首先由Harbitz［1］對(duì)這種疾病進(jìn)行描述。1959年Cravioto和Fegin［2］從臨床及病理進(jìn)行了研究，并將其作為一種獨(dú)立疾病報(bào)告。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)DSA和腦組織活檢在臨床的廣泛應(yīng)用，本病報(bào)道日益增多［3-4］。臨床特征以中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害及精神障礙為主要表現(xiàn)。少數(shù)患者可伴有脊髓損害。癥狀復(fù)雜多樣，極易誤診。我科曾收治1例曾誤診為病毒性腦炎的PACNS予與報(bào)告，并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行討論。

1　臨床資料

患者，男，40歲，因“精神異常20余天”入院，2012年11月初起頭暈眼花、伴發(fā)作性黑蒙，記憶力減退，忘記說過的話和做過的事，并有發(fā)作性意識(shí)喪失、跌倒，精神異常，認(rèn)為有人在他的食物里下毒，脾氣暴躁。并出現(xiàn)反復(fù)惡心嘔吐、言語不流利，四肢乏力。但無發(fā)熱、無咳嗽、無腹瀉。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查腦MRI考慮多發(fā)性腦梗死，發(fā)現(xiàn)右基底節(jié)區(qū)、右丘腦、右枕葉、右小腦半球及腦干多發(fā)異常信號(hào)灶，按腦梗死治療，病情未見改善。于2012年11月27日轉(zhuǎn)我院神經(jīng)科。既往有3年高血壓病史。體查：神清，煩躁，檢查不合作，定向力不完全，遠(yuǎn)近記憶力及計(jì)算力均減退、有失讀失寫現(xiàn)象，爆發(fā)性語言，右眼瞼輕度下垂，右眼球外展不全，余顱神經(jīng)檢查未見異常。四肢肌力5級(jí)減，肌張力正常，腱反射四肢亢進(jìn)，雙掌頦反射陽性，雙巴氏征陽性，痛觸覺對(duì)稱存在。右側(cè)肢體共濟(jì)運(yùn)動(dòng)障礙，需扶行。腦膜刺激征陰性。入院后檢查血常規(guī)、肝腎功能、HIV抗體、梅毒組合、大小便常規(guī)均未見異常。ANCA各項(xiàng)指標(biāo)均為陰性。CRP 5.2（正常值＜3.5），SR 62 mm/h。腰穿檢查，CSF壓力220 mmH2O，CSF常規(guī)生化發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞（+），蛋白質(zhì)960 mg/L，余項(xiàng)目檢查無異常?？紤]病毒性腦炎，使用阿昔洛韋、激素及丙種球蛋白等藥物治療2周，頭暈記憶力略有好轉(zhuǎn)。但精神癥狀漸加重，2012年12月19日起煩躁、胡言亂語、有視幻覺，打人，需綁帶約束。雙眼瞼下垂，雙眼球外展活動(dòng)障礙，四肢共濟(jì)運(yùn)動(dòng)不正常，右側(cè)明顯。2012年12月28日腦MRI（3.0 T）顯示右放射冠、右基底節(jié)區(qū)、右丘腦背后部、胼胝體圧部、右枕葉、右小腦半球、橋腦多發(fā)異常信號(hào)灶；部分已軟化（圖1～3）。頭顱MRA顯示右頸內(nèi)海綿竇段、左側(cè)大腦主動(dòng)脈M1段局部明顯變窄，右側(cè)大腦后動(dòng)脈遠(yuǎn)端顯影不清，雙側(cè)大腦中動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈纖細(xì)、僵直、分支減少，左側(cè)椎動(dòng)脈顯影淺；各腦動(dòng)脈及主要分支毛糙、呈串珠樣改變（圖4，5）。提示血管炎并多發(fā)性腦梗死。心臟彩超、主動(dòng)脈、雙側(cè)腎動(dòng)脈血管彩超檢查未見異常。經(jīng)科內(nèi)討論及風(fēng)濕科、放射科會(huì)診，結(jié)合ANCA各項(xiàng)指標(biāo)均為陰性，臨床診斷為原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎。2013年1月6日起加用環(huán)磷酰胺（Cyclophosphamide，CTX）0.2 g靜脈推注，隔日1次，持續(xù)應(yīng)用。激素改用甲強(qiáng)龍200 mg靜滴，每日1次，1周后減量，3周后改口服并漸減量，以奧氮平控制精神癥狀，奧拉西坦改善智力，阿司匹林、丁苯酞軟膠囊治療血管狹窄、梗死，血栓通改善循環(huán)。2013年2月起臨床表現(xiàn)漸好轉(zhuǎn)，智力明顯改善，精神癥狀消失，不需約束。但眼瞼下垂、右眼球外展障礙及共濟(jì)運(yùn)動(dòng)障礙恢復(fù)較慢，仍需扶行。轉(zhuǎn)康復(fù)科繼續(xù)康復(fù)鍛煉治療。2013年3月出院，繼以美卓樂每日4 mg、CTX 0.2g靜脈推注，隔日1次、及抗血小板聚集與改善循環(huán)藥物治療。以后每1～2月到我門診隨訪復(fù)診。2013年4月改用環(huán)磷酰胺50 mg，每日2次；2013年7月減量為50 mg，每日1次，停用美卓樂。病情緩慢改善，目前，僅右眼球外展不全，爆發(fā)性語言，左側(cè)肢體共濟(jì)運(yùn)動(dòng)異常，但可獨(dú)立行走。四肢肌力5級(jí)，肌張力正常，血壓正常。智力正常。2014年5月頭顱MR復(fù)查顯示病灶縮小，部分已軟化。

2　討論

2.1病因及發(fā)病機(jī)制 目前病因分類尚不統(tǒng)一，按傳統(tǒng)分類，PACNS、感染性血管炎、繼發(fā)性血管炎和不能分類血管炎統(tǒng)稱中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎［3-5］。按病變血管大小則可分為小血管炎，中血管和大血管炎。感染性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎和微生物的感染存在直接的關(guān)系，致病菌包括病毒、細(xì)菌、真菌、梅毒和支原體。繼發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎，為系統(tǒng)性或全身疾病引起所引起，如自身免疫病合并血管炎（結(jié)締組織病）、藥物和腫瘤相關(guān)的過敏性血管炎。不能分類的中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，如血栓閉塞性血管炎、Moya-Moya綜合征［3-5］等。

PACNS是一種特殊類型的血管炎，其病變只局限在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的血管，而沒有全身其他部位的血管炎和其他炎癥表現(xiàn)，它包括結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎、過敏性肉芽腫、TAKAYASU綜合征、Wegner肉芽腫等。病因及發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚。病毒或細(xì)菌等微生物感染后導(dǎo)致自身免疫的異?？赡芘c發(fā)病機(jī)制相關(guān)［3-5］。

2.2臨床表現(xiàn)和診斷 原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎可發(fā)生于任何年齡，平均發(fā)病年齡在40多歲，男性略多。多數(shù)呈急性或亞急性起病，臨床上缺乏特征性的表現(xiàn)，診斷比較困難［3，5，7-8］。由于血管炎可累及大、中、小動(dòng)脈，所以臨床表現(xiàn)與受累的動(dòng)脈大小和病變部位相關(guān)，最常見的臨床癥狀是頭痛及中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的癥狀與體征，如各種類型的肢體癱瘓、感覺障礙、偏盲、抽搐等局灶性腦部損害癥狀；也可伴發(fā)精神癥狀、人格變化、意識(shí)障礙、甚至昏迷等多發(fā)性、彌漫性腦損害的癥狀，少數(shù)患者出現(xiàn)腦神經(jīng)或脊髓損害的表現(xiàn)［3-6］。血管病變的性質(zhì)多數(shù)表現(xiàn)為多發(fā)性腦梗死，少數(shù)患者可并發(fā)多灶性小出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血和反應(yīng)性腦膜炎［4-5］。血管造影和腦立體定位活檢有診斷價(jià)值［6-8］。MRA也可提供診斷依據(jù)［8，10］。腦脊液或正常，或可細(xì)胞數(shù)增多、蛋白質(zhì)輕度增高。免疫學(xué)及腦外各種血管檢查無異常。

分析本例臨床特征：男性，40歲，急性起病。首發(fā)癥狀為發(fā)作性頭暈、視蒙，精神運(yùn)動(dòng)性癲癇發(fā)作，忘記說過的話和做過的事，并有發(fā)作性意識(shí)喪失、跌倒和認(rèn)知功能障礙；精神異常，被害幻想，提示額顳葉病變。失讀、失寫考慮與胼胝體圧部及其附近顳枕頂組織病變有關(guān)。繼之并出現(xiàn)爆發(fā)性語言，肢體共濟(jì)運(yùn)動(dòng)障礙，不能獨(dú)立行走；眼瞼下垂、外展神經(jīng)麻痹等腦神經(jīng)損害說明腦干小腦受累；四肢肌力下降，雙側(cè)病理征陽性是錐體束受損。CRP增高，SR快，腰穿壓力輕度增高，CSF常規(guī)生化示蛋白質(zhì)輕度增高，外院頭顱MRI示右基底節(jié)區(qū)、右丘腦、右枕葉、右小腦半球及腦干多發(fā)異常信號(hào)灶，上述表現(xiàn)與病毒性腦炎特點(diǎn)相似，而原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎臨床少見，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，與國內(nèi)病例報(bào)告［11-13］比較本例精神癥狀突出，故早期誤診為病毒性腦炎，按病毒性腦炎治療后患者臨床癥狀無好轉(zhuǎn)，反而加重，復(fù)查頭顱MRI（3.0 T）顯示右放射冠、右基底節(jié)區(qū)、右丘腦背后部、胼胝體圧部、右枕葉、右小腦半球、橋腦多發(fā)梗死（圖1～3）。MRA顯示雙側(cè)大腦中動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈纖細(xì)、僵直、分支減少；各腦動(dòng)脈及主要分支毛糙、呈串珠樣改變（圖4，5）。綜合臨床癥狀和影像學(xué)改變，本例臨床癥狀復(fù)雜多樣，病變廣泛；累及中樞神經(jīng)大中小各級(jí)血管，包括雙側(cè)前后循環(huán)動(dòng)脈。心臟彩超、主動(dòng)脈、雙側(cè)腎動(dòng)脈血管彩超檢查未見異常。雖然本例缺乏DSA和腦組織活檢，但MRA顯示動(dòng)脈呈明顯串珠樣改變，與DSA顯像相似。ANCA各項(xiàng)指標(biāo)均為陰性。腰穿壓力輕度增高，CSF常規(guī)生化發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞（+），蛋白質(zhì)輕度增高，屬腦膜輕度炎癥反應(yīng)?；痉螾ACNS的臨床診斷。

圖1　T2WI-FLAIR冠狀位；圖2 T2WI-FLAIR冠狀位；圖3 T2WI MRI圖1～3顯示右放射冠、右基底節(jié)區(qū)、右丘腦背后部、胼胝體圧部、右枕葉、右小腦半球、橋腦多發(fā)梗死

圖4　、5 MRA

2.3治療 PACNS的治療目前尚無特效療法，類固醇激素和免疫抑制藥治療可有效改善癥狀，控制病情發(fā)展，在上MRA顯示右頸內(nèi)海綿竇段、左側(cè)大腦主動(dòng)脈M1段局部明顯變窄，右側(cè)大腦后動(dòng)脈遠(yuǎn)端顯影不清，雙側(cè)大腦中動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈纖細(xì)、僵直、分支減少。圖5顯示左側(cè)椎動(dòng)脈顯影淺；各腦動(dòng)脈及主要分支毛糙、呈串珠樣改變。提示血管炎并多發(fā)性腦梗死述兩種藥物使用之前，本病病死率相當(dāng)高，可達(dá)90%以上，若單獨(dú)應(yīng)用類固醇激素治療，其病死率較不治療者降低了約50%，如應(yīng)用類固醇激素和免疫抑制藥聯(lián)合治療，則其病死率降低至10%以下［7］。因此，早期診斷與早期治療對(duì)PACNS的預(yù)后非常重要。本例在發(fā)病早期僅用類固醇激素加丙種球蛋白治療，癥狀雖有減輕，但不久又反復(fù)加重，聯(lián)合使用CTX后癥狀才逐漸控制、平穩(wěn)好轉(zhuǎn)。另外，控制精神癥狀和癲癇發(fā)作，常規(guī)使用丙種球蛋白、B族維生素、腦梗死治療用藥對(duì)病情恢復(fù)也很有幫助。1年半隨訪觀察，臨床癥狀體征明顯減輕，頭顱MR復(fù)查結(jié)果病灶縮小。提示激素和CTX有確實(shí)療效。

3　小結(jié)

PACNS是一種少見的特殊類型的血管炎，病因及發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，病變可累及腦內(nèi)小、中、大血管，而以小動(dòng)脈炎多見。臨床癥狀復(fù)雜多變，早期容易誤診。本例神經(jīng)、精神系統(tǒng)癥狀復(fù)雜，尤其是早期精神癥狀突出，幻覺明顯，且伴有認(rèn)知功能障礙、精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作，腦脊液壓力及蛋白質(zhì)輕度增高，糖、氯化物正常，早期曾以病毒性腦炎施于治療，效果欠佳。PACNS的常規(guī)方法是激素聯(lián)合CTX［6-7，9］，持續(xù)穩(wěn)定有效，緩解病情，改善預(yù)后。本例早期單用激素治療效果不好，聯(lián)合CTX后2周起效，維持治療方逐步穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。提示早期診斷與早期激素聯(lián)合CTX治療對(duì)PACNS的病情與預(yù)后非常重要。本例高分辨率MRA（3.0 T）顯示病變動(dòng)脈影像清晰，可考慮作為本病影像學(xué)診斷依據(jù)。

［1］Harbitz F.Unknown forms of arteritis with special reference to their relation to syphilitic arteritis and periarteritisnodosa［J］. Am J Med Sci，1922，163:250-272.

［2］Cravioto H，F(xiàn)eign I.Non-infectious granulomatous angiitis involving the central nervous system［J］.Neurology，1959，9: 599-609.

［3］羅祖明，商慧芳.不常見的腦血管?。跰］//王維治，神經(jīng)病學(xué)，北京：人民衛(wèi)生出版社，2006:803-810.

［4］Panda KM，Santosh V，Yasha TC，et al.Primary angiitis ofCNS: neuropathological study of three autopsied cases with brief review of literature［J］.Neurology india，2000，48（2）:149-154.

［5］趙賀玲，曹秉振.原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎［J］.中國神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志，2010，17（1）：74-75.

［6］Berlit P.Diagnosis and treatment of cerebral vasculitis［J］.Adv. NeurolDisord，2010，3（1）:29-42.

［7］Patricia M，Moore.Diagnosis and management of isolated angiitis of the central nervous system［J］.Neurology，1989，39: 167-173.

［8］張?jiān)趶?qiáng).原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎的診斷策略［J］.中國中風(fēng)雜志，2008，3（6）：24-26.

［9］Zahit B，Irfan Y，Gurhan K.Takayasu Arteritis with Intracranial InvolvementMimicking Epilepsy［J］.Case Report and Review of the Literature Intern Med，2011，50:1345-1348.

［10］Arora R，White HH.Clinical recognition of granulomatous angiitis of the brain:Novel magnetic resonance image［J］.J Neuroimaging，1994，4（l）:45-46.

［11］傅渝，徐孝頤.中樞神經(jīng)系統(tǒng)肉芽腫性血管炎2例報(bào)告［J］.蘇州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1982，3:105-107.

［12］顧定偉，楊建民，孟沛霖，等.骨髓異常增生綜合征并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)肉芽腫性血管炎1例報(bào)告［J］.上海醫(yī)學(xué)，1989，11:753-755.

［13］俞麗云，郝中順，金永壽，等.中樞神經(jīng)系統(tǒng)肉芽腫性血管炎1例報(bào)告（附1例報(bào)告）［J］.臨床醫(yī)學(xué)雜志，1992，5（3）: 147-149.

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2014-07-01）

A

（責(zé)任編輯:李立）

10.3969/j.issn.1002-0152.2015.12.013

*廣東省惠州市中信惠州醫(yī)院神經(jīng)科（惠州516000）

△中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科