張春漪　逯陽　張良登

（1.北京密云縣中醫(yī)醫(yī)院，北京101500；2.北京國醫(yī)藥研究院，北京100050；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京100700；4.中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京100102）

參附注射液治療急性心肌梗死合并心源性休克的系統(tǒng)評價與Meta分析*

張春漪1逯陽2張良登3，4△

（1.北京密云縣中醫(yī)醫(yī)院，北京101500；2.北京國醫(yī)藥研究院，北京100050；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京100700；4.中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京100102）

目的評價參附注射液治療急性心肌梗死（AMI）合并心源性休克（CS）的安全性與有效性。方法通過檢索10個外文、中文數(shù)據(jù)庫，納入?yún)⒏阶⑸湟褐委烝MI合并CS隨機(jī)對照試驗（RCT）文獻(xiàn)，定量、定性合成分析RCT終點結(jié)局與方法學(xué)質(zhì)量。結(jié)果共有8個RCT總計446例AMI合并CS患者，全部RCT試驗組采用參附注射液結(jié)合西藥及常規(guī)措施救治，對照組采用西藥及常規(guī)措施救治，有3個RCT報道主要終點死亡事件。對次要終點結(jié)局行Meta分析表明試驗組治療后總有效率、心率改善效果優(yōu)于對照組。系統(tǒng)評價方法學(xué)質(zhì)量表明納入RCT均屬于高偏倚風(fēng)險級別。結(jié)論參附注射液治療AMI合并CS安全有效，然而因為RCT方法學(xué)質(zhì)量偏低，建議開展更為嚴(yán)格的RCT以獲取充分證據(jù)支持臨床應(yīng)用參附注射液治療AMI合并CS。

參附注射液急性心肌梗死合并心源性休克Meta分析與系統(tǒng)評價中西醫(yī)結(jié)合

急性心肌梗死（AMI）合并心源性休克（CS）是臨床危急重癥，盡管隨著藥物、設(shè)備支持、血管再通技術(shù)發(fā)展及應(yīng)用，CS仍是AMI主要死因［1］。中醫(yī)藥治療AMI合并CS對其預(yù)后有重要意義。參附注射液源自參附湯，由人參、附子提取物制成，具有回陽益氣救脫之功，《刪補(bǔ)名醫(yī)方論》曰“二藥相須，用之得當(dāng)，則能瞬息化氣于烏有之鄉(xiāng)，頃刻生陽于命門之內(nèi)，方之最神捷者也”。應(yīng)用參附注射液治療AMI合并CS臨床廣泛報道，但目前沒有系統(tǒng)評價與Meta分析對參附注射液治療AMI合并CS療效與安全性進(jìn)行評價。筆者在收集參附注射液治療AMI合并CS隨機(jī)對照試驗（RCT）文獻(xiàn)數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上，對所納入RCT療效、安全性及方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評價，為參附注射液治療AMI合并CS提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1數(shù)據(jù)庫與檢索策略所有數(shù)據(jù)庫檢索時間均為建庫至2015年2月。中文數(shù)據(jù)庫包括萬方數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國臨床試驗注冊中心、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫，檢索詞是“參附注射液”“急性心肌梗死”“心肌梗死”“心源性休克”“休克”“中西醫(yī)結(jié)合”“隨機(jī)對照試驗”“臨床試驗”。英文數(shù)據(jù)庫包括CENTRAL、MEDLINE、SCI-E、ClinicalTrials.gov、EMBASE，檢索詞是“Shen-Fu injection”“Shenfu injection”“acute myocardial infarction”“myocardial infarction”“cardiogenic shock”“shock”“clinical trial”“randomized trial”“randomized controlled trial”。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)RCT試驗組采用參附注射液結(jié)合西藥及常規(guī)措施救治，對照組采用西藥及常規(guī)措施救治，排除觀察性研究與半隨機(jī)臨床試驗。結(jié)局指標(biāo)評價包括主要終點（不良反應(yīng)事件、生存質(zhì)量及死亡等），次要終點（血常規(guī)、生命體征、尿量、B超等）。1.3數(shù)據(jù)提取與質(zhì)量評價由作者張春漪、張良登分別獨立實施數(shù)據(jù)檢索并納入，采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)表格開展數(shù)據(jù)提取，包括提取納入RCT的發(fā)表時間、作者、干預(yù)方法、樣本量、報告結(jié)局等（見表1），同時通過第三方明確共識（作者逯陽）。RCT方法學(xué)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)參照Cochrane相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)［2］，內(nèi)容包括報告偏倚、選擇偏倚、發(fā)表偏倚、實施偏倚、測量偏倚等方面，從而將RCT文獻(xiàn)分為低偏倚風(fēng)險和高偏倚風(fēng)險兩個類別。

表1　RCT特點描述

1.4數(shù)據(jù)合成統(tǒng)計軟件采用RevMan5.2。計量資料采用均數(shù)作為療效分析統(tǒng)計量，計數(shù)資料采用相對危險度作為療效分析統(tǒng)計量。統(tǒng)計分析RCT患者、療程、干預(yù)措施及報告結(jié)局等以明確文獻(xiàn)異質(zhì)性。同時結(jié)合χ2檢驗、森林圖、I2及p值判斷異質(zhì)性。如果存在異質(zhì)性，應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型分析；如果是同質(zhì)性，則應(yīng)用固定效應(yīng)模型分析。

2　結(jié)果

2.1檢索結(jié)果采用PRISMA［11］流程開展RCT文獻(xiàn)納入。初檢出臨床試驗文獻(xiàn)235篇，均是中文文獻(xiàn)。按照標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)多次篩選，提取31篇臨床試驗文獻(xiàn)進(jìn)入全文篩選，最終納入8個RCT［2-9］進(jìn)行定量與定性合成分析（圖1）。

圖1　PRISMA標(biāo)準(zhǔn)流程圖

2.2納入RCT特點共有8個RCT總計446例AMI合并CS受試者。納入RCT樣本量36～80例，平均56例；年齡58～73歲。所有RCT對照組均遵循常規(guī)共識急救措施，試驗組在對照組基礎(chǔ)上加用參附注射液治療。RCT治療療程2～14 d。有3個RCT報道主要終點死亡事件及死亡率。次要終點指標(biāo)主要包括生命體征、尿量、心臟B超等。只有2個RCT報道不良反應(yīng)情況。

2.3偏倚風(fēng)險納入RCT所提供的方法學(xué)信息均十分有限，均為高偏倚風(fēng)險RCT（見表2）。有6個RCT報道基線一般資料各組之間有可比性，有7個RCT報道納入標(biāo)準(zhǔn)，有3個RCT給出排除標(biāo)準(zhǔn)。所有RCT均報道隨機(jī)分組，有1個RCT給出分配序列產(chǎn)生方法；均未報道盲法、隨機(jī)隱藏、樣本量估算方法等。

2.4干預(yù)效應(yīng)有5個RCT報道總有效率，Meta分析提示參附注射液試驗組治療后總有效率優(yōu)于對照組（P=0.001），如圖2所示。有5個RCT報道收縮壓，Meta分析提示對照組治療后收縮壓升高優(yōu)于試驗組（P＜0.00001），如圖3所示。有4個RCT報道心率，Meta分析提示試驗組治療后心率改善優(yōu)于對照組（P＜0.00001），如圖4所示。有2個RCT報道尿量，Meta分析提示對照組治療后尿量增加優(yōu)于試驗組（P＜0.00001），如圖5所示。有2個RCT報道射血分?jǐn)?shù)，Meta分析提示對照組治療后射血分?jǐn)?shù)增加優(yōu)于試驗組（P＜0.00001），如圖6所示。行敏感性分析提示Meta分析結(jié)果均穩(wěn)定，行漏斗圖分析提示納入RCT存在發(fā)表偏倚趨勢。

表2　RCT質(zhì)量評價

圖2　兩組總有效率比較

圖3　兩組收縮壓比較

圖4　兩組心率比較

圖5　兩組尿量比較

圖6　兩組射血分?jǐn)?shù)比較

3　討論

AMI合并CS致死率極高，參附注射液是現(xiàn)代中藥有效組分配伍的產(chǎn)業(yè)范例，目前臨床試驗均報道參附注射液治療AMI合并CS有效與安全。本研究共有8個RCT合計446例AMI合并CS患者。單個RCT樣本量36～80例，平均56例。有5個RCT報道參附注射液試驗組治療后總有效率優(yōu)于對照組，有4個RCT報道試驗組治療后心率下降優(yōu)于對照組。有3個RCT報道主要終點死亡事件及死亡率，有1個RCT報道未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。RCT治療療程2～14 d。由于樣本量偏小、缺乏遠(yuǎn)期隨訪數(shù)據(jù)、未充分評價主要終點與次要終點指標(biāo)等原因，故對參附注射液治療AMI合并CS的長期療效尚無法達(dá)成共識。納入RCT在方法學(xué)質(zhì)量、臨床試驗方案設(shè)計、結(jié)果報告、結(jié)論分析等均為高偏倚風(fēng)險級別，遵循循證醫(yī)學(xué)與精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)而言，目前仍缺乏充分證據(jù)支持推薦參附注射液用于治療AMI合并CS，建議開展多中心、大樣本、雙盲、隨機(jī)化高質(zhì)量臨床對照試驗，以提供參附注射液治療AMI合并CS循證證據(jù)，從而指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

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The System Evaluation and Meta Analysis of Shenfu Injection on Acute Myocardial Infarction Complicat-ed with Cardiac Shock

ZHANG Chunyi，LU Yang，ZHANG Liangdeng.Miyun Traditional Chinese Medicine Hospital，Beijing 101500，China

Objective：To evaluate the safety and effectiveness of Shenfu Injection on acute myocardial infarction complicated with cardiac shock.Methods：Literature on Shenfu Injection in the treatment of AMI combined with CS randomized controlled trial was chosen by searching 10 foreign and Chinese database.The end result of RCT and the quality of Methods were analyzed quantitatively and qualitatively.Results：There were 8 RCT，including 446 cases with AMI combined with CS，receiving Shenfu injection combined with the treatment of Western medicine and conventional measures，and there were 3 RCT reporting the primary end point of death events.Meta analysis of secondary outcome showed that the total effective rate and heart rate of the experimental group were better than those in the control group.The quality of the Methods study showed that the inclusion of RCT was a high risk of bias.Conclusion：Shenfu Injection on AMI combined with CS is safe and effective.However，because of the low quality of RCT Methods，it is recommended to carry out more stringent RCT to obtain sufficient evidence to support the clinical application of Shenfu Injection on AMI combined with CS.

Shenfu Injection；Acute myocardial infarction complicated with cardiac shock；Meta analysis and system evaluation；Integrated Chinese and Western Medicine

R542.2+2

A

1004-745X（2015）11-1915-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.11.011

2015-05-29）

·研究報告·

首都醫(yī)學(xué)發(fā)展科研基金北京醫(yī)學(xué)衛(wèi)生科技聯(lián)合攻關(guān)項目（SF2007I04）

（電子郵箱：zldeng3@163.com）