何曉　莊嵐清　李有為

（廣東省鶴山市中醫(yī)院，廣東鶴山529700）

·思路與方法·

中醫(yī)院醫(yī)師使用華法林及中藥預(yù)防非瓣膜性房顫腦卒中的調(diào)查分析

何曉莊嵐清李有為

（廣東省鶴山市中醫(yī)院，廣東鶴山529700）

目的了解中醫(yī)院醫(yī)師對(duì)非瓣膜性房顫患者華法林抗凝的理解程度，調(diào)查醫(yī)師臨床實(shí)際使用華法林時(shí)合用中藥情況。方法設(shè)計(jì)調(diào)查方案，現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)卷調(diào)查中醫(yī)院醫(yī)師，隨后進(jìn)行華法林抗凝使用專項(xiàng)培訓(xùn)，調(diào)查培訓(xùn)后半年內(nèi)醫(yī)師對(duì)房顫患者的華法林使用及中藥合用情況。結(jié)果問(wèn)卷調(diào)查顯示86.67%醫(yī)師同意高危以上的非瓣膜性房顫患者需要長(zhǎng)期使用華法林，但臨床上積極使用華法林的只有6.67%；僅有16.00%醫(yī)師完全了解《華法林抗凝治療的中國(guó)專家共識(shí)》內(nèi)容，少于16.00%的醫(yī)師能夠經(jīng)常使用CHADS2和HAS-BLED評(píng)分表對(duì)房顫患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；高達(dá)82.67%的醫(yī)生習(xí)慣使用中藥/中成藥治療房顫，卻只有10.67%醫(yī)師完全了解中藥/中成藥對(duì)華法林抗凝作用存在影響；培訓(xùn)后間隔半年，調(diào)查CHADS2評(píng)分、CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分的66例房顫患者，使用華法林的患者15例，占22.73%，但定期監(jiān)測(cè)INR的僅占使用華法林的33.3%（占66例的7.5%），維持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）達(dá)標(biāo)的更低至26.7%（占66例的6.1%）；使用中藥/中成藥的合計(jì)63.7%，較培訓(xùn)前82.7%有所下降。結(jié)論在強(qiáng)化華法林抗凝理論培訓(xùn)同時(shí)，應(yīng)該減輕醫(yī)生的顧慮，促進(jìn)華法林的合理使用。醫(yī)生應(yīng)及時(shí)追蹤了解對(duì)華法林有影響的中藥類制劑品種，在中藥合用華法林時(shí)，適量調(diào)整華法林劑量并強(qiáng)化INR監(jiān)測(cè)。

華法林中藥房顫

心房顫動(dòng)是最常見(jiàn)的心律失常之一，且隨著年齡增加發(fā)病率升高。根據(jù)2004年調(diào)查數(shù)據(jù)，我國(guó)30歲至85歲居民中房顫患病率為0.77%，其中80歲以上人群中患病率達(dá)30%以上。腦卒中是房顫致死致殘最為常見(jiàn)的血栓栓塞性疾病。在非瓣膜性房顫患者中，缺血性卒中的每年發(fā)生率（約5%）是非房顫患者的2～7倍［1］。眾多的研究顯示抗凝治療可以顯著減少房顫患者缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)，而華法林是目前擁有最多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的抗凝藥物。在我國(guó)房顫患者的抗凝治療以華法林為主。但是，我國(guó)房顫患者華法林抗凝治療比率不足10%［2］。調(diào)查顯示較多醫(yī)師未能掌握華法林抗凝治療的適應(yīng)證以及評(píng)估獲益和風(fēng)險(xiǎn)［3-4］。有數(shù)據(jù)表明，因治療導(dǎo)致急診住院的10大藥物中，華法林居于首位［5］。中藥在治療心腦血管疾病、慢性病等方面具有獨(dú)特的理論和臨床優(yōu)勢(shì)。中藥影響華法林抗凝作用的實(shí)驗(yàn)和臨床研究常有報(bào)道。筆者為探索中醫(yī)院醫(yī)師對(duì)華法林的臨床使用掌握情況以及華法林和中藥或中成藥的聯(lián)合使用情況，展開(kāi)調(diào)查?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇本院2014年12月底本院在崗執(zhí)業(yè)醫(yī)師（包括執(zhí)業(yè)中醫(yī)師和西醫(yī)師）共77人，本院2015年1月1日至2015年6月30日門診和住院的非瓣膜性房顫患者76例。

1.2調(diào)查方法根據(jù)《華法林抗凝治療的中國(guó)專家共識(shí)》（2013年）自行設(shè)計(jì)調(diào)查方案，采用橫斷面調(diào)查。在2014年12月，集中被調(diào)查醫(yī)生采用在規(guī)定時(shí)間內(nèi)不記名填寫問(wèn)卷。問(wèn)卷調(diào)查結(jié)束后當(dāng)天進(jìn)行《華法林抗凝治療的中國(guó)專家共識(shí)》（2013年）專項(xiàng)培訓(xùn)。間隔6個(gè)月后通過(guò)醫(yī)院電子信息系統(tǒng)調(diào)取培訓(xùn)后在門診和住院治療的非瓣膜性房顫患者門診和住院病歷資料，調(diào)查華法林、中藥使用情況以及國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（簡(jiǎn)稱INR）監(jiān)測(cè)結(jié)果。

1.3調(diào)查內(nèi)容自制統(tǒng)一的調(diào)查問(wèn)卷（單項(xiàng)選擇8題，多項(xiàng)選擇題2題共計(jì)10題）。問(wèn)卷選擇題具體內(nèi)容：1）高危以上的非瓣膜性房顫患者需要長(zhǎng)期使用華法林（A完全同意、B同意、C不同意）；2）是否了解《華法林抗凝治療的中國(guó)專家共識(shí)》（2013年）（A完全了解、B有所了解、C不了解）；3）是否經(jīng)常使用CHADS2評(píng)分表對(duì)非瓣膜性房顫患者進(jìn)行血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（A經(jīng)常、B偶爾、C從不）；4）是否經(jīng)常使用HASBLED評(píng)分表對(duì)非瓣膜性房顫患者進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（A經(jīng)常、B偶爾、C從不）；5）是否明確理解非瓣膜性房顫患者使用華法林的風(fēng)險(xiǎn)和獲益（A完全理解、B基本理解、C不理解）；6）對(duì)非瓣膜性房顫華法林適應(yīng)證患者，是否主動(dòng)使用華法林（A積極使用、B偶爾使用、C基本不使用）；7）是否了解單味中藥或者中藥復(fù)方制劑對(duì)華法林抗凝作用存在影響（A完全了解、B基本了解、C不了解）；8）對(duì)于非瓣膜性房顫患者，是否習(xí)慣使用中藥/中成藥（A經(jīng)常使用、B偶爾使用、C從不使用）；9）根據(jù)目前已有的研究報(bào)道，哪些單味中藥或者中藥復(fù)方制劑可能增強(qiáng)華法林抗凝作用，聯(lián)合使用有增加出血風(fēng)險(xiǎn)（A丹參、B銀杏葉、C疏血通注射液、D枸杞、E生脈飲、F新癀片）；10）根據(jù)目前已有的研究報(bào)道，哪些單味中藥或者中藥復(fù)方制劑可能減弱華法林抗凝作用（A人參、B白及、C貫葉連翹、D牡丹皮、E茯苓、F地榆）。藥品包括華法林鈉片（2.5 mg/片，上海信誼藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31022123）。華法林抗凝達(dá)標(biāo)，華法林最佳的抗凝強(qiáng)度為INR2.0-3.0。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS20統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比（n，%）表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1參加調(diào)查的醫(yī)師基本資料高級(jí)職稱10人（13.33%），中級(jí)職稱28人（37.33%），初級(jí)職稱37人（49.33%）；大專學(xué)歷9人（12.00%），本科學(xué)歷62人（82.66%），研究生學(xué)歷4人（5.33%）；平均年齡（36.5± 7.6）歲。女性39人（52.00%）。發(fā)放問(wèn)卷77份，收回77份，剔除2份不合格問(wèn)卷（答題未滿6題）。對(duì)有效的75份問(wèn)卷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2.2問(wèn)卷1～8調(diào)查結(jié)果見(jiàn)表1。結(jié)果顯示，86.67%醫(yī)師同意高危以上的非瓣膜性房顫患者需要長(zhǎng)期使用華法林（問(wèn)題1），但臨床上積極使用華法林的只有6.67%（問(wèn)題6）；僅有16.00%醫(yī)師完全了解《華法林抗凝治療的中國(guó)專家共識(shí)》內(nèi)容（問(wèn)題2），并且能夠經(jīng)常使用CHADS2和HAS-BLED評(píng)分表對(duì)房顫患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的醫(yī)師少于16.00%（問(wèn)題3～4）；在臨床上，對(duì)于房顫患者，高達(dá)82.67%的醫(yī)生習(xí)慣使用中藥/中成藥（問(wèn)題8），卻只有10.67%醫(yī)師完全了解中藥/中成藥對(duì)華法林抗凝作用存在影響（問(wèn)題7）。

表1　問(wèn)題1～8的調(diào)查結(jié)果n（%）

2.3問(wèn)卷9～10調(diào)查結(jié)果見(jiàn)表2。在具體的中藥/中成藥對(duì)華法林抗凝作用影響選擇上，醫(yī)師對(duì)一些常見(jiàn)的丹參、銀杏葉、疏血通等理解符合已有的研究結(jié)果，但對(duì)生脈飲、新癀片、人參、貫葉連翹等的掌握有待加強(qiáng)。

表2　問(wèn)題9～10的調(diào)查結(jié)果n（%）

2.4房顫患者中藥與華法林的使用及INR監(jiān)測(cè)情況見(jiàn)表3。醫(yī)院信息系統(tǒng)檢出的非瓣膜性房顫患者76例，其中符合CHADS2評(píng)分、CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分的有66例。其中，使用華法林的患者15例（9+4+ 2），占比22.73%，但定期監(jiān)測(cè)INR的僅占使用華法林的33.3%（占66例的7.5%），使INR達(dá)標(biāo)的更低至26.7%（占66例的6.1%）；使用中藥/中成藥的合計(jì)63.7%（15.2%+6.1%+42.4%），較培訓(xùn)前調(diào)查表統(tǒng)計(jì)的醫(yī)師習(xí)慣使用中藥/中成藥的比例82.7%有所下降。

表3　房顫患者中藥與華法林的使用及INR監(jiān)測(cè)情況n（%）

3　討論

對(duì)現(xiàn)有研究進(jìn)行薈萃分析表明，華法林治療可使房顫患者發(fā)生卒中的相對(duì)危險(xiǎn)度降低64%，每年發(fā)生卒中的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低27%。若僅計(jì)算缺血性卒中，應(yīng)用劑量調(diào)整的華法林治療可使其相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低67%［6］。規(guī)范的華法林抗凝對(duì)房顫患者的預(yù)后獲益顯而易見(jiàn)。但多項(xiàng)調(diào)查卻提示華法林的使用情況不容樂(lè)觀［7-9］。既往對(duì)華法林使用的知曉率、治療率、INR監(jiān)測(cè)率和達(dá)標(biāo)率偏低的原因，往往歸結(jié)于華法林治療窗窄、劑量變異性大、與其他藥物及食物存在相互作用、出血風(fēng)險(xiǎn)高、需要定期檢測(cè)的藥物特點(diǎn)，以及患者的依從性和醫(yī)師缺乏華法林相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)和再教育。本研究遵循PDCA質(zhì)量管理方法進(jìn)行，在初步調(diào)查摸底后進(jìn)行針對(duì)性的培訓(xùn)，再次調(diào)查結(jié)果卻未見(jiàn)明顯改善。如果原因單純歸結(jié)于專業(yè)知識(shí)的理解和應(yīng)用，通過(guò)培訓(xùn)和督查就應(yīng)該能夠逐步改善，比如抗菌藥物使用和高血壓的防控。更深層次的原因在于醫(yī)生顧慮醫(yī)療糾紛?！吨腥A人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》頒布后對(duì)醫(yī)療損害責(zé)任要求更加明確。在臨床實(shí)際上，由華法林直接引起的出血仍然是限制醫(yī)師合理使用華法林的主要障礙。在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)生對(duì)診療方案的決定起主導(dǎo)作用?；颊邔?duì)診療方案的依從性，很大部分受醫(yī)師影響。在目前醫(yī)患關(guān)系情況下，醫(yī)師極可能因趨利避害心理，顧慮醫(yī)療糾紛而未能對(duì)房顫患者主動(dòng)提供華法林的抗凝方案并進(jìn)一步正確指導(dǎo)患者服用華法林和常規(guī)檢查INR。因此，限于經(jīng)濟(jì)和社會(huì)原因，目前醫(yī)師對(duì)華法林的規(guī)范合理使用還任重道遠(yuǎn)。

在選擇中藥類（包括單味中藥或者復(fù)方制劑）對(duì)華法林抗凝作用的影響中，對(duì)于增加出血風(fēng)險(xiǎn)的中藥，醫(yī)師幾乎全部選擇丹參、銀杏葉、疏血通，而對(duì)于已經(jīng)有研究報(bào)道的枸杞、生脈、新癀片選擇明顯減少。原因可能在于醫(yī)師熟悉丹參、銀杏葉和疏血通本身具有的活血化瘀功效和抗血小板作用，并且藥品說(shuō)明書有所明確出血疾病的使用禁忌。對(duì)于生脈飲和枸杞，中醫(yī)功效為益氣養(yǎng)陰生津和養(yǎng)肝明目，卻與西醫(yī)的抗凝增加出血作用相去甚遠(yuǎn)。在可能對(duì)華法林減效的中藥選擇上，更明顯表明醫(yī)師的答案不甚確定，選擇傾向于根據(jù)中醫(yī)功效來(lái)推測(cè)，比如較多人選擇白及、牡丹皮、地榆，明顯受中醫(yī)的收斂止血、清熱涼血和涼血止血功效影響，事實(shí)上，研究提示人參、貫葉連翹才有可能減弱華法林的抗凝作用，降低INR。中藥成分復(fù)雜，即便同一種中藥，其含有的不同成分對(duì)華法林的作用可能不同。各種成分的比例不同，也可能導(dǎo)致對(duì)華法林的影響結(jié)果相反。因此，對(duì)于中藥及其制劑在臨床上與華法林合用時(shí)，應(yīng)該注意中藥所含有的成分。中藥影響華法林作用的機(jī)制可能有：1）競(jìng)爭(zhēng)與血漿蛋白的結(jié)合；2）抑制或誘導(dǎo)CYP 450 s活性；3）干擾血小板功能；4）影響P-糖蛋白；5）直接抗凝作用［10］。中醫(yī)意義上的功效，并不能等同于西醫(yī)的藥理作用。研究提示人參能降低華法林的抗凝功效，而含有人參的方劑生脈飲卻增強(qiáng)INR，導(dǎo)致顱內(nèi)出血［11］；貫葉連翹有可能減弱華法林的抗凝作用，含有連翹的痰熱清注射液卻對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝無(wú)影響［12］。因此，有必要提醒醫(yī)師特別是中醫(yī)醫(yī)師注意追蹤更新對(duì)華法林有影響的中藥類制劑品種。在中藥合用華法林時(shí)，適量調(diào)整華法林劑量并強(qiáng)化INR監(jiān)測(cè)。從另一方面來(lái)說(shuō)，中西藥合理配伍可相互制約，減毒增效，取長(zhǎng)補(bǔ)短，可考慮將中藥影響華法林作用轉(zhuǎn)換為中西藥聯(lián)合抗凝，減少華法林的用量。

按照《華法林抗凝治療的中國(guó)專家共識(shí)》（2013年），對(duì)于CHADS2評(píng)分、CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分屬于高?；驑O高危非瓣膜性房顫患者，需要進(jìn)行長(zhǎng)期口服華法林抗凝治療，調(diào)整劑量使國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）控制在2.0～3.0。本研究中，經(jīng)過(guò)專項(xiàng)培訓(xùn)后，華法林的使用率只有22.7%。盡管比一些調(diào)查［4］稍高。但仍遠(yuǎn)未達(dá)標(biāo)。特別是應(yīng)用了華法林的患者也未能堅(jiān)持規(guī)范的INR監(jiān)測(cè)并保持有效的INR水平范圍。而2008年澳大利亞一項(xiàng)研究中，596名家庭醫(yī)生對(duì)高危房顫患者使用華法林比率高達(dá)70%［13］。

綜上所述，由于目前的醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀，華法林的應(yīng)用低下并不能簡(jiǎn)單歸結(jié)于患者依從性和醫(yī)生的專業(yè)知識(shí)，還涉及醫(yī)療糾紛和醫(yī)療侵權(quán)方面。展望未來(lái)，INR即時(shí)檢測(cè)技術(shù)（POCT）推廣至基層醫(yī)院，有利于增強(qiáng)患者依從性；新型口服抗凝劑在加強(qiáng)上市后安全性檢測(cè)和積累臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)有望增加血栓栓塞性疾病的規(guī)范抗凝強(qiáng)度。醫(yī)生應(yīng)及時(shí)更新不同中藥對(duì)華法林抗凝作用的不同影響，在中藥合用華法林時(shí)，適量調(diào)整華法林劑量并強(qiáng)化INR監(jiān)測(cè)。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華老年學(xué)學(xué)會(huì)心腦血管病專業(yè)委員會(huì).華法林抗凝治療的中國(guó)專家共識(shí)［J］.中華內(nèi)科雜志，2013，52（1）：76-82.

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2015-06-22）