蔣兆榮　顧生旺　劉歡　葛琴

（1.中國(guó)人民解放軍第八二醫(yī)院，江蘇淮安223001；2.江蘇省淮安市腫瘤醫(yī)院，江蘇淮安223300）

益氣散結(jié)消臌湯配合西藥治療乙肝肝硬化腹水的臨床觀察

蔣兆榮1顧生旺1劉歡1葛琴2

（1.中國(guó)人民解放軍第八二醫(yī)院，江蘇淮安223001；2.江蘇省淮安市腫瘤醫(yī)院，江蘇淮安223300）

目的觀察益氣散結(jié)消臌湯配合西藥治療乙肝肝硬化腹水的臨床療效。方法將乙肝肝硬化腹水患者80例隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各40例。兩組患者均給予西醫(yī)常規(guī)治療及生活指導(dǎo)，觀察組在此基礎(chǔ)上加用自擬益氣散結(jié)消臌湯治療。兩組均連續(xù)治療3個(gè)月。結(jié)果觀察組臨床總有效率為90.00%，高于對(duì)照組的70.00%（P＜0.05）；治療后兩組肝功能指標(biāo)較治療前均有不同程度的改善（P＜0.05），觀察組血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、總膽紅素降低較對(duì)照組更為顯著（P＜0.05）；白蛋白組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組前后門(mén)靜脈、脾靜脈血管內(nèi)徑及門(mén)靜脈、脾靜脈血流量較治療前均有不同程度的降低（P＜0.05）；治療期間兩組不良反應(yīng)發(fā)生率相當(dāng)，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論益氣散結(jié)消臌湯配合西藥治療乙肝肝硬化腹水效果顯著，可明顯改善肝功能，降低門(mén)脈壓力，糾正血流動(dòng)力學(xué)紊亂。

益氣散結(jié)消臌湯乙肝肝硬化腹水肝功能門(mén)靜脈高壓

病毒性肝炎是導(dǎo)致門(mén)靜脈肝硬化發(fā)生的主要因素之一，據(jù)調(diào)查，我國(guó)肝硬化占肝病總發(fā)病率的16%，其中約80%的患者與乙型肝炎病毒感染有關(guān)［1］。腹水是肝功能失代償?shù)某Ｒ?jiàn)臨床表現(xiàn)，也是預(yù)后不良的指標(biāo)之一，其形成增加了上消化道出血、肝性腦病、腎功能衰竭等風(fēng)險(xiǎn)［2］。乙肝肝硬化腹水屬中醫(yī)學(xué)“臌脹”范疇，是中醫(yī)四大危重癥之一。中醫(yī)認(rèn)為本病的基本特征為“本虛標(biāo)實(shí)”，治療應(yīng)從整體觀念出發(fā)，結(jié)合辨證施治，做到瀉實(shí)而不忘虛，補(bǔ)虛而不忘實(shí)。目前，西醫(yī)治療肝硬化腹水，雖短期療效顯著，但易誘發(fā)肝性腦病、上消化道出血等并發(fā)癥。近年來(lái)中醫(yī)藥結(jié)合西醫(yī)常規(guī)治療肝硬化腹水已成為臨床研究熱點(diǎn)。據(jù)報(bào)道［3］，中醫(yī)治療肝腹水在改善肝功能、促進(jìn)腹水吸收、減輕癥狀、安全性等方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。筆者采用自擬益氣散結(jié)消臌湯配合常規(guī)西藥治療乙肝肝硬化腹水患者，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇所有患者西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)均符合《病毒性肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)》［4］中有關(guān)乙型病毒性肝炎肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)。并依據(jù)《2010年歐洲肝硬化腹水臨床實(shí)踐指南》［5］分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)。中醫(yī)診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)疾病診療常規(guī)》［6］中臌脹的診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）肝硬化腹水失代償期2級(jí)（中度）；3）凝血酶原時(shí)間≤17 s；4）血清肌酐＜256 μmol/L；5）血清-腹水白蛋白梯度≥1.1g/dL；6）簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）排除經(jīng)檢查疑似肝臟腫瘤或其他臟器腫瘤者；2）排除細(xì)菌性、癌性、心源性、腎源性、血管性、結(jié)核性等其他性質(zhì)腹水；3）伴有肝性腦病、上消化道出血者、肝腎綜合征、腎功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥者；4）合并嚴(yán)重心腦血管疾病、腎病、內(nèi)分泌等疾病者；5）妊娠或哺乳期婦女；6）對(duì)本研究藥物成分過(guò)敏患者。

1.2臨床資料選取2013年1月至2015年1月本院收治的乙肝肝硬化腹水患者80例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各40例。觀察組腹水病程3～36個(gè)月，對(duì)照組腹水病程3～35個(gè)月。兩組患者在性別、年齡、腹水病程方面均無(wú)顯著差異（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1　兩組患者臨床資料比較

1.3治療方法兩組均給予臥床休息、低鹽高蛋白飲食、控制水?dāng)z入量等生活指導(dǎo)及核苷酸抗病毒治療。對(duì)照組給予注射用還原型谷胱甘肽（重慶藥友制藥有限責(zé)任公司，規(guī)格：0.6 g，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H19991067）1.2～1.8 g加入250 mL 5%葡萄糖注射液靜滴，每日1次；呋塞米片（邯鄲市冀南制藥有限公司，規(guī)格：20 mg，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H13020898）每次20 mg，每天2次，口服等常規(guī)治療。血清白蛋白低于30 g/L者，給予人血白蛋白（深圳市衛(wèi)武光明生物制品有限公司，規(guī)格：2 g/瓶，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字S10960057）；合并感染者給予抗感染治療。觀察組在對(duì)照組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用自擬益氣散結(jié)消臌湯治療。組方：黃芪30 g，黨參15 g，炒白術(shù)20 g，大腹皮15 g，丹參20 g，當(dāng)歸12 g，豬苓、茯苓各15 g，澤瀉15 g，白茅根20 g，五味子6 g，車前子12 g，鱉甲20 g，柴胡15 g，桂枝6 g，莪術(shù)10 g，甘草10 g。臨癥加減：濕熱偏甚者加茵陳蒿10 g，黃柏10 g，大黃6 g；肝腎陰虛者加沙參15 g，山茱萸肉10 g，菟絲子10 g，白芍15 g；脾腎陽(yáng)虛者加干姜10 g，附子6 g，巴戟天10 g；兩脅脹痛者加青皮、郁金、香附各10 g；腹脹明顯者加厚樸10 g，佛手、砂仁各15 g，雞內(nèi)金20 g；伴黑便、嘔血者去丹參、莪術(shù)加茜草12 g，仙鶴草20 g，側(cè)柏葉15 g。每日1劑，水煎，早、晚兩次頓服。兩組連續(xù)治療3個(gè)月。

1.4觀察指標(biāo)檢測(cè)兩組治療前后肝功能指標(biāo)，包括血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、總膽紅素（TBil）、白蛋白（ALB），并進(jìn)行比較分析；檢測(cè)并計(jì)算治療前后門(mén)靜脈、脾靜脈血管內(nèi)徑（PVD、SVD）及門(mén)靜脈、脾靜脈血流量（PVQ、SVQ）進(jìn)行門(mén)靜脈血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估。觀察兩組治療前后腹圍、24 h尿量的變化，并記錄治療期間不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.5療效標(biāo)準(zhǔn)臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：臨床緩解：腹水及肢體水腫完全消退，B超檢查陰性；主要癥狀消失，24 h尿量≥1200 mL以上，體質(zhì)量、腹圍恢復(fù)至腹水出現(xiàn)前水平。顯效：腹水及肢體水腫大部分消退，B超檢查腹水減少≥50%；癥狀明顯改善，腹脹明顯減輕，24 h尿量≥1000 mL，體質(zhì)量減輕≥2 kg，或腹圍縮?。? cm。有效：腹水及肢體水腫有所消退，B超檢查腹水減少＜50%；癥狀略有改善，腹脹略減輕，24 h尿量＜1000 mL，體質(zhì)量有所減輕但＜2 kg，或腹圍縮小＞3 cm但＜5 cm。無(wú)效：腹水、體質(zhì)量、腹圍、癥狀均無(wú)改善或加重者?？傆行?（臨床緩解+顯效）/總例數(shù)×100%。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料以±s）表示，并對(duì)數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者臨床療效比較見(jiàn)表2。結(jié)果示觀察組總有效率為90.00%，對(duì)照組為70.00%，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2　兩組患者臨床療效比較（n）

2.2兩組患者治療前后腹圍及24 h尿量比較見(jiàn)表3。結(jié)果示治療前兩組患者的腹圍及24 h尿量均無(wú)顯著差異（P＞0.05），具有可比性。治療后兩組患者的腹圍及24 h尿量較治療前均有明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后腹圍組間比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后觀察組24 h尿量明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3　兩組患者腹圍及24 h尿量比較（±s）

表3　兩組患者腹圍及24 h尿量比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別時(shí)間腹圍（cm）24 h尿量（mL）觀察組治療前96.65±8.55630.00±97.91（n=40）治療后84.37±9.07*1335.00±135.13*△對(duì)照組治療前97.46±8.42648.00±90.91（n=40）治療后86.46±8.93*1130.00±88.93*

2.3兩組患者治療前后肝功能指標(biāo)比較見(jiàn)表4。治療前兩組患者肝功能指標(biāo)無(wú)明顯差異（P＞0.05）。治療后，兩組患者肝功能指標(biāo)均有不同程度改善（P＜0.05）；其中，觀察組ALT、AST、TBil降低較對(duì)照組更為顯著（P＜0.05），ALB組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

表4　兩組患者肝功能比較（±s）

表4　兩組患者肝功能比較（±s）

組別時(shí)間ALT（U/L）AST（μ/L）TBil（μmol/L）ALB（g/L）觀察組治療前（n=40）治療后對(duì)照組治療前153.65±68.55115.98±63.4249.59±25.2830.72±4.25 48.37±40.47*△39.41±37.22*△24.38±15.21*△34.95±4.73*150.46±60.22108.50±58.5047.98±25.1729.72±3.25（n=40）治療后95.46±58.13*87.13±57.79*32.76±22.29*32.35±4.46*

2.4兩組患者治療前后門(mén)靜脈血流動(dòng)力學(xué)比較見(jiàn)表5。結(jié)果示治療前兩組患者PVD、SVD、PVQ、SVQ水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。治療后，兩組患者上述指標(biāo)均較治療前有顯著降低（P＜0.05），且觀察組較對(duì)照組改善更為明顯（P＜0.05）。

表5　兩組門(mén)靜脈血流動(dòng)力學(xué)比較（±s）

表5　兩組門(mén)靜脈血流動(dòng)力學(xué)比較（±s）

組別時(shí)間PVD（cm）PVQ（mL/min）SVD（cm）SVQ（mL/min）觀察組治療前（n=40）治療后對(duì)照組治療前1.44±0.151241.21±369.421.21±0.24886.51±322.84 1.17±0.16*△881.22±413.82*△0.96±0.35*△603.44±213.44*△1.45±0.361248.44±357.221.23±0.27870.45±313.67（n=40）治療后1.29±0.17*1006.64±296.44*1.09±0.24*753.07±253.75*

2.5兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較結(jié)果為治療過(guò)程中，觀察組有1例出現(xiàn)惡心，1例頭暈，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.00%；對(duì)照組有2例惡心，1例頭痛，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.50%。兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3　討論

乙肝病毒感染引發(fā)細(xì)胞免疫反應(yīng)，隨著病情的發(fā)展，肝細(xì)胞損傷壞死、肝纖維化增生，會(huì)形成假小葉，最終導(dǎo)致門(mén)脈高壓和肝功能受損。而門(mén)脈高壓、低蛋白血癥是腹水形成的始動(dòng)因素。2級(jí)乙肝肝硬化腹水的臨床治療以利尿劑為主要治療措施。但易引發(fā)低鈉、鉀血癥，代謝性低氯性堿中毒，低血容量等，最終導(dǎo)致腎功能衰竭。

肝硬化腹水屬于中醫(yī)學(xué)“臌脹”范疇，其發(fā)病機(jī)制為人體正氣虛弱，久則損及肝脾腎臟，致使氣、血、水互結(jié)于腹中，瘀血內(nèi)停，氣機(jī)壅滯，水濕潴留［7］。病位責(zé)之肝脾，久則及腎。屬本虛標(biāo)實(shí)之證，治療應(yīng)標(biāo)本兼顧，攻補(bǔ)兼施，以扶正為主，祛邪為輔，健脾益氣、疏肝理氣、行血利水。方中以黨參、茯苓、白術(shù)、甘草（四君）加黃芪以健脾益氣、燥濕利水，以絕水之源；大腹皮、澤瀉、豬苓、白茅根、車前子健脾化濕、利水消腫；丹參、莪術(shù)活血化瘀，莪術(shù)可增鱉甲散結(jié)之效，又加當(dāng)歸補(bǔ)血以防活血過(guò)度；鱉甲、五味子滋陰補(bǔ)肝，使利水而不傷陰，且鱉甲入肝脾血分，有軟堅(jiān)散結(jié)之效，《本草綱目》云“鱉甲善能攻堅(jiān)，又不損氣，陰陽(yáng)上下有痞滯不除者，皆宜用之”；柴胡疏肝理氣；桂枝助陽(yáng)化氣，又可防滋膩太過(guò)。諸藥合用，共奏益氣扶正、健脾燥濕、疏肝理氣、活血祛瘀、化濕利水、軟堅(jiān)散結(jié)之功，正是補(bǔ)虛而不忘實(shí)，瀉實(shí)而不忘虛。且現(xiàn)代研究證實(shí)［8-10］，黃芪可促進(jìn)血清和肝臟蛋白質(zhì)的更新，具有提高機(jī)體免疫力、保肝、利尿等作用；茯苓具有利尿、護(hù)肝作用；白術(shù)有一定提升白細(xì)胞作用，可糾正白球蛋白比例，促進(jìn)鈉的排泄，此外還有利尿、保肝、抗凝抗菌等作用；丹參有保護(hù)肝細(xì)胞損傷，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，抗纖維化，改善腎功能作用；澤瀉有利尿，增加尿量的作用，可增加尿素與氯化物的排泄；莪術(shù)有改善肝臟微循環(huán)，抑制纖維細(xì)胞增殖作用；柴胡有較好的抗肝損傷、抗脂肪肝、降低轉(zhuǎn)氨酶，增加蛋白質(zhì)生物合成等作用；鱉甲有促進(jìn)肝細(xì)胞再生、修復(fù)作用，并能改善肝內(nèi)微循環(huán)，抑制纖維增生，提高血紅蛋白含量。

在本次研究中，觀察組臨床總有效率優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。治療后兩組肝功能指標(biāo)較治療前均有不同程度的改善（P＜0.05）；其中，觀察組ALT、AST、TBil降低較對(duì)照組更為顯著，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后兩組SVD、SVQ、PVD、PVQ較治療前均有不同程度的降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療期間兩組不良反應(yīng)發(fā)生率相當(dāng)（P＞0.05）。

綜上所述，益氣散結(jié)消臌湯配合西藥治療乙肝肝硬化腹水效果顯著，可明顯改善肝功能，降低門(mén)脈壓力，糾正血流動(dòng)力學(xué)紊亂，具有臨床推廣價(jià)值。

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