胡洪銓　潘永梅

（湖北省仙桃市中醫(yī)醫(yī)院，湖北仙桃433000）

益氣活血方口服輔助辨治急性直腸前突型便秘臨床觀察*

胡洪銓潘永梅

（湖北省仙桃市中醫(yī)醫(yī)院，湖北仙桃433000）

目的觀察經(jīng)直腸閉式修補(bǔ)加內(nèi)括約肌松解并益氣活血方口服辨治急性直腸前突型便秘臨床效果。方法選取2010年4月至2013年4月90例急性直腸前突型便秘患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組，對(duì)照組45例，予以常規(guī)的經(jīng)直腸閉式修補(bǔ)加內(nèi)括約肌松解術(shù)，觀察組45例則在對(duì)照組基礎(chǔ)上術(shù)后予以益氣活血方口服，觀察兩組治療后臨床效果。結(jié)果對(duì)照組治愈率35.56%，總有效率82.22%，并發(fā)癥總發(fā)生率為33.33%；觀察組治愈率48.89%，總有效率91.11%，并發(fā)癥總發(fā)生率為4.44%。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組在排便困難、排便不盡墜脹感、糞質(zhì)/糞狀、肛門阻塞感、手助排便中醫(yī)證候積分方面均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論經(jīng)直腸閉式修補(bǔ)加內(nèi)括約肌松解并益氣活血方口服辨治急性直腸前突型便秘臨床效果顯著，并發(fā)癥低。

經(jīng)直腸閉式修補(bǔ)內(nèi)括約肌松解益氣活血方急性直腸前突型便秘臨床效果

直腸前突又稱為直腸前膨出，好發(fā)于中老年女性和陰道松弛者，發(fā)病機(jī)制主要是直腸陰道膈薄弱，呈囊袋狀直腸前壁突向陰道內(nèi)形成內(nèi)疝，是造成女性出口梗阻型便秘常見原因。急性直腸前突型便秘在治療上目前以手術(shù)為主，但有34%～50%患者術(shù)后排便仍困難，且在短期內(nèi)會(huì)復(fù)發(fā)［1］。排便是一個(gè)復(fù)雜過程，是不隨意低級(jí)反射和隨意的高級(jí)反射綜合的活動(dòng)，除了對(duì)局部病理改變外，還強(qiáng)調(diào)改善全身狀況和功能。本次研究通過手術(shù)結(jié)合中醫(yī)藥治療急性直腸前突型便秘取得良好的臨床效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇急性直腸前突型便秘西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考1999年中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《便秘診治暫行標(biāo)準(zhǔn)》［2］進(jìn)行，中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［3］和《中醫(yī)肛腸病學(xué)》［4］標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。納入標(biāo)準(zhǔn)需同時(shí)符合以上標(biāo)準(zhǔn)，且排除其他因素的便秘類型。

1.2臨床資料選取2010年4月至2013年4月急性直腸前突型便秘患者90例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組。對(duì)照組45例，男性20例，女性25例；年齡45～70歲，平均（56.7±3.9）歲；病程4～19年，平均（7.2±3.5）年；伴隨疾病為痔7例，直腸黏膜內(nèi)脫垂5例，盆底下降3例。觀察組45例，男性21例，女性24例；年齡46～71歲，平均（57.1±4.1）歲；病程5～20年，平均（7.5± 3.4）年；伴隨疾病為痔6例，直腸黏膜內(nèi)脫垂4例，盆底下降4例。兩組患者在年齡、病程等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3治療方法對(duì)照組術(shù)前完善相關(guān)檢查，術(shù)前3 d口服甲硝唑和氧氟沙星，每晚灌腸，術(shù)前夜間和早晨用碘伏進(jìn)行陰道擦洗。在腰硬聯(lián)合麻醉下取折刀位，常規(guī)消毒鋪巾，再次用碘伏消毒陰道和肛管直腸，進(jìn)行常規(guī)的擴(kuò)肛，以3～4指為準(zhǔn)，在肛門白線處尋找內(nèi)擴(kuò)約肌，將內(nèi)擴(kuò)約肌下緣松解后右手用血管鉗夾住多余黏膜，切除多余的黏膜后用3#可吸收線連續(xù)縫合直腸黏膜層和肌層，在齒線上0.5 cm至前突囊袋上方，縫和緊密后將線尾自上而下沿原縫合交叉縫合，達(dá)到頂端后和遺留的縫線打結(jié)，呈寶塔狀。然后配合陰道雙合交叉直腸前壁修補(bǔ)情況，若合并大血管破裂則退針壓迫止血后再次縫合。術(shù)后用凡士林油紗填塞直腸后用無菌敷料包扎，丁字帶固定，配合抗生素靜脈滴注預(yù)防感染。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上術(shù)后加用益氣活血方：黃芪30 g，黨參20 g，白術(shù)10 g，當(dāng)歸10 g，川芎12 g，丹參10 g，茯苓15 g，白芍20 g，枳殼10 g，甘草6 g，升麻15 g，柴胡10 g，杏仁10 g。水煎服，每日1劑，取汁600 mL，分3次服完。陽虛者加附子、干姜各10 g；陰虛者加生地黃、麥冬、玄參各10 g；濕熱者加秦艽、澤瀉、蒼術(shù)各10 g；濕盛者加薏苡仁30 g，砂仁10 g。療程10 d。

1.4療效標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［5］和羅馬Ⅲ功能性胃腸疾病分類進(jìn)行療效評(píng)定。治愈：患者治療后癥狀、體征完全消失，排糞造影正常；顯效：患者治療后癥狀、體征明顯改善，排糞造影明顯改善；有效：患者治療后癥狀、體征有所改善，拍糞造影有所改善；無效：患者治療后癥狀、體征、排糞造影無改善。另外采用文獻(xiàn)［5］中制定的胃腸疾病中醫(yī)證候積分標(biāo)準(zhǔn)比較治療前后在排便困難、排便不盡墜脹感、糞質(zhì)/糞狀、肛門阻塞感、手助排便等臨床癥狀緩解情況，觀察治療3個(gè)月后并發(fā)癥情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件。將調(diào)查統(tǒng)計(jì)的內(nèi)容作為變量，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組臨床效果比較見表1。觀察組治愈率、總有效率均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.2兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較見表2。兩組治療后中醫(yī)證候積分均有改善（P＜0.05），觀察組治療后較對(duì)照組治療后改善更加顯著（P＜0.05）。

表1　兩組臨床效果比較（n）

表2　兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

表2　兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組別時(shí)間排便困難排便不盡墜脹感糞質(zhì)/糞狀肛門阻塞感手助排便觀察組治療前（n=45）治療后對(duì)照組治療前2.21±0.512.31±0.440.42±0.15 0.67±0.23*△0.78±0.18*△0.53±0.21*△2.17±0.482.29±0.420.39±0.13 1.62±0.401.21±0.41 0.65±0.19*△0.62±0.21*△1.56±0.371.15±0.38（n=45）治療后0.84±0.34*0.89±0.24*0.44±0.17*0.89±0.24*0.76±0.23*

2.3兩組治療后并發(fā)癥比較觀察組發(fā)生肛門墜脹1例，排便困難1例，總發(fā)生率4.44%；對(duì)照組發(fā)生尿潴留2例，疼痛4例，肛門墜脹3例，直腸狹窄2例，排便困難4例，總發(fā)生率33.33%；組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3　討論

從解剖學(xué)上看，急性直腸前突型便秘實(shí)際上是由于直腸前壁和直腸后壁形成的疝而影響造成便秘情況。女性直腸前壁由直腸陰道膈支持，由陰道黏膜分開，而該膈是由盆內(nèi)筋膜、肛提肌、恥骨直腸肌等組成，由于該膈缺陷、全身支持結(jié)構(gòu)松弛、腹壓明顯升高時(shí)就會(huì)造成該膈擴(kuò)張，在排便時(shí)該疝進(jìn)入陰道，而保守治療往往很難奏效［6］。研究［7］稱，經(jīng)直腸閉式修補(bǔ)急性直腸前突型便秘具有操作簡單，且同時(shí)處理痙攣的內(nèi)括約肌，切開創(chuàng)面較小，降低了對(duì)直腸壁的損傷。從操作情況看，手術(shù)關(guān)鍵是修補(bǔ)缺損，消除薄弱區(qū)，而其中肌層又是修補(bǔ)的重點(diǎn)，其要點(diǎn)為將兩側(cè)肛提肌邊緣縫合至正中位。手術(shù)操作的關(guān)鍵是將疝囊頸部黏膜、肌層和兩側(cè)的肛提肌邊緣緊縮，關(guān)閉薄弱區(qū)，促使排便通暢，打斷惡性循環(huán)。但報(bào)道稱，雖然其在臨床上效果顯著，但是術(shù)后仍會(huì)形成3%排便困難等并發(fā)癥，且術(shù)后由于水腫等情況造成效果下降，并發(fā)癥較多［8］。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，中年后腎氣漸衰，機(jī)體衰老，脾虛運(yùn)化不足，氣血生化不足后引起筋骨失榮，升提固托無力后可見松弛，下墜等，而肺、脾氣虛推動(dòng)無力則大便排出困難。故便秘病位在大腸，本在肺脾腎［9］。故在治療上以補(bǔ)益為主，兼通便祛邪。在本方中以補(bǔ)中益氣湯為主方，其中黃芪入脾肺經(jīng)，為補(bǔ)中益氣之要藥，配合黨參、白術(shù)等補(bǔ)氣健脾，加上當(dāng)歸、川芎、丹參活血養(yǎng)血，助黨參、黃芪補(bǔ)氣養(yǎng)血，而升麻、柴胡則有升提下陷之中氣，加茯苓利水滲濕，枳殼寬胸除脹，肉蓯蓉補(bǔ)腎陽，潤腸通便。杏仁宣降肺氣。諸藥共奏補(bǔ)而不滯、通而不泄之功［10］。益氣活血方可抑制大腦皮層優(yōu)勢(shì)興奮，促使排便通暢，且該方中含有多種粗纖維酶，可促使細(xì)菌分解和腸道水平有機(jī)結(jié)合，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，增進(jìn)胃腸功能，有利于薄弱區(qū)的修復(fù)，促進(jìn)身體各部分之間的協(xié)調(diào)性，增進(jìn)排便活動(dòng)的協(xié)調(diào)性［11］。

結(jié)果顯示，應(yīng)用西醫(yī)手術(shù)治療結(jié)合益氣活血方后，治愈率48.89%，總有效率91.11%，并發(fā)癥總發(fā)生率為4.44%，優(yōu)于單純手術(shù)治療（P＜0.05），且在排便困難、排便不盡墜脹感、糞質(zhì)/糞狀、肛門阻塞感、手助排便等臨床癥狀改善上也有很大的區(qū)別，這說明了益氣活血方對(duì)于提高急性直腸前突型便秘臨床效果，降低術(shù)后并發(fā)癥有好的作用。且中醫(yī)藥強(qiáng)調(diào)的是整體觀念，認(rèn)為人體是局部和整體，機(jī)能和形體統(tǒng)一，在治療上更注重對(duì)組織、器官、系統(tǒng)的協(xié)調(diào)平衡性，臨床安全性更高［12］。

［1］陳華兵，劉少瓊.閉式修補(bǔ)術(shù)加用補(bǔ)中益氣丸治療急性直腸前突型便秘25例［J］.江蘇中醫(yī)藥，2010，41（11）：53-55.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)分會(huì)肛腸外科學(xué)組.便秘診治暫行標(biāo)準(zhǔn)［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2000，80（7）：491.

［3］張克敏.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.北京：科學(xué)出版社，2008：65.

［4］任建國.中醫(yī)肛腸醫(yī)學(xué)［M］.北京：科學(xué)出版社，2002：37.

［5］中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2005：70-71.

［6］張潔.中藥治療出口梗阻型便秘51例臨床觀察［D］.武漢：湖北中醫(yī)學(xué)院，2010.

［7］陳平.改良PPH術(shù)聯(lián)合經(jīng)肛外直腸黏膜下注射治療直腸前突臨床觀察［J］.健康必讀：中旬刊，2013，12（8）：7-9.

［8］丁克，王本軍.經(jīng)肛門雙荷包閉合術(shù)治療急性直腸前突型便秘（附30例報(bào)告）［J］.山東醫(yī)藥，2010，45（9）：37-38.

［9］李五九，景慧玲，李雪紅，等.中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)治療出口梗阻型便秘181例［C］.//2007年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸分會(huì)換屆會(huì)議暨便秘專題研討會(huì)論文集，2010，5（56）：233-235.

［10］張開.中醫(yī)內(nèi)外治法治療出口梗阻型便秘的臨床觀察［D］.武漢：湖北中醫(yī)藥大學(xué)，2010.

［11］劉金瑞，周雪芬.自制中藥栓劑治療出口處梗阻型便秘29例［J］.安徽中醫(yī)臨床雜志，2012，14（3）：205.

［12］李在峰，楊關(guān)根.排便困難型便秘中西醫(yī)治療進(jìn)展［C］.// 2009年中國·杭州國際便秘專題學(xué)術(shù)論壇論文集，2010.

Clinical Studies on Auxiliary Differential Treatment of Yiqi Huoxue Decoction on Acute Constipation of Anterior Rectocele

HU Hongquan，PAN Yongmei.Xiantao Hospital of TCM，Hubei Province，Hubei，Xiantao 433000，China

Objective：To investigate the clinical effects of auxiliary differential treatment of transrectal closed repair plus internal sphincter release and oral Yiqi Huoxue Decoction on acute constipation of anterior rectocele，so as to find better treatments for such diseases，and improve the quality of life of patients.Methods：90 cases of patients with constipation of rectocele type from April 2010 to April 2013 were chosen for the study，divided into two groups.45 patients of the control group were given conventional transrectal closed repair plus internal sphincter release，while the observation group，based on the treatment of the control group，orally took Yiqi Huoxue Decoction.The clinical effects were observed after treatment.Results：In the control group，the cure rate was 35.56%，the total effective rate 82.22%，the total complication rate 33.33%；in the observation group，the cure rate was 48.89%，the total effective rate 91.11%，the total complication rate 4.44%.There were significant differences between the two groups（P＜0.05）.In addition，there was statistically significant in defecation difficult，defecation heavy feeling，fecal matter/manure-like，anal blocking flu，and abdominal pain and bloating on TCM syndrome score（P＜0.05）.Conclusion：There is an obvious clinical effects of auxiliary differential treatment of transrectal closed repair plus internal sphincter release and oral Yiqi Huoxue Decoction on acute constipation of anterior rectocele，with low complications.

Transrectal closed repair；Internal sphincter release；Yiqi Huoxue Decoction；Acute constipation of anterior rectocele；Clinical effects

R256.35

B

1004-745X（2015）11-2030-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.11.052

2015-04-15）

仙桃市科學(xué)技術(shù)局指導(dǎo)性科技研究與開發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目（2013-1）