董雙龍　李銀彩　王飛

（河北省邢臺(tái)市第二醫(yī)院，河北邢臺(tái)054000）

茵陳五苓湯加減對(duì)甲型急性黃疸型肝炎（陽黃濕重于熱證）患者肝功能和炎性因子指標(biāo)的影響

董雙龍李銀彩王飛

（河北省邢臺(tái)市第二醫(yī)院，河北邢臺(tái)054000）

目的觀察茵陳五苓湯加減口服對(duì)甲型急性黃疸型肝炎（陽黃濕重于熱證）患者肝功能和炎性因子指標(biāo)的影響。方法110例甲型急性黃疸型肝炎（陽黃濕重于熱證）患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各55例，兩組均給予西醫(yī)常規(guī)保肝治療，治療組加用茵陳五苓湯加減口服治療，治療2周為1療程，共治療1～2個(gè)療程。結(jié)果治療2周后治療組在肝功能指標(biāo)、炎性因子指標(biāo)等方面改善情況均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01），在臨床客觀指標(biāo)及治愈率方面亦優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01或P＜0.05）。結(jié)論茵陳五苓湯加減口服輔助治療甲型急性黃疸型肝炎（陽黃濕重于熱證）可抑制病毒所致肝組織炎性反應(yīng)，改善肝功能，加速黃疸消退。

茵陳五苓湯肝功能炎性因子

急性黃疸型肝炎是由肝炎病毒導(dǎo)致的以肝組織炎性浸潤(rùn)、肝細(xì)胞變性壞死為主要病理表現(xiàn)，以總膽紅素升高、肝功能損害為臨床特征的急性消化道傳染病，臨床以甲型病毒型肝炎最為常見［1］。甲型急性黃疸型肝炎起病急驟，以目黃、身黃、小便黃為臨床表現(xiàn)，伴有厭食乏力、惡心嘔吐、上腹不適等癥狀，因甲型肝炎病毒（HAV）具有自限性，西醫(yī)多采用降酶、退黃、護(hù)肝等對(duì)癥支持治療為主。2000多年前《內(nèi)經(jīng)》中即提出“黃疸”的概念，認(rèn)為是與濕熱密切相關(guān)的獨(dú)立性疾病。中醫(yī)藥在黃疸的病因、病機(jī)和辨證施治方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，取得了良好的治療效果。本研究采用茵陳五苓湯加減口服治療甲型急性黃疸型肝炎（陽黃濕重于熱證），觀察茵陳五苓湯加減口服對(duì)患者肝功能和炎性因子指標(biāo)的影響，評(píng)估其臨床療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇西醫(yī)診斷符合2000年第10次全國病毒性肝炎及肝病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的《病毒性肝炎防治方案》中急性黃疸型肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］；中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中“黃疸病”的診斷與辨證標(biāo)準(zhǔn)［3］，辨證為陽黃濕重于熱證。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合甲型急性黃疸型肝炎中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證為陽黃濕重于熱證者；年齡25～55歲，病程≥3 d者；均為初次發(fā)病，血清抗HAV IgM陽性，血清總膽紅素（TBil）＞17.1 μmol/L者。排除標(biāo)準(zhǔn)：重型肝炎、慢性肝炎、淤膽型肝炎、肝炎肝硬化等其他類型黃疸型肝炎者；合并肝癌、胰腺癌及膽道梗阻等其他原因所致黃疸者；急黃、陰黃及虛黃等其他證型黃疸；伴有嚴(yán)重腎、血液、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，存在其他臟器感染可能影響檢驗(yàn)及治療結(jié)果者。退出標(biāo)準(zhǔn)：未按規(guī)定次數(shù)及療程服藥者；治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)難以繼續(xù)者；自行加入其他治療方法可能影響療效者；未按規(guī)定時(shí)間及項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)療效者。

1.2臨床資料110例病例均為邢臺(tái)市第二醫(yī)院2010年3月至2013年7月肝病二科住院治療的甲型急性黃疸型肝炎（陽黃濕重于熱證）患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各55例，研究過程中7例患者退出（治療組3例，對(duì)照組4例），103例患者按方案完成治療，其中治療組52例，男性28例，女性24例；年齡（32.30±3.10）歲；病程（11.30±2.80）d。對(duì)照組51例，男性26例，女性25例；年齡（31.90±3.50）歲；病程（11.60±2.90）d。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3治療方法兩組患者均住院隔離，臥床休息，給予高蛋白、高維生素、低脂類飲食，以半流食或軟食為主，絕對(duì)禁煙酒，給予保肝治療：復(fù)方甘草酸苷注射液（華北制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20083799）80 mL，注射用還原型谷胱苷肽注射液（山東綠葉制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20041619）2.4 g分別加入5%葡萄糖注射液250 mL靜滴，每日1次，對(duì)癥給予能量合劑及止吐等支持治療。治療組在此基礎(chǔ)上加用茵陳五苓湯加減：茵陳30 g，澤瀉15 g，茯苓9 g，豬苓9 g，白術(shù)9 g，桂枝6 g。嘔惡便溏者加黃連、陳皮各6 g；食滯不化者加枳實(shí)、神曲各6 g，脘腹痞悶者加木香、白蔻仁各6 g。每日1劑，自動(dòng)煎藥機(jī)煎至400 mL，每次200 mL，每日2次。兩組患者均治療2周為1療程，共治療1～2個(gè)療程。

1.4觀察指標(biāo)1）肝功能指標(biāo)。觀察治療前后兩組患者谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、總膽紅素（TBil）和直接膽紅素（DBil）等肝功能指標(biāo)變化情況。2）炎性因子指標(biāo)。觀察兩組患者治療前后超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）與白細(xì)胞介素-6（IL-6）等炎性因子指標(biāo)的變化情況，均采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定，試劑盒由上海酶聯(lián)生物科技有限公司生產(chǎn)。3）臨床客觀指標(biāo)。觀察兩組患者消化道癥狀改善時(shí)間、黃疸消退時(shí)間、住院時(shí)間及肝功能恢復(fù)正常時(shí)間等客觀指標(biāo)。4）臨床療效［4］。治愈：臨床癥狀消失，鞏膜、皮膚黃染消退，肝功能各指標(biāo)恢復(fù)正常。有效：臨床癥狀好轉(zhuǎn)，鞏膜、皮膚黃染減輕，肝功能各指標(biāo)接近正常。無效：臨床癥狀、黃疸程度及肝功能指標(biāo)無明顯變化或加重。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料以±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組治療前后肝功能指標(biāo)比較見表1。治療2周后治療組在AST、ALT、TBil和DBil等肝功能指標(biāo)方面與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表1　兩組治療前后肝功能指標(biāo)比較（±s）

表1　兩組治療前后肝功能指標(biāo)比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.01。下同。

組別時(shí)間AST（U/L）ALT（U/L）TBil（μmol/L）DBil（μmol/L）治療組治療前（n=52）治療后對(duì)照組治療前231.24±24.56 245.86±30.2195.58±16.5382.35±12.25 16.54±3.14*△43.42±13.22*△15.28±6.31*△22.65±5.35*△228.32±22.48 242.85±38.1992.78±12.3680.78±11.64（n=51）治療后31.62±5.43*85.78±15.4331.83±5.42*46.25±8.12*

2.2兩組治療前后炎性因子指標(biāo)比較見表2。治療2周后治療組在hs-CRP、TNF-α與IL-6等炎性因子指標(biāo)方面均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。

表2　兩組治療前后炎性因子指標(biāo)比較（±s）

表2　兩組治療前后炎性因子指標(biāo)比較（±s）

組別時(shí)間IL-6（pg/mL）hs-CRP（mg/L）TNF-α（pg/mL）治療組治療前132.25±16.70（n=52）治療后62.35±14.65*△對(duì)照組治療前135.86±14.82 152.65±12.8122.38±3.56 13.32±22.45*△7.14±1.58*△150.94±16.6521.12±2.63（n=51）治療后86.62±12.63*98.63±15.47*13.15±2.24

2.3兩組臨床客觀指標(biāo)比較見表3。兩組患者在消化道癥狀改善時(shí)間、黃疸消退時(shí)間、住院時(shí)間及肝功能恢復(fù)正常時(shí)間等客觀指標(biāo)方面差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表3　兩組治療前后臨床客觀指標(biāo)比較（h，±s）

表3　兩組治療前后臨床客觀指標(biāo)比較（h，±s）

與對(duì)照組比較，△△P＜0.01。

組別n 消化道癥狀改善時(shí)間黃疸消退時(shí)間住院時(shí)間肝功能恢復(fù)正常時(shí)間治療組523.45±2.25△△9.52±3.34△△20.46±4.18△△52.42±12.26△△對(duì)照組516.76±2.1414.58±4.2327.23±5.6470.35±13.63

2.4兩組臨床療效比較見表4。兩組在治愈率方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4　兩組臨床療效比較（n）

3　討論

HAV侵犯肝臟后不斷復(fù)制，刺激肝臟免疫活性細(xì)胞引起炎性因子大量釋放，造成肝細(xì)胞充血、水腫、變性、壞死等損害，肝組織的正常結(jié)構(gòu)遭到破壞，膽小管阻塞，膽紅素不能正常從膽道系統(tǒng)排泄而進(jìn)入血液，造成皮膚、黏膜及鞏膜出現(xiàn)肉眼可見的黃色即“黃疸”［5］，血液中的膽紅素可沉積到腦神經(jīng)核上造成“核黃疸”從而影響中樞神經(jīng)的功能。甲型急性黃疸型肝炎為自限性疾病，無慢性化趨勢(shì)，西醫(yī)治療以降酶、退黃、護(hù)肝等對(duì)癥支持治療為主。甲型急性黃疸型肝炎屬中醫(yī)學(xué)“黃疸病”范疇，中醫(yī)理論認(rèn)為時(shí)邪疫毒外侵，濕熱蘊(yùn)結(jié)于中焦，熏蒸肝臟，造成肝膽失于疏泄，膽汗不循膽道外溢于肌膚，上注于肝竅白睛，下泄于膀胱，引發(fā)身黃、目黃、小便黃等黃疸癥狀。濕熱之邪郁久蘊(yùn)熱者所致者為陽黃，脾胃虛寒、肝郁血瘀所致者為陰黃，疫毒引發(fā)，熱毒壅盛者為急黃，血敗不能華色者為虛黃。陽黃由濕熱所致，應(yīng)辨析濕熱輕重不同，熱重于濕者，黃之色澤鮮明，身熱口渴，大便燥結(jié)，舌苔黃膩，脈弦數(shù)；治療以清熱利濕，兼以瀉下為則。濕重于熱者，黃之色澤不如熱重者鮮明，脘腹痞悶，舌苔白膩而微黃，脈弦滑，治療以利濕化濁，兼以清熱。本研究采用茵陳五苓湯加減治療急性甲型黃疸型肝炎（陽黃濕重于熱證），通過炎性因子評(píng)價(jià)由免疫反應(yīng)介導(dǎo)的肝臟炎性損害的變化情況，通過酶學(xué)及膽紅素指標(biāo)評(píng)價(jià)肝臟功能及黃疸的變化情況。

茵陳五苓湯源自東漢張仲景所著《金匱要略》，由茵陳、澤瀉、茯苓、豬苓、白術(shù)、桂枝等6味中草藥組成，具有溫陽化氣行水、利濕清熱退黃之功效。方中茵陳味苦辛性微寒，可清熱利濕，利膽退黃，為君藥；茯苓、豬苓和澤瀉均具有淡滲利濕的功效，其中茯苓利中有補(bǔ)，淡則能滲，甘則能補(bǔ)，補(bǔ)豬苓無補(bǔ)脾之憾；豬苓淡重于甘，以滲淡見長(zhǎng)，分瀉表間之邪，助茯苓利水滲濕之功；澤瀉長(zhǎng)于行水，可清瀉腎火、滲瀉水道，宣通內(nèi)臟之濕，三者共為臣藥；白術(shù)味苦甘性溫，可健脾益氣、燥濕利水，為佐藥；桂枝味辛甘性溫，可疏肝肅肺、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，溫助陽氣，為使藥。嘔惡便溏者加黃連、陳皮清熱燥濕、降逆和胃，食滯不化者加枳實(shí)、神曲破氣消積、化滯消脹，脘腹痞悶者加木香、白蔻仁芳香化濁，醒脾開胃。綜觀全方，利濕清熱與疏肝退黃之功效同施。本研究中治療組治療2周后肝功能改善程度優(yōu)于對(duì)照組，治愈率達(dá)86.54%。

甲型急性黃疸型肝炎退黃治療的關(guān)鍵是抑制病毒所致的肝組織的炎性反應(yīng)、促進(jìn)受損肝臟功能的恢復(fù)?，F(xiàn)代藥理研究表明，6，7-二甲氧基香豆素（茵陳的有效成分）、茯苓多糖、豬苓多糖和澤瀉醇C乙酸酯等可保護(hù)肝細(xì)胞膜，顯著降低四氯化碳造成的急性肝損害，改善肝組織血液循環(huán)，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，從而發(fā)揮改善肝功能、退黃的作用［6-9］，茯苓素、豬苓煎液、澤瀉醇B、白術(shù)煎液、桂枝煎液均具有利尿作用，藥效較西藥作用緩和且持久，可加速異常進(jìn)入血液中的膽紅素排出體外［7-11］，茯苓總?cè)?、白術(shù)內(nèi)酯、桂枝煎液和茵陳揮發(fā)油具有抗炎作用，可通過抑制HAV所致肝組織炎性因子的產(chǎn)生和過度釋放，對(duì)肝組織炎癥早期的水腫、滲出和炎癥后期的結(jié)締組織增生發(fā)揮抑制作用，減輕因炎性級(jí)聯(lián)反應(yīng)對(duì)肝組織的進(jìn)一步損害［7，10-12］。魏愛生等［13］應(yīng)用茵陳五苓散治療代謝綜合征患者12周，發(fā)現(xiàn)患者血清hs-CRP、TNF-α與IL-6的水平顯著降低，提示茵陳五苓散具有抗炎作用。馬小娟等［14］研究表明，加味茵陳五苓散可減少免疫性肝損傷小鼠模型TNF-α等炎性因子的釋放，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫反應(yīng)，降低肝細(xì)胞損傷所致的AST、ALT的升高。

本研究表明，應(yīng)用茵陳五苓湯加減輔助治療甲型急性黃疸型肝炎（陽黃濕重于熱證），可降低HAV病毒所致的炎性因子水平，減輕肝細(xì)胞炎性浸潤(rùn)所致的病理性損害，從而發(fā)揮保肝降酶退黃作用，治愈率明顯優(yōu)于對(duì)照組。

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1004-745X（2015）11-2032-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.11.053

2015-04-12）