何德英　靳文學

（重慶市中醫(yī)院，重慶400021）

炙甘草湯加減治療室性早搏的臨床研究*

何德英靳文學

（重慶市中醫(yī)院，重慶400021）

目的觀察炙甘草湯加減聯(lián)合美托洛爾治療室性早搏的臨床療效。方法將156例患者按隨機數(shù)字表法分為兩組，各78例。對照組采用酒石酸美托洛爾治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用炙甘草湯加減治療，兩組治療4周。結(jié)果觀察組總有效率為91.03%，高于對照組的73.08%（P＜0.05）。心電圖、24 h動態(tài)心電圖室性早搏減少均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。結(jié)論炙甘草湯加減配合酒石酸美托洛爾治療室性早搏療效顯著，無明顯不良反應(yīng)。

炙甘草湯室性早搏氣陰兩虛張仲景

室性早搏作為心律失常之一，可見于器質(zhì)性心臟病患者，也可見于無器質(zhì)性心臟病的健康者。室性早搏屬于中醫(yī)學“心悸”“怔忡”范疇。西醫(yī)治療室性早搏能取得一定療效，但副作用較多，應(yīng)用受到限制。近年來，筆者應(yīng)用炙甘草湯加減聯(lián)合酒石酸美托洛爾治療室性早搏獲得了良好療效?，F(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇中醫(yī)診斷標準參考《中藥新藥臨床研究指導原則》［1］。排除急性心肌梗死、低血壓、急性心力衰竭、嚴重心力衰竭（心功能Ⅲ～Ⅳ級）、Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導阻滯嚴重、心動過緩、心源性休克、肝腎功能不全者。

1.2臨床資料選取重慶市中醫(yī)院心內(nèi)科2012年1月至2015年3月診斷為室性早搏的患者156例，均符合病例選擇標準。按照隨機數(shù)字表法分為兩組，各78例。其中男性80例，女性76例；年齡18～75歲；病程6～15個月；其中合并病毒性心肌炎50例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病48例，高血壓性心臟病14例、肺源性心臟病11例，風濕性心臟病者7例，甲狀腺功能亢進6例，單純功能性室性早搏20例。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.3治療方法兩組均停用其他治療心律失常藥物，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上對照組服用酒石酸美托洛爾（阿斯利康制藥），每次12.5 mg，每日1次；觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用炙甘草湯加減方：炙甘草18 g，生曬參10 g，桂枝15 g，麥冬15 g，生地黃30 g，阿膠6 g（烊化），麻子仁15 g，葛根15 g，黃精15 g，甘松15 g，苦參15 g，生姜9 g，大棗10枚。隨證加減：偏重陰虛者生地黃大劑量使用，加黃精等，若生地黃大劑量使用，可佐以炒山楂防止泄瀉；兼陽虛者加肉桂、制附子等；兼痰濕者加瓜蔞、法半夏、茯苓等；兼心悸、失眠嚴重者加酸棗仁、五味子、煅牡蠣、煅龍骨、柏子仁、百合；兼肝氣郁結(jié)者加柴胡、香附、郁金。水煎服，取汁300 mL，每日1劑，分3次溫服。兩組均治療4周。

1.4觀察指標兩組服藥前后均進行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖或24 h動態(tài)心電圖檢查，觀察患者心率、血壓及服用藥物后有無藥物不良反應(yīng)。

1.5療效標準顯效：服藥后主要癥狀消失，如心悸、乏力、氣短等，發(fā)作次數(shù)減少≥90%，24 h動態(tài)心電圖、心電圖檢查基本正常。有效：服藥后主要癥狀減輕，發(fā)作次數(shù)減少≥50%但＜90%，24 h動態(tài)心電圖、心電圖檢查結(jié)果有明顯改善。無效：服藥后主要癥狀沒有改善或者加重，發(fā)作次數(shù)減少＜50%，24 h動態(tài)心電圖、心電圖等檢查結(jié)果無變化或加重［1］。

1.6統(tǒng)計學處理采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件處理。計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較見表1。結(jié)果示治療組總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表1　兩組臨床療效比較［n（%）］

2.2兩組心電圖檢測結(jié)果比較治療前觀察組、對照組治療前24 h動態(tài)心電圖室性早搏次分別為（2368± 246）次、（2344±230）次，治療后兩組分別為（418±183）次、（862±216）次。兩組均較治療前改善，治療組改善優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

3　討論

從中醫(yī)學角度來看，室性早搏臨床表現(xiàn)以心悸、胸悶、乏力、頭暈、脈結(jié)代為主要癥狀。姬水英等［2］研究認為凡證見心動悸，脈結(jié)代，證屬陰血不足、陽氣虛弱的室性早搏患者中醫(yī)辨證屬于炙甘草湯證，使用炙甘草湯隨證加減均能取得顯著效果，特別是以病毒性心肌炎后遺癥之室性早搏，效果更為顯著。炙甘草湯，又名“復脈湯”，是《傷寒論》治療心動悸、脈結(jié)代的名方。方中以炙甘草為君，“通血脈，利氣血”，補中益氣，而昌氣血生化之源，緩急養(yǎng)心，其為治療心中動悸，脈結(jié)代之要藥，為復脈之本；人參大補元氣，大棗益脾養(yǎng)心，三藥合用，補益脾胃，為復脈之源。生地黃滋陰養(yǎng)血，宜用大劑，以復心陰養(yǎng)心脈；阿膠滋陰補血潤燥，為養(yǎng)陰清熱要藥，麥冬清心潤肺益胃，麻子滋陰養(yǎng)液潤燥。生地黃、阿膠、麥冬、麻仁4藥合用，養(yǎng)心陰、滋心血，共同起到充養(yǎng)血脈，滋陰養(yǎng)血之功效，并能充養(yǎng)脈之實體。桂枝配生姜有溫經(jīng)通脈、振奮心陽之功效。諸藥合用則陰陽得平，復脈而寧心定悸。現(xiàn)代藥理研究表明，炙甘草湯中所含有的甘草酸、麥冬總皂苷和人參總皂苷3種主要成分能顯著降低實驗大鼠離體心房肌自律性和興奮性，能夠明顯延長實驗大鼠離體心房肌功能的不應(yīng)期，并且對腎上腺素誘發(fā)實驗大鼠離體乳頭肌自律性和心律失常還有一定的抑制作用［3］。有研究表明，炙甘草可有效拮抗乙酰膽堿和阻滯鈉通道，麥冬具有抗心律失常、營養(yǎng)心肌、增加冠狀動脈血流量、改善左心室功能的作用，人參、生地黃有抗心肌缺血，增強心肌收縮力和增加心輸出量的作用［4］。中藥黃精具有降脂、降壓、抗動脈粥樣硬化，以及增加冠脈血流量的作用。中藥甘松中分離出的的纈草酮具有細胞膜的穩(wěn)定作用，纈草酮可與心肌細胞膜上離子通道中的特異蛋白相合，起到抑制Na離子內(nèi)流和促進K離子外流，從而起到降低心肌細胞自律性的作用；同時還能延長心房肌、心室肌和傳導系統(tǒng)的動作電位時間，打斷心臟折返激動，從而起到有效治療各種心律失常的作用［5］。中藥葛根分離出的有效成分葛根素具有擴張冠狀動脈血管，改善心肌供血，可明顯減少因心肌缺血導致的乳酸升高，還可減慢心率，降低心肌耗氧量，增強心肌收縮力。另有研究證實，葛根素具有β受體拮抗劑樣作用，對心臟β1受體具有一定選擇性，有抗心律失常等多種作用［6］。苦參性苦寒，歸心肝經(jīng)，現(xiàn)代藥理研究［6］表明其具有抗心律失常和抗心肌缺血作用，苦參堿對烏頭堿、哇巴因、氯化鋇、腎上腺素誘發(fā)的實驗性心律失常模型有一定的對抗作用，苦參水煎醇沉液、苦參總堿能減輕腦垂體后葉素引起的急性心肌缺血，抑制ST段下降和T波低平等心電圖缺血性變化。故葛根素及苦參均不失為治療冠心病室性早搏的良藥。張曉云等［7］發(fā)現(xiàn)炙甘草湯可拮抗因缺血缺氧誘發(fā)的心律失常。陳蘭英等［3］研究發(fā)現(xiàn)，炙甘草湯能提高大鼠的免疫功能。甄耀輝等［8］發(fā)現(xiàn)炙甘草湯可延長室性早搏的潛伏期。王宏利等［9］研究發(fā)現(xiàn)炙甘草湯對提高心肌細胞的耐缺血缺氧能力有顯著作用，可以增加心臟冠脈血流量。

筆者體會，炙甘草湯使用時應(yīng)當注意以下幾點。1）藥物用量：炙甘草和生地黃用量宜大，但生地黃用量宜大于炙甘草，如生地黃大劑量使用，可佐以山楂防止泄瀉。方中以炙甘草為主藥，其通經(jīng)脈、利血氣的作用為歷代醫(yī)家及現(xiàn)代藥理研究所證實，用量宜大，至少用到18 g，可逐漸加量至20～30 g方能獲得比較好的抗心律失常療效，若其量較大時，可倍加茯苓，既可寧心，亦可避其腫滿；生地黃用量宜大，可用至50～120 g/d。2）加減化裁。心律失常有“脈結(jié)代，心動悸”之癥，但患者有陰陽虛損之不同，故宜加減化裁，方能獲得滿意療效。若屬氣陰兩虛者可原方照用；若屬心氣虛明顯，見心悸短氣、動則加劇、脈緩弱而結(jié)代者可加重人參，協(xié)同炙甘草為主藥，亦可加黃芪；若偏陰虛顯著者，見心悸而煩、口干難寐、舌尖紅赤、脈細弱而結(jié)代者，則重用生地黃與炙甘草為主，而減少或去姜、桂；若兼心腎陽虛者，適當增加桂姜劑量，減少或去地、麥膠麻等陰柔之品，以溫通心陽，復其血脈。心悸甚者可加茯苓，并重用其量，亦可加酸棗仁、遠志；氣滯血瘀，心絞痛者，可加延胡索、丹參、郁金、降香等。冠心病所致脈結(jié)代、心動悸，以氣虛為主，兼氣滯血瘀，痰濁阻遏者，可用本方加黃芪，合瓜蔞薤白半夏湯、血府逐淤湯加減；由風心病所致的脈結(jié)代、屬于氣陰兩虛者可用本方，選加驅(qū)風濕藥，加防己、秦艽、茯苓、白術(shù)等；3）把握適應(yīng)癥。柯雪凡認為，炙甘草湯對于不同類型的心律不齊療效迥異，其最佳療效為病毒性心肌炎后遺癥之心律不齊，風濕性心臟病之心律不齊則次之，而對于冠心病及高血壓所致的心律不齊效果不明顯［10］。此經(jīng)驗有助理解《傷寒論》炙甘草湯條文及其應(yīng)用。劉叢群［11］認為，炙甘草湯對早搏療效甚好，尤其是室性早搏。本研究中，筆者用炙甘草湯加減治療室性早搏78例，其中病毒性心肌炎致室性早搏25例，占觀察病例較大達30%以上，獲得了滿意療效。4）煎服法。加清酒煎服，尤以米酒、黃酒為佳。清酒辛熱，以行藥力，可暢通血道，溫陽復脈。但若器質(zhì)性心臟病患者不耐酒力，需慎用。

炙甘草湯是治療心律失常的經(jīng)典方劑，其治療效果顯著，被廣泛應(yīng)用于對心律失常的治療。本研究結(jié)果顯示，炙甘草湯加減配合酒石酸美托洛爾治療室性早搏總有效率明顯優(yōu)于單純西醫(yī)治療，治療后24 h動態(tài)心電圖心律失常室性早搏次數(shù)低于單純西醫(yī)治療，且無明顯不良反應(yīng)，較之單純使用西藥治療心律失常，起到了減毒增效的作用，彌補了西藥治療心律失常之療效有限而副作用較大的不足。

［1］中華人民共和國衛(wèi)生部．中藥新藥臨床研究指導原則［M］．北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：68-69．

［2］姬水英，牛菲，馬娟娟，等．炙甘草湯臨床新用［J］．云南中醫(yī)中藥雜志，2012，33（9）：32-33．

［3］陳蘭英，陳奇，劉榮華，等．炙甘草湯主要有效成分對心肌電生理特性的影響［J］．中草藥，2001，32（22）：134

［4］昆山，王秀琴，董一凡．現(xiàn)代臨床中藥學［M］．北京：中國中醫(yī)藥出版社，1998：417，545．

［5］張文蘅，陳虎彪．甘松屬植物化學和藥理學研究進展［J］．中國野生植物資源，1999，18（3）：11-14.

［6］鄭虎占，董澤宏，佘靖.中藥現(xiàn)代研究與應(yīng)用［J］.北京：學苑出版社，1998：4308.

［7］張曉云，胥愛文，馬建偉，等．炙甘草湯對缺血缺氧誘發(fā)豚鼠心律失常的電生理效應(yīng)［J］．中國新藥與臨床藥理，2008，19（2），103-104．

［8］甄耀輝，鄧啟華.炙甘草湯對大鼠室性早搏拮抗作用實驗研究［J］.實用中醫(yī)藥雜志，2009，25（5）：280-281.

［9］王宏利．炙甘草湯治療冠心病心律失常48例［J］．光明中醫(yī)，2009，24（12）：2275.

［10］柯雪帆.《傷寒論》研究札記［J］.中醫(yī)藥學刊，2002，20（4）：398.

［11］劉叢群，孫強，衣春風.炙甘草湯治療心律失常的臨床體會［J］.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2009，3（5）：181-182.

Effect of Zhigangcao Decoction on Ventricular Premature Beat

HE Deying，JIN Wenxue.Chongqing Tra-ditional Chinese Medicine Hospital，Chongqing 400021，China

Objective：To observe the effect of Zhigancao Decoction plus metoprolol on ventricular premature beat.Methods：156 cases were randomly divided into the control group and the treatment group with 78 patients in each group.Two groups were treated by the metoprolol tartrate.The treatment group was added the Zhigancao Decoction.After 4 weeks，some indicies were compared in two groups.Results：The total effectvie effective rate in the treatment group with 91.03%was higher significantly than that in the control group with 73.08%（P＜0.05）. Some indices in the treatment group were superior to those in the control group including the electrocardiogram and 24 h dynamic electrocardiogram（P＜0.05）.Conclusion：It is effective of Zhigancao Decoction plus metoprolol on ventricular premature beat which is no obvious adverse reaction.

Zhigancao Decoction；Ventricular premature；Qiyinliangxue syndrome；ZHANG zhongjing

R541.7+3

B

1004-745X（2015）11-2035-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.11.054

2015-06-29）

重慶市科學技術(shù)委員會課題（cstc2015jcsf0066，cstc2014jcyjA10065）；重慶市衛(wèi)計委課題（ZY201402049）