袁華　胡國恒　陳亞

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南長沙410007）

自擬化痰祛瘀通脈湯治療冠心病不穩(wěn)定型心絞痛臨床觀察

袁華胡國恒△陳亞

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南長沙410007）

目的探討自擬化痰祛瘀通脈湯治療冠心病不穩(wěn)定型心絞痛的療效及對血脂、血液流變學(xué)的影響。方法將60例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組30例。對照組予西醫(yī)常規(guī)治療，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上加服自擬化痰祛瘀通脈湯。兩組療程均為4周。觀察2組的疾病療效，心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間和硝酸甘油服用量、中醫(yī)癥狀積分、血脂及血液流變學(xué)指標(biāo)的變化。結(jié)果觀察組的總有效率為93.33%，與對照組70.00%比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后兩組心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間和硝酸甘油服用量均減少，中醫(yī)癥狀積分、血脂（除HDL-C升高外）和血液流變學(xué)各指標(biāo)均下降（P＜0.05），治療后觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論自擬化痰祛瘀通脈湯治療冠心病不穩(wěn)定型心絞痛療效確切，并能改善患者的中醫(yī)癥狀及血脂、血液流變學(xué)指標(biāo)。

冠心病不穩(wěn)定型心絞痛化痰祛瘀通脈湯血脂血液流變學(xué)

冠心病不穩(wěn)定型心絞痛是由冠狀動(dòng)脈不同程度的狹窄或阻塞，引起心肌缺血、缺氧所致［1］。其特征是心絞痛癥狀進(jìn)行性加重與發(fā)作次數(shù)增加，新發(fā)作的休息或夜間性心絞痛出現(xiàn)，心絞痛持續(xù)時(shí)間延長［2］。中醫(yī)藥治療本病療效肯定，并積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，但臨床從痰瘀角度進(jìn)行辨證施治的報(bào)道較少。筆者在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用自擬化痰祛瘀通脈湯治療冠心病不穩(wěn)定型心絞痛30例。現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料60例患者均來自2014年2月至2015年2月湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科住院部，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。觀察組30例，男性18例，女性12例；年齡43～68歲，平均（56.47± 11.23）歲；病程3～14年，平均（6.84±3.41）年。對照組30例，男性17例，女性13例；年齡42～69歲，平均（55.62±12.08）歲；病程3～15年，平均（6.97±3.15）年。兩組在性別、年齡及病程等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2病例選擇1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)頒布的《臨床診療指南·心血管分冊》［3］中的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行診斷。2）中醫(yī)證候（痰瘀互結(jié)證）診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［4］相關(guān)內(nèi)容并結(jié)合臨床制定，主癥：胸悶，胸痛。次癥：胸脅脹滿，心悸，氣短喘促，體胖痰多。舌脈：舌質(zhì)紫黯，苔濁膩，脈滑或澀。具備主癥2項(xiàng)加次癥1項(xiàng)，結(jié)合舌脈即可確診。3）納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合冠心病不穩(wěn)定型心絞痛西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）患者年齡40～70歲，性別不限；（3）患者知情同意。4）排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性心肌梗死、其他心臟病、更年期綜合征、頸椎病、胃及食管反流等造成的胸痛患者；（2）患者合并重度的高血壓、心律失常及心肺功能不全，或有肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重的原發(fā)性疾病，或患有精神??；（3）患者處于妊娠期或哺乳期；（4）過敏體質(zhì)或?qū)Ρ九R床觀察中所用中西藥物過敏者。

1.3治療方法1）對照組：予阿司匹林腸溶緩釋片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20130078，規(guī)格：每片100 mg）100 mg/次，每日1次；單硝酸異山梨酯片（山東魯南貝特制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H10940039，規(guī)格：每片20 mg）20 mg/次，每日2次；酒石酸美托洛爾緩釋片（阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H32025390，規(guī)格：每片50 mg）25～50 mg/次，每日2次；鹽酸地爾硫緩釋膠囊（天津田邊制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H19990388，規(guī)格：每粒90 mg）90 mg/次，每日2次；阿托伐他汀鈣片（輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20051408，規(guī)格：每片20 mg）20 mg/次，每日1次等西醫(yī)常規(guī)治療，若心絞痛發(fā)作，則舌下含服硝酸甘油。2）觀察組：在對照組的基礎(chǔ)上加服自擬化痰祛瘀通脈湯。藥物組成：瓜蔞15 g，薤白9 g，半夏12 g，桂枝9 g，枳實(shí)9 g，桃仁9 g，丹參9 g，赤芍9 g，陳皮15 g。煎服法：加水500 mL，煮取200 mL，每日1劑，分早晚2次服用。2組療程均為4周，療程結(jié)束后判定疾病臨床療效。

1.4觀察指標(biāo)及方法1）心絞痛癥狀觀察：給患者每人派發(fā)1本記錄本，囑其在用藥期間記錄每天心絞痛的發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間以及硝酸甘油服用量。2）中醫(yī)癥狀評分：依據(jù)2002年發(fā)布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［4］中癥狀分級量化表制定。主癥按輕、中、重分別記2、4、6分，次癥按無、輕、中、重分別記0、1、2、3分，舌脈不計(jì)分，并計(jì)算總積分。3）血脂：采用全自動(dòng)生化分析儀測定總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）。4）血液流變學(xué)：采用全自動(dòng)血流變測試儀測定全血黏度（高切、低切）、血漿黏度、纖維蛋白原。5）安全性觀察：血、尿、大便常規(guī)及肝、腎功能檢查，并觀察用藥過程中的不良反應(yīng)。以上指標(biāo)于治療前和治療結(jié)束后分別評定1次。

1.5療效標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2002年發(fā)布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［4］制定。顯效：心絞痛等主要癥狀消失或達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)，心電圖恢復(fù)至正常心電圖或達(dá)到大致正常（即正常范圍心電圖）；有效：心絞痛等主要癥狀減輕或達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)，心電圖改善或達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)；無效：心絞痛等主要癥狀無改善，心電圖基本與治療前相同；加重：心絞痛等主要癥狀與心電圖較試驗(yàn)前加重。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，如不符合正態(tài)性或方差齊性則采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)；等級資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較見表1。觀察組的總有效率為93.33%，對照組為70.00%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2兩組治療前后心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間及硝酸甘油服用量的比較見表2。治療后2組的心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間及硝酸甘油服用量均減少（P＜0.05），與對照組比較，觀察組改善更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1　兩組臨床療效比較（n）

表2　兩組治療前后心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間及硝酸甘油用量比較（±s）

表2　兩組治療前后心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間及硝酸甘油用量比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別時(shí)間心絞痛發(fā)作次數(shù)（次/d）心絞痛持續(xù)時(shí)間（min）硝酸甘油服用量（片/d）觀察組治療前2.69±0.72（n=30）治療后0.88±0.35*△對照組治療前2.75±0.59 2.54±0.7113.32±3.68 0.93±0.44*△3.75±2.51*△2.49±0.9312.87±4.24（n=30）治療后1.33±0.81*1.56±0.87*6.53±1.96*

2.3兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較見表3。治療后2組的中醫(yī)癥狀積分均下降（P＜0.05），與對照組比較，觀察組中醫(yī)癥狀積分下降更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3　兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較（分，±s）

表3　兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別n治療前治療后觀察組3016.42±5.358.75±4.52*△對照組3016.71±4.6811.83±6.17*

2.4兩組治療前后血脂比較見表4。治療后兩組的TC、TG、LDL-C均下降，HDL-C升高（P＜0.05），與對照組比較，觀察組對血脂的改善更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4　兩組治療前后血脂各指標(biāo)比較（mmol/L，±s）

表4　兩組治療前后血脂各指標(biāo)比較（mmol/L，±s）

組別時(shí)間TCTGLDL-CHDL-C觀察組治療前（n=30）治療后對照組治療前5.81±0.552.53±0.273.57±0.821.08±0.31 3.76±1.01*△1.67±0.12*△1.79±0.54*△1.46±0.46*△5.83±0.442.49±0.323.65±0.611.11±0.25（n=30）治療后4.25±0.74*1.86±0.22*2.07±0.45*1.24±0.29*

2.5兩組治療前后血液流變學(xué)各指標(biāo)的比較見表5。治療后兩組的全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度及纖維蛋白原均下降（P＜0.05），與對照組比較，觀察組對血液流變學(xué)的改善更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.6不良反應(yīng)兩組患者治療前后的血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)和肝功能、腎功能等檢查均未見異常變化，用藥過程中未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

3　討論

不穩(wěn)定型心絞痛是臨床上的常見病、多發(fā)病。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致供血不足是其關(guān)鍵致病因素，血脂代謝異常、血小板聚集與黏附、炎癥反應(yīng)等均可損傷血管內(nèi)膜，引發(fā)動(dòng)脈血管痙攣，形成血栓，導(dǎo)致供血障礙［5］。本病具有較高的致殘率和死亡率，因此，積極防治不穩(wěn)定型心絞痛對防止惡性心臟事件具有重要的意義。

表5　兩組治療前后血液流變學(xué)各指標(biāo)比較（±s）

表5　兩組治療前后血液流變學(xué)各指標(biāo)比較（±s）

高切低切觀察組治療前7.72±0.6612.39±2.081.92±0.134.04±0.69組別時(shí)間全血黏度（mPa·s）血漿黏度（mPa·s）纖維蛋白原（g/L）（n=30）治療后對照組治療前5.19±0.49*△9.22±2.88*△1.54±0.16*△3.36±0.54*△7.65±0.6312.44±2.121.89±0.194.02±0.65（n=30）治療后6.04±0.71*10.68±2.56*1.79±0.15*3.71±0.73*

從不穩(wěn)定型心絞痛的臨床表現(xiàn)來看，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心痛”等病的范疇。本病病位在心，為本虛標(biāo)實(shí)之證。氣血陰陽虧虛，心脈失于濡養(yǎng)，不榮則痛；氣滯、瘀血、寒凝、痰濁等阻滯脈絡(luò)，不通則痛?！督饏T要略》云“陽微陰弦，即胸痹而痛……今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也”，說明下焦寒飲上犯是導(dǎo)致胸痹心痛的關(guān)鍵，也提示冠心病心絞痛應(yīng)以邪實(shí)為主。筆者認(rèn)為，現(xiàn)代之人嗜食膏粱厚味，極易損傷脾胃，進(jìn)而聚濕生痰，痰濁上犯，影響血行，因痰致瘀，痰瘀互結(jié)，痹阻心脈而發(fā)生胸痹心痛，故臨床本病以痰瘀互結(jié)證多見，其治法應(yīng)以化痰通陽，祛瘀通脈為主。方中瓜蔞滌痰散結(jié)、開胸通痹，薤白通陽散寒、化痰散結(jié)，二者為君藥；半夏燥濕化痰、消痞散結(jié)，枳實(shí)下氣除滿、消痞散結(jié)，二者加強(qiáng)君藥寬胸散結(jié)、下氣除滿、通陽化痰之功。桃仁善行血滯，祛瘀力強(qiáng)，丹參善能通行血脈，二者相伍，有活血祛瘀，通脈止痛，四者共為臣藥；桂枝通陽散寒、平?jīng)_降逆，以鎮(zhèn)上逆的痰濁，赤芍活血散瘀止痛，以加強(qiáng)桃仁、丹參活血祛瘀、通脈止痛之力，陳皮理氣健脾、燥濕化痰，以杜生痰之源，三者共為佐藥；諸藥合用，共奏通陽散結(jié)、化痰祛瘀之功，使胸陽振，陰寒消，痰濁降，瘀血化，氣機(jī)暢，而胸痹心痛諸癥可除。研究指出：瓜蔞薤白半夏湯可降低粥樣硬化病變動(dòng)脈壁硫酸軟骨素蛋白聚糖、硫酸皮膚素蛋白聚糖含量，從而減輕動(dòng)脈粥樣硬化病變，還能通過上調(diào)Bcl-2、下調(diào)Bax蛋白表達(dá)而有效抑制心肌缺血再灌注損傷大鼠心肌細(xì)胞凋亡的發(fā)生［6］；枳實(shí)薤白桂枝湯具有降血脂、改善血管內(nèi)皮功能、改善血液流變學(xué)指標(biāo)、抗氧化等作用［7-8］；桃仁、丹參、赤芍等活血化瘀中藥通過干預(yù)ApoE基因缺陷小鼠動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形態(tài)結(jié)構(gòu)，穩(wěn)定斑塊［9］；陳皮揮發(fā)油有抗氧化、抗菌、祛痰、平喘、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈等功效［10］。

本次觀察結(jié)果顯示，觀察組的總有效率為93.33%，且觀察組的患者心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間及硝酸甘油服用量均減少，中醫(yī)癥狀積分降低，與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示自擬化痰祛瘀通脈湯的臨床療效優(yōu)于單純西醫(yī)常規(guī)治療，并能改善患者的中醫(yī)臨床癥狀；研究指出，高脂血癥是動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病等心腦血管病的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素［6］，本次觀察結(jié)果顯示，觀察組能降低患者TC、TG、LDL-C水平，升高HDL-C水平，與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明自擬化痰祛瘀通脈湯能調(diào)節(jié)血脂，緩解動(dòng)脈粥樣硬化，其效果優(yōu)于單純西醫(yī)常規(guī)治療；研究表明，不穩(wěn)定型心絞痛患者存在血液流變學(xué)指標(biāo)的異常和血管內(nèi)皮功能異常，并在疾病的發(fā)生和發(fā)展中起到重要的作用［7］，本次觀察結(jié)果顯示，觀察組的全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度及纖維蛋白原均下降，與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明自擬化痰祛瘀通脈湯能改善患者血液高黏、高聚狀態(tài)，改善血液微循環(huán)，其效果優(yōu)于單純西醫(yī)常規(guī)治療。

綜上所述，自擬化痰祛瘀通脈湯治療痰瘀互結(jié)證冠心病不穩(wěn)定型心絞痛療效確切，并能改善患者的中醫(yī)臨床癥狀，調(diào)節(jié)血脂，改善血液流變學(xué)指標(biāo)，但其作用機(jī)制則有待于進(jìn)一步研究。

［1］孫晉營，劉書珍，王軍強(qiáng).芪龍膠囊治療冠心病不穩(wěn)定型心絞痛療效觀察［J］.中國中醫(yī)藥科技，2014，21（6）：663.

［2］陳環(huán)球.自擬化瘀通脈湯治療不穩(wěn)定型心絞痛53例臨床觀察［J］.浙江中醫(yī)雜志，2015，50（4）：263.

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南：心血管分冊［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：67-71.

［4］中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：68-73.

［5］才立云，孫翠清，于秀娟.松齡血脈康膠囊對不穩(wěn)定型心絞痛患者肌鈣蛋白T、D-二聚體的影響［J］.新中醫(yī)，2015，47（4）：18-20.

［6］李若彤.血脂代謝與心血管的發(fā)生關(guān)系［J］.泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，35（2）：154-156.

［7］夏寒星，張業(yè).枳實(shí)薤白桂枝湯對高脂血癥大鼠血脂及血管內(nèi)皮功能的影響［J］.中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2012，18（10）：224-226.

［8］夏寒星，張業(yè).枳實(shí)薤白桂枝湯對高脂血癥大鼠血液流變學(xué)指標(biāo)及抗氧化作用的影響［J］.中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2012，18（11）：170-172.

［9］文川，徐浩，黃啟福，等.幾種活血中藥對ApoE缺陷小鼠動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的影響［J］.中國病理生理學(xué)雜志，2005，21（5）：864-867.

［10］趙秀玲.陳皮生理活性成分研究進(jìn)展［J］.食品工業(yè)科技，2013，34（12）：376-381.

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1004-745X（2015）11-2042-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.11.057

2015-05-04）

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