嘉士健黃翠華雷行華△嘉雁苓何繼原羅斌

（1.四川省成都市新都區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，四川成都610500；2.四川省成都市溫江區(qū)紅十字醫(yī)院，四川成都611130；3.成都中醫(yī)藥大學公共衛(wèi)生學院，四川成都611130）

△通信作者（電子郵箱：63556064@qq.com）

針刀配合脊椎平衡手法康復(fù)訓練治療下頸椎不穩(wěn)癥臨床觀察

嘉士健1黃翠華2雷行華1△嘉雁苓3何繼原1羅斌1

（1.四川省成都市新都區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，四川成都610500；2.四川省成都市溫江區(qū)紅十字醫(yī)院，四川成都611130；3.成都中醫(yī)藥大學公共衛(wèi)生學院，四川成都611130）

目的觀察針刀松解配合脊椎平衡手法康復(fù)訓練治療下頸椎不穩(wěn)癥臨床療效。方法將臨床明確診斷下頸椎不穩(wěn)癥的90例患者按就診順序編號后采用隨機數(shù)字表法分為兩組，治療組45例采用針刀松解配合脊椎平衡手法康復(fù)訓練治療；對照組45例采用傳統(tǒng)牽引針刺推拿治療。治療3周后評價療效。結(jié)果兩組治療后VAS評分、White值均明顯改善（P＜0.05），組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療組痊顯率88.89%、總有效率95.56%，均明顯高于對照組的42.22%、77.78%（P＜0.05）；治療組3個月后復(fù)發(fā)率12.50%，明顯低于對照組的57.89%（P＜0.05）。結(jié)論針刀松解配合脊椎平衡手法康復(fù)訓練治療下頸椎不穩(wěn)癥操作方法簡單、療程短、見效快、復(fù)發(fā)率小。

針刀脊椎平衡手法康復(fù)訓練下頸椎不穩(wěn)癥

下頸椎不穩(wěn)癥又稱“下頸椎失穩(wěn)癥”，由于多種原因造成頸椎、頸肌的異常應(yīng)力或自身椎體、椎間盤衰退，使頸2～3椎節(jié)以下的頸段椎節(jié)結(jié)構(gòu)不穩(wěn)并伴有相應(yīng)臨床癥狀的一類疾病。在臨床上十分常見，西醫(yī)常手術(shù)治療，但易造成術(shù)后損傷和痛苦［1］。筆者根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗認為在患病的初、中期宜采用保守治療，后期盡量采用保守非手術(shù)治療。筆者采用針刀松解配合脊椎平衡手法康復(fù)訓練治療下頸椎不穩(wěn)癥取得較好療效。現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇診斷標準參照White有關(guān)“下頸椎不穩(wěn)定癥”診斷標準［2］和李氏［3］有關(guān)本病的補充診斷標準制定：有慢性勞損或外傷史，如有不良的生活學習工作勞作史；肩臂部疼痛、頭痛、頭暈、惡心嘔吐、手部麻木、斜方肌、提肩胛肌壓痛等；White下頸椎不穩(wěn)的量化診斷標準總分≥5分；頸項部僵硬不適，頸椎前屈后伸側(cè)偏受限，下頸椎棘突有壓痛，患部肩胛角有壓痛、硬結(jié)，壓頂、牽拉試驗陽性；XCTMRI等可證實頸椎增生或頸椎間盤有衰退，過伸過屈側(cè)位X線片椎體間位移之和1～3 mm，并呈階梯樣改變者?；蛟谛菹⑽?，相對矢狀面位移＞3.5 mm；相對矢狀面成角＞11°；伸屈位：矢狀面位移＞3.5 mm；矢狀面旋轉(zhuǎn)＞20°。納入標準：符合診斷標準，年齡20～70歲，同意治療路徑的患者。排除標準：頸椎結(jié)核、轉(zhuǎn)移癌、嚴重脊椎風濕關(guān)節(jié)炎患者；糖尿病血糖控制不好的患者；妊娠或哺乳期婦女；合并心、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)疾病及精神病患者；頸椎有畸形愈合、融合、脊椎位移過大，脊髓明顯損害的患者；不能配合完成治療療程、無法判斷療效者。

△通信作者（電子郵箱：63556064@qq.com）

1.2臨床資料選取2012年5月至2013年5月來自成都市新都區(qū)中醫(yī)醫(yī)院及成都市溫江區(qū)紅十字醫(yī)院門診和住院的90例明確診斷的下頸椎不穩(wěn)癥患者，將其按就診順序數(shù)字編號后隨機分成治療組和對照組各45例。治療組男性26例，女性19例；平均年齡（49.4±10.3）歲；平均病程（8.1±0.4）個月；視覺模擬（VAS）評分（5.8±0.8）分；White值（8.7±1.7）分。治療組男性22例，女性23例；平均年齡（47.7±11.4）歲；平均病程（8.3±0.5）個月；視覺模擬（VAS）評分（5.7±1.1）分；White值（8.4±1.8）分。兩組資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.3治療方法治療組采用針刀松解配合脊椎平衡手法康復(fù)訓練治療。1）針刀松解。首先審閱患者就診的影像學資料，確定陽性部位?；颊呷「┡P位于治療臺上，在頸椎下段附近，主要是影像資料顯示的陽性部位上的肌肉或筋膜痙攣點尋找敏感的陽性痛點，用龍膽紫標記，一般在頸椎項韌帶及斜方肌頸段附近6～10個針刀點。患部常規(guī)消毒，局部麻醉后鋪巾，術(shù)者戴手套，用一次性小針刀，以標記點做為進針點，刀口線與施術(shù)肌纖維走向平行垂直刺入。先縱行疏通剝離，再切口剝離5～8刀后。覺得痙攣部位緩解后。再橫行鏟剝，刀口緊貼骨面剝開骨突周圍黏連的軟組織，出針。壓迫止血，術(shù)者一手壓迫刀口處，另一手在頸椎下段處彈撥5～6次，最后在刀口處貼敷創(chuàng)可貼。每周1次，1周后還有明顯癥狀，再行第2次針刀。每次針刀后，第2天休息1 d，第3天再做下一步治療。以2次針刀松解為準。2）脊椎平衡手法。醫(yī)者根據(jù)影像資料、臨床癥狀，評判病情。采用“理筋、調(diào)曲、歸位”的脊椎平衡手法。首先患者正坐，醫(yī)者站后側(cè)先用雙手4指指腹以頸枕部開始，從上到下由中向外推頸后肌群、斜方肌、崗上肌，以透熱為度，單拇指由上至下揉項韌帶和頸后肌群3～5次，再單手揉拿頸后肌群2 min.，單拇指撥病變部位以酸脹感為度，又單拇指由上至下壓項韌帶和頸后肌群3～5次，再一手置于患者頭頂部，使頭略后仰，另一手多指提拿頸后肌群。待頸部放松后，用拇指和其余四指捏住病椎兩側(cè)用力向上提拉3～5下。達到“理筋”的目的。最后一手掌拖住患者下頜部，另一手拖住后枕部，緩慢的用力牽引頸椎，當向上牽引到一定程度時，根據(jù)移位或成角的大小，配合小幅度的前驅(qū)、后仰手法，達到“調(diào)曲”的目的。再撥正偏歪的脊突，一手拇指尖頂住偏歪的脊突，另一手掌心置于頭頂，緩慢穩(wěn)妥的向偏歪側(cè)旋轉(zhuǎn)側(cè)曲數(shù)次，達到整復(fù)頸椎關(guān)節(jié)，“歸位”的作用，使紊亂不平衡的關(guān)節(jié)重回平衡狀態(tài)。最后再輕柔放松頸部肌肉，使痙攣的肌肉筋膜等組織的應(yīng)力得以改善，更能維持頸椎的平衡。每日1次，6次1療程，1療程后休息1 d，再進行下1療程。3）頸椎康復(fù)訓練。根據(jù)患者的實際情況選擇功能鍛煉方式，如“米”字操，頸椎頸肌的抗阻訓練，尤其是中老年患者應(yīng)選用簡單、容易掌握的鍛煉方法。反復(fù)練習，每次30 min，整個過程要求動作輕柔、和緩、穩(wěn)健、有序進行，運動量可靈活調(diào)整，以患者不感頭暈、能耐受為度。每日鍛煉2次，一般安排在早起和晚睡前進行。對照組采用傳統(tǒng)牽引針刺推拿治療。1）牽引?；颊咝凶秸眍M牽引，質(zhì)量4～7 kg，以患者適宜為度，時間15～20 min。每日1次，6 d為1個療程，1個療程后休息1 d，再進行下1療程。2）針刺?；颊咦换蚋┡P位，選取風池、頸夾脊、頸百勞、風府、肩外腧等穴。常規(guī)消毒，根據(jù)選取的穴位選用適當?shù)暮玲樶槾唐窖a平瀉，針刺完后，再上電針治療儀。選用6805-Ⅱ電針治療儀，連續(xù)波，刺激強度根據(jù)患者的反應(yīng)而定。起針時，如針下無沉緊感，可快速抽拔出針，若有沉緊感可緩緩出針，起針后用消毒干棉球按壓針孔片刻，以防止出血。留針30 min，6 d為1個療程，1個療程后休息1 d，再進行下1療程。3）推拿。運用揉、推、拿等手法給予放松，一指禪、點壓、彈撥等給予整理，每日1次，每次15～20 min。6 d為1個療程，1個療程后休息1 d，再進行下1療程。

1.4觀察內(nèi)容觀察記錄3個療程治療前后患者臨床癥狀，疼痛停止時間，治療療程總時間，VAS值變化，以及3個月后復(fù)發(fā)情況。

1.5療效標準以臨床癥狀和VAS值、White評分變化作為評判標準。治療效果以治療前后VAS、White值評分下降程度百分比計算。痊愈：患者頸肩背部疼痛及相應(yīng)的臨床癥狀消失，生活工作無影響，頸椎活動正常，VAS值、White值下降程度達100%。顯效：患者頸肩背部疼痛及相應(yīng)的癥狀基本消失但時有脹感，眩暈、麻木現(xiàn)象，生活工作基本無大影響，VAS值、White值下降程度達70%～100%之間。有效：患者頸背部處疼痛及相應(yīng)的癥狀減輕，頭昏感，竄痛麻木現(xiàn)象，生活工作有所影響，VAS值、White值下降程度達20%～70%之間。無效：患者臨床癥狀無或基本無改善，癥狀依然很明顯，影響生活和工作，VAS值、White值下降程度≤20%或加重。

1.6統(tǒng)計學處理應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件處理。計量資料以（±s）表示，比較用配對t檢驗，率的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1兩組治療前后VAS評分、White值比較見表1。兩組治療后VAS評分、White值均明顯改善（P＜0.05），組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1　兩組治療前后VAS評分、White值比較（分，±s）

表1　兩組治療前后VAS評分、White值比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別時間VAS值White值治療組治療前5.8±0.88.7±1.7（n=45）治療后1.2±0.4*△3.2±0.2*△對照組治療前5.7±1.18.4±1.8（n=45）治療后3.3±0.9*5.3±1.1*

2.2兩組臨床綜合療效比較見表2。治療組痊顯率、總有效率均明顯高于對照組（P＜0.05）。

表2　兩組臨床綜合療效比較（n）

2.3兩組復(fù)發(fā)情況比較治療組3個月后復(fù)發(fā)5例，復(fù)發(fā)率12.50%，對照組復(fù)發(fā)11例，復(fù)發(fā)率57.89%，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3　討論

頸椎不穩(wěn)癥是指生理載荷下頸椎椎體之間過度活動或異常活動，并由此產(chǎn)生一系列臨床癥狀者，如果發(fā)生在頸2～3椎節(jié)以下則稱為下頸椎不穩(wěn)癥，又稱下頸椎失穩(wěn)癥［4］。它與腰椎不穩(wěn)一樣，是一種西醫(yī)解剖和病因診斷，臨床常見但易被忽視。本病現(xiàn)代醫(yī)學認為由于外因（外部載荷，即外力）和內(nèi)因（內(nèi)部載荷，即應(yīng)力）的共同作用，下頸椎椎體之間正常位置發(fā)生了改變，影響了下頸椎的穩(wěn)定，出現(xiàn)相應(yīng)的周圍組織、神經(jīng)、血管、脊髓等受刺激而表現(xiàn)的臨床癥狀。特別是在頸椎屈伸和旋轉(zhuǎn)時出現(xiàn)頸部僵硬不適，局部疼痛；神經(jīng)根壓迫疼痛，肢體感覺障礙，或腱反射異常；甚至出現(xiàn)脊髓壓迫刺激的癥狀以及椎動脈供血不足而致的眩暈、頭昏的癥狀。影像學資料對本病有明確診斷價值，特別是椎體的形態(tài)、位移、角度、椎體的關(guān)聯(lián)度都會有明顯的證據(jù)支持。但對本病的診斷還是需要結(jié)合病史、臨床癥狀、體征，特別是在疾病的早期，或只表現(xiàn)交感神經(jīng)紊亂癥狀如頭昏、頭痛、眩暈伴頸椎體位改變而加重的患者，更應(yīng)該綜合參照。只有作出清晰的診斷，明確致病的原因，才能更好的為下一步指導(dǎo)治療打好良好的基礎(chǔ)。

關(guān)于本病的治療，除椎管狹窄和位移過大引起的脊髓損害需要手術(shù)外，一般盡早給予保守非手術(shù)治療干預(yù)，防止疾病的進一步發(fā)展，防止?jié)撛诘纳窠?jīng)、血管損害［5］，特別是在頸性眩暈方面尤為重要［6］。筆者在多年的醫(yī)療臨床實踐中，摸索出一套簡便易行的非手術(shù)的保守治療方法，即針刀松解配合脊椎平衡手法康復(fù)訓練治療下頸椎不穩(wěn)癥，此方法醫(yī)患共同參與，密切配合，取得較好臨床效果。首先，本病的病因基礎(chǔ)與脊椎承載的異常內(nèi)外載荷，即內(nèi)外應(yīng)力有很大的關(guān)系。針刀松解主要減緩椎管外具有異常痙攣的肌肉，肌纖維、肌筋膜的應(yīng)力，緩解變窄的椎間隙的壓力，疏解軟組織的慢性粘連、松動脊神經(jīng)的卡壓，從而血管微循環(huán)障礙得以解除。針刀松解屬于微創(chuàng)保守治療，具有創(chuàng)傷小，可重復(fù)性的優(yōu)勢。其次，利用脊椎平衡手法整復(fù)頸椎結(jié)構(gòu)，通過“理筋、調(diào)曲、歸位”的整理手法，盡量使頸曲恢復(fù)，脊椎平行四維平衡重建。脊椎平衡手法是在現(xiàn)代解剖醫(yī)學的基礎(chǔ)上，根據(jù)脊椎自身結(jié)構(gòu)和本病的發(fā)病機理，在傳統(tǒng)推拿基礎(chǔ)上總結(jié)出的脊椎整復(fù)方法。整復(fù)歸位后，脊椎的穩(wěn)定性增加，而當脊柱不穩(wěn)時，意味著在正常載荷下即出現(xiàn)了異?；顒?、應(yīng)變和變形。只有當正常歸位后，在正常生理載荷下，脊柱各結(jié)構(gòu)能維持其與椎體之間的正常位置關(guān)系，才不會引起脊髓或脊神經(jīng)根的損傷或刺激。脊椎平衡手法在頸腰椎的治療中越來越引起人們的重視，并取得了很好的臨床療效［7-8］。另外在疾病的治療、恢復(fù)和保養(yǎng)過程中，康復(fù)醫(yī)生指導(dǎo)康復(fù)訓練也非常重要［9］。一方面，在康復(fù)訓練中患者自身參與了疾病的認識、知道其發(fā)病機理和保養(yǎng)方法，另一方面，可以避免一些異?；顒釉斐尚碌膿p害，出現(xiàn)新的異常載荷。

在治療頸椎不穩(wěn)癥過程中，對疾病部位、程度的判斷、整復(fù)手法的選擇以及醫(yī)患的配合都非常重要。同時對本病的治療，綜合性治療較單一治療效果更為明顯，特別是針刀結(jié)合脊椎平衡手法，能達到治療時間短、疾病恢復(fù)快的特點［10］，脊柱定位調(diào)適平衡法，較傳統(tǒng)牽引，推拿更省時、省力，療效確切［11］，并且得到多方面的運用，如頸性高血壓的治療［12］。

總之，針刀松解配合脊椎平衡手法康復(fù)訓練治療下頸椎不穩(wěn)癥操作方法簡單、療程短、見效快、復(fù)發(fā)率小，臨床值得推廣應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1004-745X.2015.10.049

2015-01-10）