趙衛(wèi)

（山東省德州市人民醫(yī)院，山東德州253014）

加味升陽湯在治療活動(dòng)期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用體會(huì)

趙衛(wèi)

（山東省德州市人民醫(yī)院，山東德州253014）

目的觀察加味升陽湯在活動(dòng)期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）治療中對風(fēng)濕病改善及胃腸道損傷的影響。方法將120例活動(dòng)期RA患者隨機(jī)分為治療組和對照組各60例。兩組均服用甲氨蝶呤、來氟米特及雙氯芬酸納。在上述藥物基礎(chǔ)上治療組服用加味升陽湯，對照組服用奧美拉唑。分別于治療前后觀察患者癥狀緩解情況：腹脹、腹痛、惡心、乏力、關(guān)節(jié)腫痛、關(guān)節(jié)功能障礙、晨僵，及紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP），類風(fēng)濕患者病情評價(jià)（DAS28）評分。結(jié)果在改善患者的炎性指標(biāo)及降低DAS28評分方面，兩組較治療前均有改善（P＜0.05），治療組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。在改善患者的癥狀（除腹痛、惡心）方面，治療組較對照組有明顯優(yōu)勢（P＜0.05）。結(jié)論加味升陽湯不僅可以有效改善患者的胃腸道損傷，還可以明顯降低活動(dòng)期RA的炎性指標(biāo)，顯著改善患者關(guān)節(jié)癥狀，從而拮抗抗風(fēng)濕藥的消化道副作用，提高風(fēng)濕病治療臨床療效，縮短療程，提高患者的生活質(zhì)量。

加味升陽湯類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎抗風(fēng)濕藥胃腸損傷

升陽益胃湯出自李東垣的《脾胃論·肺之脾胃虛論》，本方原是治療濕多熱少的內(nèi)傷病。但本方健脾滲濕，升陽祛風(fēng)力足，而活血之力稍遜。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和胃腸損傷類疾病均有瘀停絡(luò)脈之癥，筆者在原方基礎(chǔ)上加入丹參而成“加味升陽湯”。運(yùn)用本方治療活動(dòng)期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）患者因服用免疫抑制劑和非甾體消炎藥（NSAIDs）所致的胃腸損害發(fā)現(xiàn)，其不僅能有效改善患者的胃腸道不適，還可以減輕患者的關(guān)節(jié)腫痛，改善風(fēng)濕病的臨床癥狀及部分實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）修訂的RA分類標(biāo)準(zhǔn)［1］；藥物性胃腸損傷標(biāo)準(zhǔn)參照《消化系統(tǒng)藥源性疾病》擬定［2］。中醫(yī)癥狀緩解標(biāo)準(zhǔn)及療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［3］擬定。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～70歲；既往無消化系疾病史；按本實(shí)驗(yàn)要求服藥并規(guī)律復(fù)診。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡小于16歲或超過70歲；合并有嚴(yán)重心腦血管疾??；合并有其他免疫系統(tǒng)疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征。系統(tǒng)性硬化等；妊娠或哺乳期女性；有精神疾病史者。

1.2臨床資料入選病例均是德州市人民醫(yī)院中醫(yī)科風(fēng)濕免疫專業(yè)2014年1月至12月的門診及住院患者。應(yīng)用SAS8.0統(tǒng)計(jì)軟件，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組各60例。治療組男性12例，女性48例；平均年齡（44.75±15.35）歲；RA平均病程（25.80±21.39）個(gè)月。對照組男性16例，女性44例；平均年齡（46.10± 16.34）歲；RA平均病程（26.50±22.46）個(gè)月。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3治療方法兩組均給予口服甲氨蝶呤10 mg，每周1次；葉酸10 mg，每周1次；來氟米特20 mg，每晚頓服；雙氯芬酸納0.1 g，每日1次。對照組在上述藥物之上給予口服奧美拉唑20 mg，每日2次。治療組給予加味升陽湯：柴胡10 g，防風(fēng)10 g，羌活10 g，獨(dú)活10 g，白術(shù)10 g，茯苓15 g，清半夏10 g，陳皮10 g，澤瀉10 g，黃芪20 g，黨參15 g，炙甘草6 g，黃連9 g，白芍10 g，丹參20 g。免煎中藥顆粒，開水調(diào)200 mL，溫服，每日1次。兩組均于治療開始2周、4周復(fù)診，完成相關(guān)檢查，觀察療效。

1.4觀察指標(biāo)兩組分別在治療4周觀察記錄患者臨床癥狀：腹脹、腹痛、乏力、惡心、關(guān)節(jié)腫痛、關(guān)節(jié)功能障礙、晨僵等，根據(jù)輕重分為4級（+、++、+++、++++）；同時(shí)記錄治療前后紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）；類風(fēng)濕患者病情評價(jià)（DAS28）評分。

1.5療效標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)［3］擬定癥狀積分統(tǒng)計(jì)判定療效標(biāo)準(zhǔn)。臨床治愈：自覺癥狀及陽性體征消失或基本消失，積分減少≥95%。顯效：癥狀體征明顯改善，積分減少≥85%且＜95%。有效：癥狀體征緩解，積分減少≥65%且＜85%。無效：癥狀體征無明顯變化，積分減少≤35%。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料使用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較見表1。治療組總有效率高于對照組（P＜0.05）。

2.2兩組臨床癥狀緩解情況比較見表2，表3。兩組治療后在乏力、腹脹、腹痛、惡心較治療前差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），組間比較乏力、腹脹治療組優(yōu)于對照組（P＜0.05）；腹痛、惡心兩組無明顯差異（P＞ 0.05）。兩組在關(guān)節(jié)癥狀比較均較治療前有改善（P＜0.05）；組間比較，治療組優(yōu)于對照組（P＜0.05）

表1　兩組患者臨床療效比較（n）

表2　兩組臨床癥狀緩解情況比較（n）

表3　兩組治療前后關(guān)節(jié)癥狀比較（n）

2.3兩組治療前后炎性指標(biāo)比較見表4。兩組治療后ESR、CRP指標(biāo)均明顯改善（P＜0.05或P＜0.01）；治療組改善程度明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表4　兩組治療前后炎性指標(biāo)比較（±s）

表4　兩組治療前后炎性指標(biāo)比較（±s）

組別時(shí)間ESR（mm/h）CRP（mg/L）治療組治療前42.42±2.1928.92±2.23（n=60）治療后15.61±1.36**△11.13±1.29**△對照組治療前43.67±2.2428.22±2.24（n=60）治療后20.14±1.82*16.29±2.06*

2.4兩組治療前后DAS28比較見表5。治療后比較，治療組DAS28評分下降優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表5　兩組治療前后DAS28比較（分，±s）

表5　兩組治療前后DAS28比較（分，±s）

組別n治療前治療后治療組605.08±0.232.62±0.26*△對照組605.07±0.253.96±0.27*

3　討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)藥學(xué)的發(fā)展，RA的診斷及治療越來越規(guī)范，新的藥物不斷問世，但不論是改善病情的慢作用藥還是快速改善臨床癥狀的非甾體消炎藥，都有個(gè)不可回避的問題即胃腸道反應(yīng)，尤其是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的活動(dòng)期，更需要足量的藥物劑量才能有效控制病情，但其不可回避的胃腸道反應(yīng)還是讓部分患者不得不中斷治療或改用生物制劑，盡管后者因其強(qiáng)大的免疫抑制作用提高了活動(dòng)期類風(fēng)濕的臨床療效，但因其使用的局限性和昂貴的價(jià)格，還是讓許多患者卻步。研究發(fā)現(xiàn)長期應(yīng)用免疫抑制劑會(huì)導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，引起假膜性腸炎［4］。同時(shí)現(xiàn)代醫(yī)藥學(xué)對NSAIDs副作用的研究主要是改善劑型或研發(fā)新的衍生物，但并未從根本解決問題。如COX-2抑制劑是近年抗炎藥領(lǐng)域的一大進(jìn)展，其胃腸安全性明顯提高，然而因其有誘發(fā)心腦血管疾病而被限制使用，而且它是否會(huì)延遲潰瘍愈合，誘發(fā)或加重潰瘍還有待進(jìn)一步研究。中醫(yī)中藥對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎即“痹證”的診斷治療積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，其理論精髓“整體觀”和“辨證施治”更是為我們提供了良好的發(fā)展空間。通過辨證我們發(fā)現(xiàn)，NSAIDs等引起的胃腸道癥狀屬濕邪內(nèi)停、氣血瘀滯，契合RA活動(dòng)期濕熱毒瘀的臨床表現(xiàn)，從而為加味升陽湯的多重功效找到理論依據(jù)。即既能改善患者的臨床癥狀，又能拮抗西藥的副作用，提高療效。

通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，NSAIDs主要功能即消炎鎮(zhèn)痛，治療關(guān)節(jié)紅腫熱痛，藥性為寒涼；NSAIDs還能抑制血小板聚集及血栓形成，故具有行散之力和活血之功，其味當(dāng)屬辛。RA患者多因素體虛弱，復(fù)感風(fēng)寒濕，寒主收引，濕性黏膩沉著，流注肌膚，經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹，活動(dòng)受限，日久瘀滯不通，不通則痛，濕邪日久不化聚而化熱，故關(guān)節(jié)紅腫疼痛。RA之人脾胃素虛，感受外邪，寒濕留滯脾胃，NSAIDs性屬寒涼，加之其活血?jiǎng)託獗貞攴フ龤?，寒濕困脾，脾氣受損故會(huì)出現(xiàn)腹痛、腹脹、納呆、惡心、便溏、乏力等癥狀。據(jù)此，筆者認(rèn)為本病病機(jī)為濕邪內(nèi)停、氣血瘀滯，以升陽益胃湯加減治療，即顧護(hù)脾胃，化濕導(dǎo)滯，健脾升陽。又抗風(fēng)濕，祛風(fēng)通絡(luò)、逐瘀降濁。從而對NSAIDs等不但有拮抗作用還有協(xié)同治療作用。

方中柴胡、防風(fēng)、羌活、獨(dú)活，升陽益胃、祛風(fēng)勝濕，所謂“風(fēng)過則干也”；其中“羌行上焦而上理，則游風(fēng)頭痛風(fēng)濕骨節(jié)疼痛可治。獨(dú)行下焦而下理，則伏風(fēng)頭痛兩足濕痹可治”，二藥參和，直通督脈，疏調(diào)太陽之經(jīng)氣，用于治療各種原因引起的項(xiàng)背拘急、疼痛等癥。白術(shù)、茯苓、清半夏、健脾益胃以化濕，“濕去則陽氣升發(fā)”；黃芪、黨參、炙甘草，益氣健脾，補(bǔ)脾胃之虛；澤瀉，利水滲濕，引濕熱從下而解；黃連，苦寒燥濕，善清胃腸余熱；白芍，和營，緩急止痛，養(yǎng)肝柔肝，既能減輕藥物的肝毒性又能收斂肺氣之散，制約風(fēng)藥的辛燥之性。多項(xiàng)研究證實(shí)，白芍有顯著的抗炎、免疫調(diào)節(jié)和改善內(nèi)皮細(xì)胞等作用。丹參作為傳統(tǒng)中藥，其活血化瘀作用已得到共識(shí)，最近的臨床研究表明，丹參具有誘導(dǎo)RA成纖維樣滑膜細(xì)胞（FLSs）凋亡樣改變，從而為臨床丹參治療RA提供了直接的理論基礎(chǔ)［5］。研究表明，丹參的水溶性成份-丹酚酸類化合物對急慢性潰瘍均有一定治療和防止復(fù)發(fā)的作用，機(jī)制為改善黏膜微循環(huán)，增加黏膜血氧供給，促進(jìn)胃黏膜上皮細(xì)胞增生和黏液分泌等，從而增強(qiáng)胃黏膜的防御功能［6］。本方不僅獨(dú)立成方，其交叉配伍更有多重療效：如芍藥配甘草即芍藥甘草湯，是臨床常用的緩急止痛的代表方，取少藥之酸，甘草之甘，酸甘化陰，既能補(bǔ)陰養(yǎng)血，又能緩急舒攣。生姜、羌活、獨(dú)活與黃連同用，辛開苦降，更好的恢復(fù)脾胃功能。黃芪味甘性溫，補(bǔ)氣升陽，不僅扶正固本，又可助丹參行血消瘀，通絡(luò)驅(qū)邪。在RA治療的遣方用藥上，同行學(xué)者也曾提出寶貴的建議，如姜樹民認(rèn)為NSAIDs不良反應(yīng)多，其中以胃腸道最常見。對其預(yù)防更為重要，因此在患者服藥之初，予以益氣健脾和胃之品，即可扶助正氣，亦可在一定程度上預(yù)防胃黏膜的損傷［7］。

縱觀本方，不僅健脾益胃、溫中升陽、扶助正氣，緩急止痛，還能祛風(fēng)勝濕、化瘀消腫，在拮抗NSAIDs及免疫抑制劑胃腸損傷副作用的同時(shí)還能消炎鎮(zhèn)痛、逐瘀通絡(luò)，有效降低RA的炎性反應(yīng)，改善RA的臨床癥狀，減少并發(fā)癥，進(jìn)一步提高患者的治療依從性，從而進(jìn)一步提高RA活動(dòng)期的治療效果。

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R593.22

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1004-745X（2015）10-1838-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.10.053

2015-06-21）