張新麗 陳麗玲 史愛(ài)麗

陰道前壁粘膜瓣橋式懸吊在前盆腔器官重建術(shù)中的臨床研究

張新麗 陳麗玲 史愛(ài)麗

目標(biāo) 探究陰道前壁粘膜瓣橋式懸吊術(shù)在醫(yī)治中、重度前盆腔器官脫垂中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性剖析2009年1月-2014年12月我院醫(yī)治的以陰道前壁膨出為主的患者200例，其中觀察組實(shí)施陰道前壁粘膜瓣橋式懸吊術(shù)、伴或不伴陰式全子宮切除和（或）陰道后壁修補(bǔ)術(shù)，對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)陰道前壁修補(bǔ)術(shù)、伴或不伴經(jīng)陰道全子宮切除和（或）陰道后壁修補(bǔ)術(shù)。結(jié)果 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。兩組患者術(shù)后1個(gè)月治愈率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組術(shù)后3，6，9個(gè)月治愈率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。結(jié)論 陰道前壁粘膜瓣橋式懸吊術(shù)能有效地改善患者的相關(guān)癥狀、生活質(zhì)量及維持性功能，效果滿意，花費(fèi)少，并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低。

盆腔器官脫垂；前盆底重建術(shù)；陰道前壁粘膜瓣懸吊

盆腔器官脫垂（pelvicorganprolapse，POP）是中老年婦女中常見的盆底功能障礙性疾病，患者常表現(xiàn)為不同程度的腰骶部酸痛、下墜、陰道脫出腫物及摩擦感，常合并壓力性尿失禁、排尿困難及尿頻、尿急、尿痛等泌尿系感染癥狀，嚴(yán)重影響廣大婦女生活質(zhì)量。POP嚴(yán)重困擾著中老年女性，在絕經(jīng)婦女中的發(fā)病率為20%-30%，且隨年齡的增長(zhǎng)病情會(huì)逐漸加重[1]。由于非手術(shù)治療的局限性，目前多采用手術(shù)治療。傳統(tǒng)手術(shù)方式因切除器官和陰道組織，進(jìn)一步加重?fù)p害，療效有限，復(fù)發(fā)率高達(dá)25%-52%[2]。近年來(lái)，隨著Prolift全盆底網(wǎng)片盆底修復(fù)手術(shù)的臨床使用，近期成功率明顯上升，但是其仍存在一定的復(fù)發(fā)率及術(shù)后網(wǎng)片排異率，給患者帶來(lái)疼痛，而且價(jià)格比較昂貴，手術(shù)難度大，不便在廣大基層醫(yī)院推廣。我院自2009年開始對(duì)以中、重度前盆腔器官脫垂為主的患者施行陰道前壁粘膜瓣橋式懸吊術(shù)取得了良好的手術(shù)療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2009年1月-2014年12月在我院收治的以陰道前壁膨出為主的患者200例，其中100例（觀察組）施行陰道前壁粘膜瓣橋式懸吊術(shù)、伴或不伴陰式全子宮切除和（或）陰道后壁修補(bǔ)術(shù)，100例（對(duì)照組）施行傳統(tǒng)陰道前壁修補(bǔ)術(shù)、伴或不伴陰式全子宮切除和（或）陰道后壁修補(bǔ)術(shù)?；颊吣挲g35-70歲，平均55.2歲，已絕經(jīng)180例，未絕經(jīng)者20例，分娩次數(shù)2-5次。所有子宮脫垂患者按盆腔器官脫垂定量分析法：子宮脫垂0度10例，子宮脫垂I度20例，Ⅱ度35例，Ⅲ度115例，Ⅳ期18例，子宮全切除術(shù)后2例。陰道前后壁膨出患者按臨床上傳統(tǒng)分度：陰道前壁膨出Ⅱ度78例，Ⅲ度122例；陰道后壁膨出I度62例，Ⅱ度123例，Ⅲ度15例。

1.2 術(shù)前檢查及準(zhǔn)備 所有患者術(shù)前評(píng)估、全身重要器官功能檢查，常規(guī)婦科檢查、宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查、彩超檢查及尿動(dòng)力學(xué)檢查了解尿控功能。對(duì)絕經(jīng)患者用雌三醇軟膏涂抹陰道及宮頸3天，以增加粘膜的彈性、厚度以利于手術(shù)及術(shù)后愈合。所有患者術(shù)前清潔灌腸、陰道用絡(luò)和碘擦洗，術(shù)前1天22點(diǎn)后禁食水。

1.3 手術(shù)方法 75例行腰硬聯(lián)合阻滯麻醉，125例采用氣管插管全身麻醉。麻醉后，患者在手術(shù)臺(tái)上取膀胱截石位，常規(guī)消毒、鋪巾，分別進(jìn)行以下手術(shù)：①陰道前壁粘膜瓣橋式懸吊術(shù)：于陰道膀胱間隙注入稀釋的垂體后葉素液自成水墊，然后于尿道外口下方約1厘米處，成梯形切開陰道前壁粘膜達(dá)粘膜下間隙，其上端達(dá)陰道前壁頂端，范圍依據(jù)其脫垂程度而定，電凝梯形的陰道前壁表面鱗狀上皮，破壞其分泌功能，至此“橋”形成。后行陰道前壁粘膜瓣"橋”懸吊：沿陰道粘膜瓣切緣向外側(cè)注射生理鹽水或鹽水稀釋的垂體后葉素，分離陰道膀胱間隙，然后沿恥骨降支分離盆腔內(nèi)筋膜直至同側(cè)坐骨棘前1cm處，此時(shí)可觸及盆腔筋膜腱弓，充分游離后用7號(hào)絲線在瓣緣下端縫合第一針于盆筋膜腱弓，留線，然后用7號(hào)絲線縫合瓣緣的上端做為第二針，縫在同側(cè)坐骨棘前1厘米處，留線。在此兩根線之間依次間距1-1.5厘米縫合瓣緣于同側(cè)相應(yīng)的白線上1-2針，留線，然后從上至下逐一打結(jié)，此時(shí)粘膜瓣懸吊成功。2-0可吸收縫合前壁陰道兩側(cè)切及陰道頂端，絡(luò)合碘紗墊填壓陰道。②傳統(tǒng)陰道前壁修補(bǔ)術(shù)：鈍銳性分離陰道前壁粘膜與膀胱之間間隙，分離的范圍依據(jù)其脫垂程度而定，荷包縫合陰道膀胱筋膜，剪去多余的陰道前壁粘膜，然后陰道前壁粘膜用2-0可吸收線連續(xù)縫合。③同時(shí)并發(fā)子宮脫垂手術(shù)適應(yīng)癥和（或）陰道后壁膨出的患者常規(guī)行經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)加陰道后壁修補(bǔ)術(shù)。

1.4 術(shù)后觀察和隨訪 統(tǒng)計(jì)兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間。所有患者術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后陰道填塞碘伏紗墊壓迫24小時(shí)后拔除，術(shù)后留置尿管3天，拔除尿管后超聲測(cè)定膀胱殘余尿，殘余尿量小100ml可出院。出院后，禁止房事3個(gè)月，1、3、6、9個(gè)月后的手術(shù)患者，醫(yī)院電話隨訪，有異常來(lái)醫(yī)院，術(shù)后盡可能防止負(fù)重的活動(dòng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，進(jìn)行t檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間有顯著差異（P＜0.05，見表1）。兩組手術(shù)過(guò)程都成功，術(shù)后均無(wú)血腫出現(xiàn)，都未傷及尿道、膀胱及直腸；觀察組術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，對(duì)照組術(shù)后有2例出現(xiàn)尿潴留，給予對(duì)癥處理后恢復(fù)正常。兩組患者均隨訪至2015年9月。兩組術(shù)后1個(gè)月治愈率差別不大，術(shù)后3、6、9個(gè)月治愈率差異顯著（P＜0.05，見表2）。

表1 對(duì)比兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況

表2 比較兩組患者術(shù)后不同時(shí)間的治愈率[n(%)]

作者單位：457000河南省濮陽(yáng)市婦幼保健院婦產(chǎn)科

3 討論

盆腔器官脫垂的主要原因是骨盆底支撐結(jié)構(gòu)的缺陷、損傷和功能障礙，一般分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療。傳統(tǒng)的盆腔器官脫垂手術(shù)方法為經(jīng)陰道子宮切除術(shù)和陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)，復(fù)發(fā)率較高。生物材料盆底重建術(shù)的主要并發(fā)癥有：侵蝕、網(wǎng)狀外露的陰道壁和形成糜爛和潰瘍，12.27%-2.3%的發(fā)生率，50%以上需要再次手術(shù)去除部分網(wǎng)片[3]。近年來(lái)，新的理論、新的手術(shù)方式不斷出現(xiàn)，但仍沒(méi)有一種術(shù)式可以適合所有患者，要依據(jù)患者年齡、對(duì)性生活的要求、盆腔器官脫垂嚴(yán)重程度、有沒(méi)有合并癥等綜合評(píng)估，為患者選取對(duì)其更合適的手術(shù)方案。因此，尋找盆腔器官脫垂最佳手術(shù)治療方式是臨床上需要探索和研究的一種方法。

陰道前壁膨出是治療盆腔器官脫垂的一個(gè)難題，傳統(tǒng)的治療方式僅切除脫垂的陰道壁粘膜及修補(bǔ)陰道膀胱筋膜，復(fù)發(fā)率較高[4]。陰道前壁膨出不僅存在于老年患者，且在年輕婦女尤其產(chǎn)后的婦女中也時(shí)有發(fā)生，因此，對(duì)于這部分希望保留子宮的有生育功能的人群，本研究中的陰道前壁粘膜瓣橋式懸吊術(shù)尤為適合，它利用自身組織用作重建材料無(wú)網(wǎng)片侵蝕、粘膜磨損的風(fēng)險(xiǎn)，即達(dá)到恢復(fù)盆腔解剖、緩解膨出癥狀，還最大程度地保護(hù)了患者的性功能[5]。對(duì)于合并子宮脫垂和（或）陰道后壁脫垂的患者，選用陰道前壁粘膜瓣懸吊術(shù)配合其他缺陷修補(bǔ)的組合術(shù)式，更能有效地改善相關(guān)癥狀、改善生活質(zhì)量、減少陰道前壁膨出的復(fù)發(fā)率。此術(shù)式效果滿意，無(wú)排異反應(yīng)，花費(fèi)少，并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低，近期療效良好，同時(shí)得到廣大患者的認(rèn)可，可以在臨床上推廣應(yīng)用。

[1]毛麗麗,王武亮,徐臻,等．陰道前壁黏膜瓣懸吊治療前盆腔器官脫垂52例療效分析[J]．中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志，2011,12(4):275-277．

[2]魯永鮮．盆腔器官脫垂的手術(shù)治療進(jìn)展[J]中華婦產(chǎn)科雜志，2007,42 (8):567-570．

[3]張坤,韓勁松,朱馥麗,等．經(jīng)陰道網(wǎng)片植入盆底重建術(shù)治療盆腔器官脫垂術(shù)后并發(fā)癥分析[J]．中華婦產(chǎn)科雜志,2012,47(9):669-671．

[4]池余剛,雷麗,劉祿斌,等．腹腔鏡下陰道旁修補(bǔ)術(shù)治療育齡期婦女陰道前壁膨出的臨床療效分析[J]．華西醫(yī)學(xué),2015,38(7):1246-1249．

[5]魏冬梅,王平,牛曉宇．腹腔鏡下子宮陰道-骶骨固定術(shù)與陰道網(wǎng)片全盆底重建術(shù)治療盆腔器官脫垂的療效比較[J]．中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志(電子版),2015,11(2):37-42．

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