蘇海輝 陳立新 宮澤琨 管志偉 王薊 王瑩 廉佳馮曉燕 郝良辰 苑世萍 王曉艷 段志華

反射式共聚焦顯微鏡觀察兒童朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥14例

蘇海輝 陳立新 宮澤琨 管志偉 王薊 王瑩 廉佳馮曉燕 郝良辰 苑世萍 王曉艷 段志華

目的 探討兒童朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥（LCH）在反射式共聚焦激光掃描顯微鏡（RCM）下的特征，使RCM輔助早期診斷兒童LCH成為可能。方法 14例LCH患兒常規(guī)行RCM檢查，依據(jù)RCM圖像確定病理取材部位，對(duì)比RCM圖像和組織病理檢查結(jié)果。所有病例均經(jīng)組織病理及免疫組化檢查結(jié)果確診。結(jié)果 14例LCH患兒的RCM圖像顯示，表皮結(jié)構(gòu)紊亂，正常蜂窩狀結(jié)構(gòu)消失，海綿水腫，可見中度折光的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，有時(shí)表皮淺層甚至在角質(zhì)層出現(xiàn)了低折光的空洞樣、火山口樣外觀；正常環(huán)狀的真皮乳頭結(jié)構(gòu)模糊或消失，見較多散在的中度折光的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)；真皮層出現(xiàn)大量明亮的樹突狀細(xì)胞，聚集成團(tuán)，大小不等，形態(tài)不一，折光性強(qiáng)；真皮乳頭層至網(wǎng)狀層可見中度折光的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，部分見圓形或線狀迂曲擴(kuò)張的血管。同部位病理取材，行組織病理、免疫組化S100、CD1a染色，證實(shí)明亮的樹突狀細(xì)胞為活化的朗格漢斯細(xì)胞，RCM圖像與組織病理、免疫組化病理像對(duì)比，結(jié)果具有較好的一致性。結(jié)論 RCM無(wú)創(chuàng)檢測(cè)有助于LCH病理活檢定位，提高組織病理診斷LCH的準(zhǔn)確率。

組織細(xì)胞增多癥，郎格爾漢斯細(xì)胞；病理學(xué)；診斷；皮膚疾?。粌和?；反射式共聚焦顯微鏡

朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥（Langerhans cell histiocytosis,LCH）是一組以骨髓源性朗格漢斯細(xì)胞和成熟的嗜酸性粒細(xì)胞增生為特征的疾病，可全身受累或骨、皮膚和淋巴結(jié)等局部器官受累，表現(xiàn)為朗格漢斯細(xì)胞的異?？寺⌒栽鲋承?。皮膚受累常見，表現(xiàn)常為疾病的最早期表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)差異較大，容易誤診。反射式共聚焦顯微鏡（reflectance confocal microscopy，RCM）是用新一代反射式激光共聚焦顯微鏡原理，在計(jì)算機(jī)輔助下，對(duì)皮膚病變部位進(jìn)行掃描成像的診斷技術(shù)，可對(duì)皮膚結(jié)構(gòu)進(jìn)行實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)掃描，圖像以明暗程度顯示出不同的組織細(xì)胞結(jié)構(gòu)，從而對(duì)疾病作出輔助診斷。我院自2011年10月引進(jìn)RCM，輔助診斷LCH 14例，現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2011年12月至2014年4月，收集天津市兒童醫(yī)院皮膚科門診LCH患兒14例，年齡50 d至8歲，病程1個(gè)月至1年。LCH皮損表現(xiàn)多樣，典型皮損表現(xiàn)為直徑1～2 mm的半透明丘疹，玫瑰黃色，多發(fā)于頭面部和軀干。皮損常出血、破潰、結(jié)痂，形成潰瘍，有時(shí)出現(xiàn)水皰或膿皰（圖1）。14例LCH確診前均常規(guī)行RCM掃描，同時(shí)設(shè)皮損對(duì)側(cè)或周圍正常皮膚和病變皮損作對(duì)照掃描。按照1987年組織細(xì)胞協(xié)會(huì)診斷的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)［1］，14例LCH患兒均經(jīng)組織病理和免疫組化確診。

圖1 患兒軀干部密集分布的粟粒大至黃豆大小出血性丘疹，斑丘疹，部分表面糜爛、結(jié)痂、壞死（藍(lán)圈為RCM和病理活檢部位）

二、儀器

RCM（vivascopel500）購(gòu)自美國(guó)LucidInc公司，光源為波長(zhǎng)830 nm的激光束，最大輸出16 mW，橫向分辨率0.5～1.0 μm，軸向分辨率為3～5 μm，鏡頭為30倍水浸物鏡。

三、方法

患兒取平臥位，選取3處皮損，以蒸餾水（粘合環(huán)與皮膚間）和醫(yī)用超聲耦合劑（鏡頭與粘合環(huán)間）為介質(zhì)，掃描觀察區(qū)域?yàn)?00 μm×500 μm，掃描范圍為3mm×3mm（XY水平方向），掃描深度為300μm以內(nèi)的表皮層及真皮淺層組織。并在同一位置取材，進(jìn)行常規(guī)組織病理及免疫組化S100、CD1a檢查。

結(jié)果

一、LCH組織病理及免疫組化結(jié)果

組織病理：表皮局灶性角化不全，散在淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，部分異形；部分基底細(xì)胞層結(jié)構(gòu)破壞，表真皮界限不清；真皮乳頭水腫，可見大量體積較大的圓形細(xì)胞增生，增生的細(xì)胞體積大，部分核扭曲，可見核溝，散在嗜酸性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)；真皮中下層散在血管擴(kuò)張（圖2）。免疫組化：組織樣細(xì)胞胞質(zhì)和胞核S100蛋白（＋），呈棕色（圖3）；組織樣細(xì)胞胞質(zhì)CD1a（＋），呈棕褐色（圖4）。

圖2 皮損組織病理 表皮局灶性角化不全，散在淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，部分異形；部分基底細(xì)胞層結(jié)構(gòu)破壞，真表皮交界不清；真皮乳頭水腫，可見大量體積較大的圓形細(xì)胞增生，增生的細(xì)胞體積大，部分核扭曲，可見核溝，散在嗜酸性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)（HE×100）；真皮中下層散在血管擴(kuò)張（藍(lán)色方框）

圖3 組織樣細(xì)胞胞質(zhì)和胞核S100蛋白（＋），呈棕色（免疫組化×100）

圖4 組織樣細(xì)胞胞質(zhì)CD1a（＋），呈棕褐色（免疫組化×100）

二、兒童LCH在RCM圖像

表皮層：表皮結(jié)構(gòu)紊亂，正常蜂窩狀結(jié)構(gòu)消失，海綿水腫，可見中度折光的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，有時(shí)表皮淺層甚至在角質(zhì)層出現(xiàn)了低折光的空洞樣、火山口樣外觀（圖5）。真表皮交界：正常環(huán)狀的真皮乳頭結(jié)構(gòu)模糊或消失，見較多散在的中度折光的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)（圖6）。真皮乳頭層：可見大量明亮的樹突狀細(xì)胞，聚集成團(tuán)，大小不等，形態(tài)不一，折光性強(qiáng)（圖7）。真皮乳頭層下部：真皮乳頭層下部至網(wǎng)狀層可見中度折光的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，部分見圓形或線狀迂曲擴(kuò)張的血管（圖8）。

同部位病理取材，行組織病理、免疫組化S100、CD1a染色，證實(shí)明亮的樹突狀細(xì)胞為活化的朗格漢斯細(xì)胞，對(duì)比RCM圖像與組織病理、免疫組化病理S100、CD1a結(jié)果具有一致性。

討論

LCH的病因目前尚不明確，免疫功能和免疫調(diào)節(jié)可能在LCH生理病理機(jī)制方面有一定作用。LCH可發(fā)生于任何年齡段，多見于兒童，男孩較女孩容易受累，男女比例2∶1［2］。兒童發(fā)病率每年約為2～4/ 100萬(wàn)，發(fā)病年齡高峰為1～3歲［3］，成人發(fā)病率很低。種族中，白種人發(fā)病率偏高［4］。可累及皮膚、骨骼、肺、肝脾、淋巴結(jié)等多個(gè)系統(tǒng)并引起功能異常。皮膚受累常見，且常為疾病的最早期表現(xiàn)，大約50%的單灶性LCH或系統(tǒng)性LCH病例以皮膚癥狀為首發(fā)癥狀出現(xiàn)［5］。LCH皮損表現(xiàn)多樣，可表現(xiàn)為脂溢性皮炎樣、急性痘瘡樣糠疹樣、黃色瘤樣、肥大細(xì)胞增生癥樣、銀屑病樣、扁平疣樣、或光澤苔蘚樣等多形性皮膚損害［6］。LCH臨床表現(xiàn)差異較大，易于誤診。臨床診斷皮膚腫瘤主要依靠肉眼診斷和病理確診。

圖5 不同掃描層次反射式共聚焦顯微鏡表現(xiàn)（500 μm×500 μm） 表皮層：表皮結(jié)構(gòu)紊亂，正常蜂窩狀結(jié)構(gòu)消失，海綿水腫，可見中度折光的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)（黃箭頭），表現(xiàn)為多處低折光空洞樣、火山口樣外觀（紅箭頭）

圖6 真表皮交界正常環(huán)狀真皮乳頭結(jié)構(gòu)模糊或消失，見較多散在的中度折光的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)（黃箭頭）

圖7 真皮乳頭層可見大量明亮的樹突狀細(xì)胞（紅箭頭），聚集成團(tuán)，大小不等，形態(tài)不一，折光性強(qiáng)，散在中度折光細(xì)胞浸潤(rùn)（黃箭頭）

圖8 真皮乳頭層下部至網(wǎng)狀層見圓形或線狀迂曲、擴(kuò)張的血管（藍(lán)箭頭）和中度折光的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)（黃箭頭）

RCM在細(xì)胞水平上能無(wú)創(chuàng)性觀測(cè)表皮和真皮淺層，提高皮膚腫瘤性疾病診斷的準(zhǔn)確性。RCM能觀察皮膚細(xì)胞水平的變化，成像接近于組織病理學(xué)［7］。RCM在皮膚科惡性腫瘤的應(yīng)用是目前研究熱點(diǎn)［8-10］。實(shí)時(shí)、無(wú)創(chuàng)、高分辨率的特點(diǎn)使其適用于皮膚科惡性腫瘤的輔助診斷。

本文結(jié)果表明，對(duì)比RCM圖像與組織病理、免疫組化S100、CD1a圖像的對(duì)應(yīng)關(guān)系，證明RCM圖像與組織病理圖像結(jié)果的一致性。其中LCH的特征性RCM圖像為真皮層大量明亮的樹突狀細(xì)胞，聚集成團(tuán)，大小不等，形態(tài)不一，折光性強(qiáng)。經(jīng)免疫組化染色示S100（+）、CD1a（+），證實(shí)明亮的樹突狀細(xì)胞結(jié)構(gòu)為活化的朗格漢斯組織細(xì)胞。選擇RCM圖像顯示大量活化的樹突狀細(xì)胞結(jié)構(gòu)的皮損部位做為病理取材部位，提高病理活檢的陽(yáng)性率，達(dá)到早期診斷的目的。

目前，組織病理及免疫組化仍是診斷LCH的金標(biāo)準(zhǔn)。RCM的圖像特征與組織病理學(xué)的對(duì)應(yīng)對(duì)于LCH的診斷具有較好的參考性，可以作為L(zhǎng)CH的無(wú)創(chuàng)性輔助診斷技術(shù)。但是，現(xiàn)階段的RCM在診斷過(guò)程中還存在不足之處，如對(duì)浸潤(rùn)的炎癥細(xì)胞缺乏染色辨認(rèn)不清、成像深度有限、部位局限等。

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Reflectance confocal microscopy imaging of pediatric Langerhans cell histiocytosis lesions:14 case reports

Su Haihui,Chen Lixin,Gong Zekun,Guan Zhiwei,Wang Ji,Wang Ying,Lian Jia,Feng Xiaoyan,Hao Liangchen,Yuan Shiping,Wang Xiaoyan,Duan Zhihua.Department of Dermatology,Tianjin Children′s Hospital,Tianjin 300074,China
< class="emphasis_italic">Corresponding author:Su Haihui,Email:suhaihui2004@sina.com

Su Haihui,Email:suhaihui2004@sina.com

ObjectiveTo assess the reflectance confocal microscopic features of pediatric Langerhans cell histiocytosis（LCH）,and to evaluate the performance of RCM in the early diagnosis of pediatric LCH.Methods RCM was routinely performed to image lesions in 14 children with LCH before biopsy.Then,biopsy and histopathological examination were carried out at the sites determined according to RCM images.A comparison was conducted between the confocal microscopic and pathological findings.All the 14 cases were finally diagnosed based on histopathological and immunohistochemical examination results.ResultsRCM imaging in these patients showed that the epidermal structure was disorganized with spongiosis,infiltration of moderately refractive inflammatory cells and disappearance of normal honeycomb structures,slightly refractive cavernous or crateriform appearance was observed sometimes in the superficial epidermis and even stratum corneum;normal dermal papillary rings were obscure or absent with infiltration of multiple scattered moderately refractive inflammatory cells;plenty of bright hyper-refractive dendritic cells,which varied in size and shape,gathered into clusters in the dermis;moderately refractive inflammatory cells infiltrated the papillary and reticular dermis with the tangling and dilation of blood vessels giving a spherical or linear appearance in some regions. Histopathological examination and immunohistochemical staining for S100 and CD1a both demonstrated that the bright dendritic cells were activated Langerhans cells.RCM images were highly consistent with histopathological and immunohistochemical findings in these patients.ConclusionRCM,a non-invasive examination method,can facilitate the determination of biopsy sites,and promote the accuracy of pathological diagnosis of LCH.

Histiocytosis,Langerhans-cell;Pathology;Diagnosis;Skin diseases;Child;Reflectance confocal microscopy

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2015.10.011

天津市衛(wèi)生系統(tǒng)引進(jìn)應(yīng)用新技術(shù)填補(bǔ)空白項(xiàng)目（2014057）

300074天津市兒童醫(yī)院皮膚科

蘇海輝，Email：suhaihui2004@sina.com

2015-03-09）

（本文編輯：吳曉初）