陳浩 符美華 許昌春 高薇 張曉峰 孫建方 王洪生

皮膚嗜血分枝桿菌感染二例研究

陳浩 符美華 許昌春 高薇 張曉峰 孫建方 王洪生

目的 提高對皮膚嗜血分枝桿菌感染的認(rèn)識。方法 報道2例皮膚嗜血分枝桿菌感染的臨床表現(xiàn)、組織病理、病原學(xué)特點及治療隨訪的情況。結(jié)果 2例患者均存在免疫功能低下，皮損均發(fā)生在外傷后，臨床最初均表現(xiàn)為界限清楚的皮下結(jié)節(jié)，逐漸出現(xiàn)破潰結(jié)痂和膿腫形成。組織病理顯示真皮內(nèi)上皮細(xì)胞肉芽腫形成或組織細(xì)胞浸潤，伴有灶狀壞死和中性粒細(xì)胞膿腫形成?？顾崛旧梢姶罅康年栃詶U菌。細(xì)菌僅能在含有鐵離子的培養(yǎng)基中生長，病原體經(jīng)PCR后測序符合嗜血分枝桿菌。根據(jù)藥敏結(jié)果，給予患者利福平、克拉霉素和莫西沙星聯(lián)合治療后3個月，病情好轉(zhuǎn)。結(jié)論 嗜血分枝桿菌感染常發(fā)生于免疫抑制人群中，繼發(fā)于外傷，表現(xiàn)為皮下結(jié)節(jié)和膿腫，組織學(xué)符合感染性肉芽腫改變，分子生物學(xué)是鑒定本病的可靠方法。

皮膚疾病；嗜血分枝桿菌；非結(jié)核分枝桿菌；免疫活性；肉芽腫

嗜血分枝桿菌（Mycobacterium haemophilum，MH）是非結(jié)核分枝桿菌中的一種慢生菌。1978年Sompolinsky等［1］首次從1例霍奇金淋巴瘤患者的皮膚及皮下膿腫中分離出來。由于本病較為少見，而且在常規(guī)條件下分離和鑒定病原體較為困難，迄今為止，英文文獻(xiàn)中僅有約100例報道［2］，主要發(fā)生于免疫功能低下的患者，國內(nèi)尚未見報道，現(xiàn)將我們診斷和治療的2例患者報道如下。

病歷資料

例1女，30歲，因雙側(cè)前臂紅色結(jié)節(jié)6個月于2013年6月就診，患者就診前半年，左手背擦破，其后患處出現(xiàn)紅色結(jié)節(jié)，皮損漸增多，累及雙側(cè)前臂，部分皮損破潰結(jié)痂。患者曾在外院按孢子絲菌病口服抗真菌藥治療2個月無效，為進一步明確診斷來我院?；颊咴?000年因發(fā)熱、面部紅斑；外周血三系下降、抗ANA、SSA、SSB抗體陽性、IgG升高及補體下降在外院診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，長期服用糖皮質(zhì)激素治療，本次就診時服用潑尼松20 mg/d。體檢：一般情況尚可，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。皮膚科檢查：左側(cè)手背及前臂可見紅色結(jié)節(jié)呈串珠狀排列，部分皮損結(jié)痂破潰（圖1），可見右側(cè)前臂亦有類似皮損，此外雙手背還可見多發(fā)的、米粒大小、扁平膚色丘疹（圖2）。實驗室檢查：血Hb105 g/L，血小板23×109/L；尿常規(guī)顯示有尿蛋白（+）和紅細(xì)胞；抗ANA抗體1∶1 000、抗SSA和抗RNP抗體陽性。肝腎功能、類風(fēng)濕因子、抗O、乙肝5項和丙肝抗體、HIV抗體均正常。胸片、結(jié)核菌素試驗和外周血T細(xì)胞亞群檢查均正常。腹部B超顯示脾臟輕度腫大。結(jié)節(jié)性病變組織病理：表皮大致正常，真皮內(nèi)可見密集的淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞浸潤，尚可見多灶的中性粒細(xì)胞小膿腫形成（圖3）?？顾崛旧谥行粤＜?xì)胞膿腫區(qū)域及部分上皮樣細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)可見少許陽性桿菌，PAS和銀染色均陰性。組織液涂片可見較多抗酸染色陽性的桿菌，組織塊常規(guī)細(xì)菌、真菌培養(yǎng)為陰性。我們提取組織塊DNA后，PCR擴增hsp65 genes和16S rRNA genes后測序，用BLAST進行對比分析，符合嗜血分枝桿菌，我們再次用含血培養(yǎng)基行組織塊培養(yǎng)，32℃培養(yǎng)3周后，可見光滑、平坦、無色素的菌落生長，菌落涂片抗酸染色陽性，再次行PCR擴增后測序，符合嗜血分枝桿菌。診斷明確后，根據(jù)藥敏實驗，予克拉霉素（1000mg/d），利福平（600mg/d）和莫西沙星（400mg/d），同時將潑尼松減至15 mg/d，治療2個月后，大部分皮損變平，但患者白細(xì)胞下降至2.0×109/L，血小板降至10×109/L，考慮藥物不良反應(yīng)，停用利福平和莫西沙星，僅用克拉霉素維持治療，皮損無新發(fā)，目前仍在隨訪治療中（圖4）。

例2男，62歲，因四肢結(jié)節(jié)10個月于2014年7月來我院就診。就診前10個月，因右大腿皮膚瘙癢，抓破后出現(xiàn)結(jié)節(jié)性皮損，皮損漸累四肢且部分皮損出現(xiàn)破潰?；颊?012年因全身浮腫伴蛋白尿在外院診斷為腎病綜合征，予甲潑尼龍（最大劑量為48 mg/d）和環(huán)孢素（100 mg/d）治療至2014年5月后停藥。體檢：一般情況尚可，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。皮膚科檢查：雙下肢可見多發(fā)花生米到雞蛋大小結(jié)節(jié)，散在或成串珠狀排列，部分結(jié)節(jié)破潰結(jié)痂（圖5），伴有黃色膿液。實驗室檢查：血尿常規(guī)正常，除白蛋白29 g/L，其余均正常。自身免疫、乙肝5項、丙肝抗體、HIV抗體均陰性。外周血T細(xì)胞亞群顯示CD4細(xì)胞減少、CD8增多，CD4+/CD8+比例下降；胸片及腹部B超均正常。組織病理：表皮大致正常，真皮內(nèi)可見大片狀壞死，真皮內(nèi)可見大量組織細(xì)胞、泡沫細(xì)胞浸潤（圖6），在組織細(xì)胞和泡沫細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)可見較多陽性桿菌（圖7），PAS和銀染色均陰性。組織液涂片可見較多抗酸染色陽性的桿菌，我們同時進行組織塊培養(yǎng)及PCR擴增后測序，結(jié)果符合嗜血分枝桿菌（圖8）。診斷明確后，根據(jù)藥敏實驗，予克拉霉素（1 000 mg/d），利福平（600 mg/d）和莫西沙星（400 mg/d），治療3個月后，皮損大部分變平，現(xiàn)在隨訪中（圖9）。

討論

非結(jié)核分枝桿菌是指除了結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群、麻風(fēng)分枝桿菌和緩慢生長的分枝桿菌以外的分枝桿菌，現(xiàn)有種類至少125種［3］。非結(jié)核分枝桿菌感染最常累及肺部，僅約10%的患者累及淋巴結(jié)、皮膚和軟組織；根據(jù)其生長速度分為快速生長型和緩慢生長型。嗜血分枝桿菌屬于不產(chǎn)色素的、緩慢生長的非結(jié)核分枝桿菌，是唯一生長需要氯化血紅蛋白或其他鐵源的菌種。

本病從1978年首次報道后，陸續(xù)又報道了約100例左右，絕大部分患者的免疫功能低下，常見的基礎(chǔ)性疾病包括器官或骨髓移植患者、惡性淋巴瘤和AIDS患者，也有長期使用糖皮質(zhì)激素的患者［4］。本文2例患者中，1例為SLE患者，另1例為腎病綜合征患者，發(fā)病前均有較長時間使用糖皮質(zhì)激素和（或）免疫抑制劑的病史，存在不同程度的免疫功能低下。既往文獻(xiàn)報道中有SLE患者發(fā)病的病例［5-8］，但無腎病綜合征患者發(fā)病的報道。

非結(jié)核分枝桿菌感染后臨床及組織學(xué)表現(xiàn)和病原體毒力及宿主免疫狀態(tài)有關(guān)，由于嗜血分枝桿菌好發(fā)于免疫功能低下的人群，所以本病皮損主要表現(xiàn)為播散性感染，呈多發(fā)的結(jié)節(jié)性病變，伴膿腫、潰瘍和竇道形成。皮損組織學(xué)改變在宿主免疫功能較強時表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞形成肉芽腫改變，常伴中性粒細(xì)胞膿腫形成，抗酸染色僅在中性粒細(xì)胞膿腫內(nèi)發(fā)現(xiàn)少許陽性桿菌；而在患者免疫功能較差時，表現(xiàn)為組織細(xì)胞和泡沫細(xì)胞浸潤，而淋巴細(xì)胞較少，不能形成肉芽腫，抗酸染色常顯示在組織細(xì)胞內(nèi)有大量的陽性桿菌。例1患者外周血T細(xì)胞亞群數(shù)目正常，其皮損呈孢子絲菌病樣分布，類似于正常個體感染海分枝桿菌后的表現(xiàn)；其組織學(xué)上出現(xiàn)明顯的肉芽腫，檢出的病原體較少均說明患者T細(xì)胞的免疫功能低下不明顯。而例2正好相反，皮損更泛發(fā)、膿腫形成更明顯；組織學(xué)上沒有明顯的肉芽腫形成、外周血CD4+T細(xì)胞數(shù)目減少均提示患者免疫功能較差。這種同一病原體感染后，臨床和組織學(xué)改變不一致的現(xiàn)象說明宿主的免疫功能在本病發(fā)展中有很重要的作用。

圖1 例1皮損，可見前臂多發(fā)成串分布的結(jié)痂性結(jié)節(jié)和潰瘍，類似孢子絲菌病

圖2 例1除結(jié)節(jié)性皮損外，尚可見扁平丘疹

圖3 例1皮損組織病理：真皮內(nèi)可見上皮樣細(xì)胞，多核巨細(xì)胞、淋巴細(xì)胞形成的肉芽腫改變，并可見灶狀中性粒細(xì)胞浸潤（HE×40）

圖4 例1治療3個月，可見皮損縮小，變平

圖5 例2下肢結(jié)節(jié)性皮損，部分破潰結(jié)痂

圖6 例2真皮內(nèi)水腫，伴血管明顯增生，可見組織細(xì)胞散在或成團分布，可見灶狀中性粒細(xì)胞浸潤（HE×100）

圖7 例2真皮內(nèi)可見大量抗酸染色陽性桿菌（抗酸染色×100）

圖8 含血培養(yǎng)基上可見無色菌落（箭頭）

圖9 例2治療5個月，大部分皮損消退，留下萎縮性瘢痕

由于本病較為少見，臨床和組織學(xué)表現(xiàn)并不特異，診斷和治療需要病原體的分離、培養(yǎng)和鑒定，但嗜血分枝桿菌生長需要鐵離子，常規(guī)培養(yǎng)不能生長［9］。傳統(tǒng)的根據(jù)生化反應(yīng)的鑒定方法耗時較長，不能準(zhǔn)確分到型，現(xiàn)在，常用高效液相色譜或分子生物學(xué)的方法進行鑒定，相對于前者，后者較為簡單，方便，常規(guī)實驗室即可開展，由于16SrRNA和熱休克蛋白基因具有非結(jié)核分枝桿菌的高度保守區(qū)域和超可變區(qū)［10］，我們用PCR擴增16SrRNA和熱休克蛋白的基因，然后進行測序和比對，可以較快地將病原體鑒定到種。本文第1例患者，先用分子生物學(xué)的方法鑒定了病原體后，才采用了含鐵培養(yǎng)基培養(yǎng)病原體，用培養(yǎng)后的病原體再次鑒定仍然符合嗜血分枝桿菌，也證明用分子生物方法鑒定非結(jié)核分枝桿菌較可靠和快捷。

文獻(xiàn)報道，本菌通常對乙胺丁醇、異煙肼和吡嗪酰胺耐藥［11］，現(xiàn)在推薦的治療方案是克拉霉素、利福平或利福布汀及環(huán)丙沙星3聯(lián)療法，療程12個月［12］。我們用莫西沙星替代環(huán)丙沙星，因為莫西沙星抗菌的活性及在皮膚中分布的濃度均較后者高。經(jīng)過3個月治療后，例2治療效果明顯，例1初期治療效果尚可，因為白細(xì)胞和血小板下降明顯，僅用克拉霉素進行維持治療，雖然沒有新發(fā)皮損，但病情改善較慢，目前2例均在隨訪中。

免疫功能低下的患者，出現(xiàn)和原發(fā)病不一致的播散性結(jié)節(jié)、潰瘍性皮損需要首先除外感染，如果組織學(xué)或分泌物涂片中有大量抗酸桿菌，而常規(guī)培養(yǎng)是陰性的時候，需要高度懷疑嗜血分枝桿菌感染，需進一步用分子生物學(xué)的方法來鑒定，或使用含鐵培養(yǎng)基進行培養(yǎng)，均有助于明確診斷。

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CutaneousMycobacterium haemophiluminfection:two case reports

Chen Hao,Fu Meihua,Xu Changchun,Gao Wei,Zhang Xiaofeng,Sun Jianfang,Wang Hongsheng

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Institute of Dermatology,Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College,Nanjing 210042,China
Corresponding authors:Fu Meihua,Email:meihuafu1974@aliyun.com;Wang Hongsheng,Email:whs33@vip.sina.com

ObjectiveTo improve the understanding of cutaneousMycobacterium haemophiluminfection.MethodsClinical and laboratory data were collected from two patients with cutaneousMycobacterium haemophiluminfection.The clinical and histopathologic manifestations,etiology and treatment of cutaneousMycobacterium haemophiluminfection were analyzed.ResultsThe two patients were both immunocompromised.Lesions,which occurred after trauma in both the patients,began as well-marginated subcutaneous nodules,and then gradually progressed into ulceration with crusting and abscess formation.Histopathological examination revealed epithelial cell granuloma or histiocytic infiltrate in the dermis,as well as focal necrosis and neutrophil abscesses.Acid-fast staining showed abundant bacilli in tissues.These bacilli only grew in iron-containing medium,and were finally identified asMycobacterium haemophilumby PCR and sequencing.According to the result of antimicrobial sensitivity testing,both the patients were treated with rifampicin,clarithromycin and moxifloxacin.Three months later,the condition was improved in both of them.ConclusionsMycobacterium haemophiluminfection occurs most frequently in immunocompromised populations after trauma,manifests as subcutaneous nodules and abscesses with histopathological changes consistent with infectious granuloma.Molecular biological approaches are reliable for the identification ofMycobacterium haemophilum.

Skin diseases;Mycobacterium haemophilum;Nontuberculous mycobacteria;Immunocompetence; Granuloma

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2015.10.003

江蘇省臨床醫(yī)學(xué)科技專項（BL2012003）；衛(wèi)生部臨床學(xué)科重點項目

2100042南京，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院皮膚病研究所

符美華，Email：meihuafu1974@aliyun.com；王洪生，Email：whs33@vip.sina.com

2015-03-20）

（本文編輯：吳曉初）