胡彬 吳侃 姚煦 宋昊 溫斯健 陳浩 孫建方

上皮樣肉瘤九例分析

胡彬 吳侃 姚煦 宋昊 溫斯健 陳浩 孫建方

目的 探討上皮樣肉瘤臨床及組織病理診斷及鑒別診斷的要點(diǎn)。方法 回顧性分析中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院2000—2014年診治的9例上皮樣肉瘤患者的臨床表現(xiàn)、組織病理學(xué)、免疫組化、治療方法及預(yù)后。結(jié)果 9例患者中位發(fā)病年齡34.5歲，就診時(shí)平均病程8.3年。8例始發(fā)于肢端，表現(xiàn)為結(jié)節(jié)、潰瘍及淋巴水腫。組織病理示腫瘤細(xì)胞主要由上皮樣細(xì)胞和梭形細(xì)胞構(gòu)成，可呈柵欄狀排列，中央有壞死，腫瘤細(xì)胞共表達(dá)細(xì)胞角蛋白、上皮膜抗原、波形蛋白。6例患者皮損切除后原位復(fù)發(fā)，4例伴肺部轉(zhuǎn)移。隨訪5例，其中2例死于肺轉(zhuǎn)移。結(jié)論 上皮樣肉瘤切除后局部復(fù)發(fā)率高，容易發(fā)生淋巴結(jié)和肺部轉(zhuǎn)移，發(fā)生肺部轉(zhuǎn)移后預(yù)后不佳。

肉瘤；病理過程；皮膚表現(xiàn)

上皮樣肉瘤（epithelioid sarcoma，ES）是臨床少見的、組織來源未定的軟組織惡性腫瘤，臨床及組織病理上容易誤診。本病在國內(nèi)有較多個(gè)例報(bào)道［1-2］。為進(jìn)一步認(rèn)識本病的臨床特征及組織病理學(xué)特點(diǎn)，現(xiàn)對中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院診斷的9例上皮樣肉瘤患者的臨床資料和組織病理學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行回顧性分析。

一、病例

2000年3月至2014年4月門診及住院患者9例，具有完整、詳細(xì)的病情記錄。均經(jīng)臨床表現(xiàn)、皮損組織病理及免疫組化檢查結(jié)果及復(fù)核確診為上皮樣肉瘤。

二、方法

1．臨床病史及組織病理切片復(fù)核：記錄腫瘤所處的解剖位置和大小、皮損表現(xiàn)，觀察HE切片。

2．免疫組化標(biāo)記：9例上皮樣肉瘤標(biāo)本經(jīng)4%甲醛固定，常規(guī)石蠟包埋，4 μm厚切片。所有抗體均采用EnVision兩步法進(jìn)行標(biāo)記。選用的抗體（北京中杉金橋技術(shù)有限公司）：細(xì)胞角蛋白（CK）、上皮膜抗原（EMA）、波形蛋白（vimentin）、平滑肌肌動(dòng)蛋白（SMA）、CD34和S100蛋白，均為即用型抗體。根據(jù)說明書的建議，部分抗體采用微波爐進(jìn)行抗原修復(fù)。實(shí)驗(yàn)均設(shè)陽性及陰性對照。除S100蛋白為胞質(zhì)及胞核著色外，其他抗體均為胞質(zhì)和（或）胞膜著色。

三、結(jié)果

1.臨床資料：見表1。男6例，女3例。就診年齡22～75歲，初發(fā)病年齡20～69歲，中位發(fā)病年齡34.5歲。就診時(shí)病程4個(gè)月至20年，平均病程4.41年。腫瘤發(fā)生于上肢6例，下肢2例，頭枕部1例（圖1）。皮損單發(fā)者5例（圖2），表現(xiàn)為單發(fā)潰瘍者4例，潰瘍5 cm×1.5 cm～10 cm×5 cm，表現(xiàn)為單發(fā)腫物者1例；皮損多發(fā)者4例，其中多發(fā)結(jié)節(jié)2例（圖3），多發(fā)結(jié)節(jié)其間有潰瘍并伴淋巴水腫者2例（圖4）。無明顯自覺癥狀者5例，伴明顯疼痛者4例。在早期診療過程中曾被誤診為感染性肉芽腫、穿通性環(huán)狀肉芽腫、惡性黑素瘤、鱗狀細(xì)胞癌、基底細(xì)胞癌等。

2．治療和隨訪：初次來我院就診時(shí)5例患者已行皮損切除及植皮術(shù)，其中3例原位復(fù)發(fā)，行截肢術(shù)。9例中4例明確有肺部轉(zhuǎn)移灶，其中1例使用長春瑞濱注射液單方化療后獲得部分緩解，但因無法耐受藥物不良反應(yīng)停藥后加重，手術(shù)后發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而不伴其他臟器轉(zhuǎn)移。5例隨訪2～5年，2例死于肺部轉(zhuǎn)移，其中1例因臟層胸膜破裂，另1例因大咯血；3例至最后一次隨訪時(shí)仍健在且不伴淋巴結(jié)及肺部轉(zhuǎn)移。4例失訪。

圖1 例7表現(xiàn)為枕部斑塊，約10 cm×5 cm

圖2 例1表現(xiàn)為單發(fā)潰瘍，約5 cm×1.5 cm

圖3 例2表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)節(jié)，手掌處可見皮損切除后原位復(fù)發(fā)

圖4 例9表現(xiàn)為多發(fā)潰瘍、多發(fā)結(jié)節(jié)及患肢水腫

圖5 例8皮損組織病理（HE×50） 淺表潰瘍，以上皮樣細(xì)胞為主，中央片狀壞死，呈肉芽腫樣結(jié)構(gòu)，與周邊境界相對較清

圖6 例7皮損組織病理（HE×100） 主要由梭形細(xì)胞構(gòu)成，與周邊組織交織在一起，境界不清，呈纖維組織細(xì)胞瘤樣改變

3.組織學(xué)改變：低倍鏡下由上皮樣細(xì)胞及梭形細(xì)胞構(gòu)成明顯結(jié)節(jié)狀結(jié)構(gòu)，胞質(zhì)紅染的卵圓形或多角形上皮樣細(xì)胞常位于結(jié)節(jié)中心，周圍圍繞梭形細(xì)胞，兩種細(xì)胞間有過渡，并有豐富的膠原穿插其中，結(jié)節(jié)中心變性、壞死、囊性變，低倍鏡下呈現(xiàn)假肉芽腫樣形態(tài)（圖5）。腫瘤偶以梭形細(xì)胞為主，形成纖維組織細(xì)胞瘤樣形態(tài)（圖6）。結(jié)節(jié)周圍有數(shù)量不等的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞等炎癥細(xì)胞聚集，間質(zhì)中黏液較常見。

4.免疫組化：9例上皮樣肉瘤患者均高表達(dá)波形蛋白和EMA，均不表達(dá)S100；8例表達(dá)CK，1例不表達(dá)；6例表達(dá)CD34，1例上皮樣細(xì)胞表達(dá)而梭形細(xì)胞不表達(dá)，另外2例陰性；2例梭形細(xì)胞表達(dá)SMA，而上皮樣細(xì)胞不表達(dá)。

表1 9例上皮樣肉瘤患者的臨床資料

四、討論

1970年，Enzinger首次命名上皮樣肉瘤［3］。隨著人們認(rèn)識的不斷深入。1997年，Guillou等［4］根據(jù)腫瘤發(fā)生部位的不同，命名了近端型上皮樣肉瘤，并發(fā)現(xiàn)近端型與遠(yuǎn)端型（亦稱經(jīng)典型）在組織學(xué)特征和生物學(xué)行為等方面有著很大的差異，因其腫瘤細(xì)胞主要為體積較大的上皮樣細(xì)胞，故又稱為大細(xì)胞上皮樣肉瘤［4-5］。我們報(bào)道的上皮樣肉瘤患者中8例首先發(fā)生于肢體遠(yuǎn)端，雖有1例發(fā)生于頭枕部，但其組織學(xué)表現(xiàn)以梭形細(xì)胞為主，故本組病例均為經(jīng)典型上皮樣肉瘤。

經(jīng)典型上皮樣肉瘤多發(fā)生于青少年，男∶女為2∶1［6］，大多數(shù)損害發(fā)生于四肢，尤其是手部或前臂，通常表現(xiàn)為無痛緩慢生長的位于真皮、皮下組織或深部軟組織的單發(fā)質(zhì)硬結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)表面可見破潰、出血和壞死，常與肌腱、神經(jīng)或骨粘連，并沿神經(jīng)束、血管生長、浸潤，引起疼痛或壓迫，極少情況下，可引起關(guān)節(jié)攣縮、肌無力、麻木、刺痛感及導(dǎo)致淋巴回流障礙等［7-8］。本組患者皮損除常見的結(jié)節(jié)、潰瘍之外，還發(fā)現(xiàn)2例合并淋巴水腫的患者，這2例患者病情均進(jìn)展較快，且皮損多發(fā)。

本病在組織學(xué)上表現(xiàn)為真皮內(nèi)的腫瘤團(tuán)塊，表皮可缺失、正常或增生。腫瘤團(tuán)塊由比例不等的上皮樣細(xì)胞和梭形細(xì)胞構(gòu)成［3，7-8］；上皮樣細(xì)胞呈多角形，胞質(zhì)豐富嗜伊紅染色，胞核大，部分細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)可見空泡形成；梭形細(xì)胞胞質(zhì)稍少。低倍鏡下上皮樣細(xì)胞位于腫瘤團(tuán)塊中心，而梭形細(xì)胞圍繞其周邊，與周邊膠原纖維交織在一起，結(jié)節(jié)中心可出現(xiàn)變性、壞死、囊性變及出血，呈現(xiàn)假肉芽腫樣形態(tài)。腫瘤偶可以其中一種細(xì)胞為主，由上皮樣細(xì)胞組成的腫瘤團(tuán)塊界限清晰，若以梭形細(xì)胞為主，則形成纖維組織細(xì)胞瘤樣形態(tài)，與周邊組織境界不清。腫瘤間質(zhì)中常可見淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤［4］，黏液較常見。依據(jù)組織病理學(xué)改變，可與環(huán)狀肉芽腫、感染性肉芽腫、惡性黑素瘤及鱗狀細(xì)胞癌等鑒別。上皮樣肉瘤的免疫組化的特點(diǎn)是共表達(dá)CK、EMA和波形蛋白［9-10］，但本組患者中有1例不表達(dá)CK。上皮樣肉瘤一般不表達(dá)CD68、CD31、S100、HMB-45和Desmin，依此可與相關(guān)軟組織腫瘤如血管肉瘤、纖維肉瘤等鑒別。

由于本病早期常無自覺癥狀，且進(jìn)展緩慢，不易被重視，且切除后原位復(fù)發(fā)率很高，以至于初次被確診時(shí)即已經(jīng)是切除后皮損復(fù)發(fā)和（或）已發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，文獻(xiàn)報(bào)道原位復(fù)發(fā)率可高達(dá)85%［3］，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率可達(dá)57%［9］，最常見轉(zhuǎn)移部位是淋巴結(jié)和肺［11］。本組患者中6例確診時(shí)已經(jīng)有原位復(fù)發(fā)，而9例中有4例初次確診時(shí)即有肺部轉(zhuǎn)移。對于上皮樣肉瘤患者首選的治療仍然是早期局部切除，有人認(rèn)為術(shù)前應(yīng)常規(guī)行區(qū)域淋巴結(jié)超聲檢查和前哨淋巴結(jié)活檢，伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者術(shù)中應(yīng)行淋巴結(jié)清掃［6］。術(shù)后放療和化療的作用仍有爭議，以往認(rèn)為上皮樣肉瘤對放化療不敏感，被提及可用的化療藥有順鉑、長春新堿、阿霉素、環(huán)磷酰胺等，但這些均僅限于小樣本回顧性分析。

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Clinicopathological analysis of nine cases of epithelioid sarcoma

Hu Bin*,Wu Kan,Yao Xu，Song Hao,Wen Sijian, Chen Hao,Sun Jianfang.*Department of Dermatology,Wuhan No.1 Hospital,Wuhan 430022,China
< class="emphasis_italic">Corresponding authors:Chen Hao,Email:ch76ch@163.com;Sun Jianfang,Email:sunjf57@163.com

s:Chen Hao,Email:ch76ch@163.com;Sun Jianfang,Email:sunjf57@163.com

ObjectiveTo better characterize the clinical and histopathological manifestations,diagnosis and differential diagnosis of epithelioid sarcoma（ES）.MethodsClinical data were collected from nine patients with ES diagnosed and treated at the Institute of Dermatology,Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College from 2000 to 2014.The clinical and histopathological manifestations,immunophenotype，treatment and prognosis of ES were reviewed retrospectively.ResultsThe median age at onset of ES was 34.5 years in these patients,and the average disease duration was 8.3 years.Lesions began on the extremities in 8 patients,and manifested as nodules, ulceration and lymphedema.Histopathological examination showed that tumor cells mainly consisted of spindle cells and epithelioid cells,some of which were in a palisade arrangement with central necrosis.Cytokeratin,epithelial membrane antigen（EMA）and vimentin were coexpressed by tumor cells.Recurrence was observed at the original site in 6 patients after lesion resection,and pulmonary metastasis occurred in 4 patients.Five patients were followed up and two of them died of pulmonary metastasis.ConclusionsLocal recurrence is frequent in patients with ES after lesion removal.Lymph node and pulmonary metastases of ES are common,and pulmonary metastasis is usually associated with a poor prognosis.

Sarcoma;Pathologic processes;Skin manifestations

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2015.10.015

江蘇省臨床醫(yī)學(xué)科技專項(xiàng)（BL2012003）

430022武漢市第一醫(yī)院皮膚科（胡彬）；中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院皮膚病研究所（吳侃、姚旭、宋昊、溫斯健、陳浩、孫建方）

陳浩，Email：ch76ch@163.com；孫建方，Email：Sunjf57@163.com

2015-01-06）

（本文編輯：顏艷）