朱勝昌，黎 堃

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U型交鎖縫合式胰腸吻合在胰十二指腸切除術(shù)中的應(yīng)用

*朱勝昌，黎 堃

（宜春市人民醫(yī)院普外科，江西，宜春336000）

目的 對(duì)胰十二指腸切除術(shù)中胰腸吻合口縫合技術(shù)進(jìn)行改進(jìn)，以提高預(yù)防胰瘺的發(fā)生幾率。方法 對(duì)20例胰十二指腸切除術(shù)患者采用胰空腸端端套入及U型交鎖縫合式胰腸吻合，對(duì)照分析采用傳統(tǒng)胰腸吻合的胰十二指腸切除患者18例。結(jié)果 胰空腸端端套入并U型交鎖縫合式胰腸吻合時(shí)間平均 20 min,手術(shù)時(shí)間大大縮短，與沒有進(jìn)行胰腸吻合口瘺患者相比，兩組在平均手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、胰瘺、腹腔出血、胃腸吻合口出血的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(< 0.05)。結(jié)論 胰空腸端端套入并U型交鎖縫合式胰腸吻合術(shù)，操作簡單、減少了手術(shù)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥, 明顯改善了胰腸吻合縫合技術(shù)。

胰十二指腸切除術(shù)；胰腸吻合術(shù)；胰瘺

胰腸吻合是胰十二指腸切除術(shù)后消化道進(jìn)行重建的關(guān)鍵一步，因?yàn)槭改c切除術(shù)后容易出現(xiàn)吻合口瘺，發(fā)生率可高達(dá)10%至25% ，一旦發(fā)生口瘺可導(dǎo)致腹腔出血或感染，死亡率達(dá)到20%至40%[1]，這也是圍手術(shù)期患者死亡的重要原因之一，也是困擾普外科醫(yī)生開展胰十二指腸切除術(shù)的重要因素。為了防止胰瘺的發(fā)生, 胰腸吻合的方法不斷得到改進(jìn)，比如彭氏捆綁式胰腸吻合[2-3]，明顯降低了胰瘺發(fā)生率。根據(jù)腸吻合口瘺的形成原因，我們進(jìn)行此項(xiàng)胰空腸端端套入并U型交鎖縫合式胰腸吻合方法的改進(jìn)[4]，自2008 年1 月至2014 年6 月，在20例胰十二指腸切除術(shù)中采用胰空腸端端套入并U型交鎖縫合式胰腸吻合術(shù)，與我院2002年至2007年12月間采用傳統(tǒng)胰腸吻合方法進(jìn)行胰十二指腸切除患者18例相比較，取得了較好的效果，現(xiàn)對(duì)其探討報(bào)道如下。

1 資料和方法

1. 1 一般資料

本組患者20例，男 11 例，女 9 例，年齡 41~ 72 歲，平均51.5 歲，其中胰腺癌 10 例，壺腹癌6例，十二指腸乳頭癌 2例，膽管下段癌 2 例。所有病例都有不同程度的腹痛、腰背部疼痛、黃疸、消瘦、食欲減退、乏力等癥狀。術(shù)前經(jīng)增強(qiáng)CT、磁共振、十二指腸鏡、ERCP或MRCP等檢查而得到明確診斷。

對(duì)照組分析我院2002年至2007年12月間采用傳統(tǒng)胰腸吻合方法進(jìn)行胰十二指腸切除患者18例，男11例，女7 例，年齡43~75歲，平均53歲，其中胰腺癌 9 例，壺腹癌5例，十二指腸乳頭癌3例，膽管下段癌1例。所有病例都有不同程度的腹痛、腰背部疼痛、黃疸、消瘦、食欲減退、乏力等癥狀。術(shù)前經(jīng)增強(qiáng)CT、磁共振、十二指腸鏡、ERCP或MRCP等檢查而明確診斷。

1.2 U型交鎖縫合患者手術(shù)方法

1.2.1 斷胰

將離斷胰腺處標(biāo)切線，在斷胰的切線的遠(yuǎn)近側(cè)上、下緣各縫一針，并且結(jié)扎留待牽引用。按照標(biāo)好胰腺切線將胰頭部切除，胰腺離斷面縫扎或電凝止血，將胰腺斷端上下緣的牽引線提起，仔細(xì)游離斷端約 2 cm，在距離胰腺斷端2 cm處的胰腺上、下緣再各縫扎一針。取一根20 cm長剪好側(cè)孔的細(xì)硅膠管置入胰管深處，插入約4~6 cm，并且用1號(hào)絲線縫扎固定在胰腺的斷面上。

1.2.2 空腸準(zhǔn)備

經(jīng)結(jié)腸后將Treitz韌帶下方10 ~15 cm處離斷的空腸上提至胰腺斷端處，并且用電刀燒灼破壞空腸斷端2 cm范圍的小腸黏膜，使其喪失分泌能力。

1.2.3 吻合

于距離胰腺斷面約2 cm處將胰腺背面與空腸腸壁的全層行U型間斷交鎖縫合 4~ 6針，縫合后暫不收緊, 針距約0.3 cm，直視下完成后壁的縫合后將胰管內(nèi)硅膠管放置入空腸內(nèi)，同法進(jìn)行連帶部分胰腺組織胰腺被膜與空腸前壁的縫合，慢慢將空腸拉至胰腺斷端收緊并將縫合線打結(jié)。

1.2.4 捆綁

將一根2-0可吸收線于空腸斷端兩動(dòng)脈之間的系膜上穿過，環(huán)繞空腸并結(jié)扎，胰腺與空腸緊密相貼。捆綁的松緊程度以可在捆綁線內(nèi)可置入一中彎血管鉗為標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

對(duì)計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)[4]，應(yīng)用SPSS16．0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。檢驗(yàn)顯著性水準(zhǔn)取α ＝0.05，以＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后都行預(yù)防感染、抑酸、抑制胰腺分泌、護(hù)肝、維持水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥支持治療。本組U型交鎖胰腸吻合平均耗時(shí)20 min，胰液引流管不引出體外，都引流至腸腔內(nèi),明顯縮短住院時(shí)間,平均住院日約15 d。20例胰腸吻合口均未出現(xiàn)胰瘺。本組患者都未出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血，肺部感染、切口感染及胃腸吻合口出血各1例，都經(jīng)過保守治療后痊愈。對(duì)照組中胰腸吻合平均耗時(shí)35 min，平均住院時(shí)間20 d，有2例患者出現(xiàn)胰瘺，腹腔內(nèi)出血1例，肺部感染1例、切口感染1例，胃腸吻合口出血3例。兩組在平均手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、胰瘺、腹腔出血、胃腸吻合口出血的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(< 0.05 )，U型交鎖胰腸吻合組的療效顯著優(yōu)于對(duì)照組（如表1）。

表1 U型交鎖胰腸吻合組與對(duì)照組情況比較

3 討論

Whipple術(shù)是治療膽總管下端及胰頭及其周圍腫瘤的常規(guī)手術(shù)，手術(shù)技術(shù)本身及圍手術(shù)期都極具挑戰(zhàn)性并且充滿著潛在風(fēng)險(xiǎn)。外科醫(yī)師在剛剛開展該手術(shù)時(shí)，可能大部分認(rèn)為順利完整切除病灶是Whipple手術(shù)最重要的環(huán)節(jié)，其實(shí)病灶切除后的消化道重建后的恢復(fù)才更關(guān)鍵[5-6]。如何避免與胰腸吻合緊密相關(guān)的胰瘺、出血等并發(fā)癥才是手術(shù)醫(yī)師應(yīng)關(guān)注的重點(diǎn)。

胰腸吻合口瘺是胰十二指腸切除術(shù)后最嚴(yán)重和最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá) 8％至25％，由此引起的病死率約占總病死率的20%至40%[1]。胰十二指腸切除術(shù)后發(fā)生胰瘺的原因有以下幾個(gè)方面[7-9]：首先胰腸吻合的技術(shù)存在缺陷，胰腺的斷端處理欠佳，術(shù)后早期易出現(xiàn)胰瘺。其次，胰腸吻合口的血供較差或吻合口周圍的感染導(dǎo)致吻合口愈合欠佳，從而出現(xiàn)吻合口瘺。第三，由于胰腺的縫合導(dǎo)致撕裂胰腺組織而出現(xiàn)胰液外瘺。第四，胰腺殘端粗大而腸腔過小，以及胃腸功能恢復(fù)緩慢導(dǎo)致的消化液滯留，以致空腸腔內(nèi)壓力高導(dǎo)致的吻合口張力大，從而出現(xiàn)吻合口瘺。第五，膽腸液逆流至胰腸吻合口處激活胰蛋白酶，消化腐蝕胰腸吻合口。第六，因?yàn)榻Y(jié)腸后胃空腸消化道重建后未修補(bǔ)橫結(jié)腸系膜裂孔而導(dǎo)致內(nèi)疝發(fā)生，從而使胰液滯留腸腔內(nèi)，并且經(jīng)胰腸吻合處針距之間流出。

為了防止胰瘺的發(fā)生，臨床胰腸吻合方法不斷完善，如彭氏捆綁式胰腸吻合, 極大地減少了胰瘺發(fā)生率。我們按照胰腸吻合口瘺的形成原因而改進(jìn)的胰空腸端端套入并U型交鎖縫合式胰腸吻合方法，體現(xiàn)了以下優(yōu)點(diǎn)[10-12]：(1)我們把胰腺斷端、空腸置于兩處，在充分的視野暴露下進(jìn)行U型間斷交鎖縫合，調(diào)節(jié)針距方便，特別是進(jìn)行后壁吻合時(shí)可以直視下進(jìn)針，非常準(zhǔn)確可靠，避免了以往縫合時(shí)的盲目進(jìn)針，以及反復(fù)打結(jié)所造成的胰腸吻合口組織的損傷；(2) 以往的間斷吻合及打結(jié)對(duì)于質(zhì)脆的胰腺斷端而言，打結(jié)后非常容易割裂組織，而我們采用的U型間斷交鎖縫合后，一次性緩慢收緊縫線，可以均勻柔和地分布縫線和組織間的張力，從而避免割裂，這也是本方法的優(yōu)勢所在；(3) 在胰腺套入空腸后，捆綁空腸及胰腺，一起扎住空腸及胰腺，使二者緊密相貼，阻止這兩層之間的液體流動(dòng)，從而達(dá)到了防止胰瘺發(fā)生的目的。

U型間斷交鎖式胰腸吻合特別是對(duì)于位置較深的胰腺，以及胰腺斷端質(zhì)脆及松軟時(shí)都有獨(dú)特的優(yōu)勢，而連續(xù)縫合操作技術(shù)簡單，可以節(jié)省大量的時(shí)間，而且顯著減少了手術(shù)之后患者的并發(fā)癥，對(duì)患者的恢復(fù)也具有積極的作用。

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APPLICATION OF U INTERLOCKING SUTURE PANCREATICOJEJUNOSTOMY IN PANCREATICODUODENECTOMY

*ZHU Sheng-chang, LI Kun

(Department of General Surgery, The People's Hospital of Yichun, Yichun, Jiangxi 336000, China)

Objective: Pancreaticoduodenectomy in pancreatic anastomotic suture technique is improved to increase the probability of the occurrence of pancreatic fistula prevention. Methods：20 cases of pancreaticoduodenectomy patients were treated with pancreatic jejunum end to end and set into the U-shaped interlocking suture pancreaticojejunostomy, comparative analysis with traditional pancreaticoduodenectomy 18 patients. Results: The time of pancreaticojejunostomy end to end and setting into a U-shaped interlocking suture pancreaticojejunostomy was 20 minutes, the operation time is greatly reduced, no pancreatic anastomotic fistula patients, two groups in mean operative time, length of stay, pancreatic fistula, abdominal bleeding, anastomotic gastrointestinal bleeding difference was statistically significant (< 0.05). Conclusion： Pancreas and jejunum end to end and setting into the U-shaped interlocking suture pancreaticojejunostomy, is easy to operate, reduces surgery time and postoperative complications and significantly improves the pancreaticojejunostomy suture technique.

pancreaticoduodenectomy; pancreaticojejunostomy; pancreatic fistula

1674-8085(2015)06-0085-03

R656.6

A

10.3969/j.issn.1674-8085.2015.06.018

2015-06-19；修改日期：2015-08-22

*朱勝昌(1982-)，男，江西臨川人，主治醫(yī)師，碩士，主要從事普外臨床與研究(E-mail:511945631@qq.com);

黎 堃(1972-)，男，江西宜豐人，主任醫(yī)師，主要從事普外臨床與研究(E-mail:99809053@qq.com).