楊豪寧 柳曉金 葉迎賓 鄭立恒

結(jié)核性胸膜炎是由于結(jié)核分枝桿菌(MTB)及其代謝產(chǎn)物進(jìn)入胸膜腔而機(jī)體正處于超敏狀態(tài)，引起大量炎性細(xì)胞、蛋白質(zhì)及纖維素滲出的炎性疾?。?］。胸水腺苷脫氨酶(PADA)與血清腺苷脫氨酶(SADA)比值(PADA/SADA)和PADA 是鑒別結(jié)核性胸水與非結(jié)核胸水的重要指標(biāo)。受試者工作特征曲線(ROC)［2］能計(jì)算出敏感性和特異性之間的關(guān)系，ROC 曲線下面積可反映診斷試驗(yàn)的準(zhǔn)確性大小。本文應(yīng)用ROC 曲線分析比較PADA 和PADA/SADA 的敏感系和特異性，探討其臨床診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料隨機(jī)抽取2014 年上半年邯鄲市傳染病醫(yī)院收治的結(jié)核性胸膜炎患者45 例(結(jié)核組)，均符合結(jié)核性胸膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)確診標(biāo)準(zhǔn):胸水找到、培養(yǎng)出抗酸桿菌或胸膜活檢發(fā)現(xiàn)典型結(jié)核病理改變。(2)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)［3，4］:①年齡＜45 歲，②有典型的結(jié)核中毒癥狀，③胸水白細(xì)胞分類以淋巴細(xì)胞為主，④胸水蛋白/血清蛋白＞0.5，⑤胸水結(jié)核抗體(ATA)陽性，⑥PADA ＞45U/L。以上6 項(xiàng)符合3 項(xiàng)以上排除其他原因引起的胸腔積液，診斷性抗結(jié)核治療有效。中結(jié)核性胸膜炎患者中，男26 例，年齡15 ～76 歲，平均年齡31.5 歲;女19 例，年齡13 ～45 歲，平均年齡(21.5±9.2)，歲。肝性胸水(對(duì)照組)20 例，其中男11 例，年齡25 ～61 歲，平均年齡36.7 歲;女9例，年齡36 ～64 歲，平均年齡(47.5±6.7)歲。

1.2 儀器與試劑Roche cobas c501 全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)PADA 和SADA，均為羅氏原裝試劑。ADA 采用速率法，嚴(yán)格按照說明書操作。SADA 參考值＜20 U/L。所有實(shí)驗(yàn)操作嚴(yán)格按照全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程(第3 版)［5］完成。

1.3 樣本的采集結(jié)核組和對(duì)照組均靜脈采血2 ml，注入裝有促凝劑的試管中，經(jīng)離心分離出血清后，備用。ADA 的檢測(cè)在2 h 內(nèi)完成。取2 ml 胸水經(jīng)離心，2 h 內(nèi)完成ADA 的檢測(cè)。血清ADA 和血常規(guī)質(zhì)控在控方可檢測(cè)樣本。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s 表示，采用t 檢驗(yàn)，不同組間比較采用單因素方差分析。繪制ROC 曲線，得到曲線下面積和面積下的標(biāo)準(zhǔn)誤，計(jì)算臨界值、敏感度、特異度、和AUG，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組PADA、SADA 及PADA/SADA 檢測(cè)結(jié)果比較結(jié)核組中PADA、PADA/SADA 與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)。結(jié)核組SADA 水平與對(duì)照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見表1。

表1 2 組PADA、SADA 及PADA/SADA 的檢測(cè)結(jié)果 ±s

表1 2 組PADA、SADA 及PADA/SADA 的檢測(cè)結(jié)果 ±s

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2.2 以ADA 單獨(dú)診斷結(jié)果在本研究中，以ADA ＞45 U/L 作為結(jié)核性胸膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于診斷結(jié)核性胸膜炎診斷敏感性64.5%，特異性為92.3%，陽性預(yù)測(cè)值93.9%，陰性預(yù)測(cè)值58.5%。見圖1、表2。

圖1 ADA 在診斷結(jié)核性胸膜炎的ROC 曲線

2.3 以PADA/SADA 單獨(dú)診斷結(jié)果在本研究中，以PADA/SADA ＞2 作為結(jié)核性胸膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于診斷結(jié)核性胸膜炎診斷敏感性100.0%，特異性為55.6%，陽性預(yù)測(cè)值87.5%，陰性預(yù)測(cè)值62.5%。見圖2、表3。

圖2 RADA/SADA 在診斷結(jié)核性胸膜炎的ROC 曲線

表2 分別以ADA ＞45 和PADA/SADA ＞2 為診斷標(biāo)準(zhǔn)畫出ROC 曲線

2.4 性能評(píng)價(jià)見表3。

表3 分別以ADA ＞45 和PADA/SADA ＞2 為診斷性能評(píng)價(jià)

3 討論

ADA 是嘌呤核苷酸代謝中重要的酶類，它能催化腺嘌呤核苷生成次黃嘌呤，最終氧化成尿酸排除體外［5］。其在淋巴細(xì)胞內(nèi)含量較高，T 細(xì)胞的含量高于B 細(xì)胞［6］。結(jié)核病以T 淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的特異性的細(xì)胞免疫，當(dāng)發(fā)生結(jié)核性胸膜炎時(shí)，宿主通過細(xì)胞免疫抵抗結(jié)核桿菌，胸腔積液中淋巴細(xì)胞明顯增高［7］，且ADA在胸水中的含量明顯增高。

俞森祥等［8］報(bào)道ADA ＞50 U/L，診斷結(jié)核性胸膜炎的敏感性為94%，特異性為90%。馮金棟等［9］報(bào)道誤將ADA ＞51 U/L 的惡性胸腔積液診為結(jié)核性胸膜炎的病例。夏靜等［10］證實(shí)胸水ADA 值越高對(duì)結(jié)核性胸腔積液的診斷價(jià)值越大。由于本文按照診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］選定PADA 的值，因此與李方學(xué)等［11］報(bào)道的ADA 在診斷結(jié)核性胸膜炎的靈敏度(90.6%)和特異度(83.3%)不一致。

本研究以ADA ＞45 U/L 作為結(jié)核性胸膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)Youden 指數(shù)最大的切點(diǎn)為最佳值，確定PADA/SADA 在診斷結(jié)核性胸膜炎的最佳值為3.075。其敏感性為64.5%，特異性為92.3%，陽性預(yù)測(cè)值為93.9%，陰性預(yù)測(cè)值為58.5%，ADA 的AUG 為0.844，在0.7 ～0.9 范圍內(nèi)，其診斷性能較好。

本研究以PADA/SADA ＞2 作為結(jié)核性胸膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)Youden 指數(shù)最大的切點(diǎn)為最佳值，確定PADA 在診斷結(jié)核性胸膜炎的最佳為30.35 U/L。其敏感性100.0%，特異性為55.6%，陽性預(yù)測(cè)值87.5%，陰性預(yù)測(cè)值62.5%。PADA/SADA 的AUG 為0.778，在0.7 ～0.9 內(nèi)，其診斷性能較好。

從表3 顯示，在診斷結(jié)核性胸膜炎時(shí)，ADA 的敏感性低于PADA/SADA 的敏感性(敏感性分別為64.3%和100.0%)，而特異性優(yōu)于PADA/SADA(特異性分別為92.3%和55.6%)，PADA 的誤診率明顯低于PADA/SADA(誤診率分別為7.7%和44.4%)，而漏診率明顯高于PADA/SADA(漏診率分別為35.5%和0)。PADA 和PADA/SADA 在診斷結(jié)核性胸膜炎的敏感性和特異性在本文表現(xiàn)有顯著的優(yōu)勢(shì)和不足，完全可以將二者聯(lián)合診斷不僅提高敏感性而且也提高特異性，進(jìn)而提高準(zhǔn)確性，需要進(jìn)一步驗(yàn)證。

1 孫慶.熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)快速檢測(cè)胸腹水抗酸桿菌的臨床應(yīng)用.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2011，32:1479-1480.

2 陳衛(wèi)中，倪宗瓚，潘曉平，等.用ROC 曲線確定最佳臨界點(diǎn)和可疑值范圍.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2005，32:729-730.

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8 俞森祥，孫寶君，鄒琳，等主編.呼吸內(nèi)科臨床診治精要.第1 版.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2010.36.

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