王兆平 高峰 劉潔一 莊雷 王瑩峰

低鉀性周期麻痹(hypokalemic periodic paralysis，HypoPP)是以發(fā)作性骨骼肌弛緩性無力和血清鉀過低為特征的一組常染色體顯性遺傳性疾病，嚴(yán)重時(shí)可危及生命，通常發(fā)生在亞洲人群。該病在我國以散發(fā)性多見，約43.3%的患者是繼發(fā)性HypoPP，其中16.6%～32%為甲狀腺功能亢進(jìn)癥。其他可繼發(fā)于腎小管酸中毒、原發(fā)性醛固酮增多癥、腹瀉、吸收不良、糖尿病酸中毒及使用藥物(如排鉀型利尿劑、地塞米松、順鉑等)［1，2］。目前，對(duì)于甲狀腺功能亢進(jìn)性周期性麻痹研究較多，而對(duì)于糖皮質(zhì)激素(glucocorticoids，GC)HypoPP(GCHypoPP)較少研究。本文分析因GCHypo PP 我院住院患者臨床診治特點(diǎn)并與原發(fā)性HypoPP(primary hypokalemic periodic paralysis，PHypoPP)進(jìn)行比較，以期為臨床的診治提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2000 年2 月至2014 年6 月在我院住院GCHypoPP 17 例(地塞米松10 例，潑尼松龍7 例)及PHypoPP 28 例。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)有發(fā)作性骨骼肌弛緩性無力(包括一塊或幾塊甚至全身的骨骼肌)并無感覺異常;(2)發(fā)作時(shí)血清鉀至少1 次低于3.5 mmol/L;(3)補(bǔ)鉀治療臨床癥狀好轉(zhuǎn);(4)排除GC以外的可能性病因的患者。

1.2 方法記錄患者的基本特征、家族史、服藥史、每次發(fā)作的時(shí)間、肌無力的程度、是否存在呼吸機(jī)的累及、肌無力恢復(fù)的時(shí)間、血清鉀恢復(fù)的時(shí)間等。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果(包括血清鉀、尿鉀、肝腎功能、甲狀腺功能、電解質(zhì))、心電圖及肌電圖也被收集。肌無力的程度分級(jí)依據(jù)Lovett 分級(jí)法進(jìn)行相應(yīng)的分級(jí)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s 表示，采用兩獨(dú)立樣本的t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 GCHypoPP 的臨床特征GCHypoPP 患者的首發(fā)年齡21 ～55 歲，平均年齡37.86 歲，僅有5 例為女性。8 例均是首次發(fā)作，只有1 例發(fā)作2 次。使用激素原因:急性上呼吸道感染5 例，皮膚過敏4 例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期2 例，哮喘急性發(fā)作5 例，前列腺切除術(shù)伴泌尿系感染1 例。所有患者均為靜脈注射GC。所有患者除常規(guī)輸液及使用GC 外無飲酒、勞累、壓抑、鍛煉、大量進(jìn)食碳水化合物等誘因。肌無力的程度0 ～5 級(jí)，雙側(cè)對(duì)稱，下肢重于上肢，近端重于遠(yuǎn)端，無感覺異常，呼吸肌、咽喉肌、面肌及眼肌均無累及。發(fā)作時(shí)平均血清鉀水平2.18 mmol/L，其中有3 例血清鉀水平低于2.00 mmol/L，血鎂、磷、鈉、鈣、氯、pH 值及尿鉀、鎂、磷、鈉、鈣、氯、pH 值均正常。所有患者發(fā)作期均給予靜脈或口服補(bǔ)鉀治療，肌無力恢復(fù)時(shí)間11.35 ～52.43 h 平均40.95 h，地塞米松HypoPP 組在肌無力恢復(fù)的時(shí)間、血清鉀恢復(fù)正常時(shí)間與潑尼松龍HypoPP 組相比較長(P ＜0.05)，而使用藥物到開始發(fā)作時(shí)間、發(fā)作時(shí)血K+水平2 組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05);在治療過程中未發(fā)現(xiàn)反彈性高鉀血癥的發(fā)生。見表1。

表1 2 組HypoPP 臨床特點(diǎn)比較 ±s

表1 2 組HypoPP 臨床特點(diǎn)比較 ±s

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2.2 2 組臨床特點(diǎn)比較與PHypoPP 組比較GCHypoPP 組有發(fā)作時(shí)較低的血清鉀水平，肌無力癥狀及血清鉀水平恢復(fù)較慢，發(fā)作時(shí)肌無力程度較輕(P ＜0.05);其首發(fā)年齡、肌電圖、心電圖等2 組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見表2。

表2 2 組臨床特征比較 ±s

表2 2 組臨床特征比較 ±s

注:發(fā)作時(shí)肌無力程度=發(fā)作時(shí)四肢肌力之和/4

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3 討論

GC 因有較好的抗炎作用，故臨床廣泛應(yīng)用于多種疾病的輔助性藥物，如:社區(qū)獲得性肺炎、重癥感染、休克、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、哮喘、慢性阻塞性肺疾病、甲狀腺炎和銀屑病等［3］。GC 的副作用如:高血壓、糖尿病、消化性潰瘍等已廣為人知。而GCHypoPP 在國內(nèi)外報(bào)道較少。本研究系統(tǒng)總結(jié)GCHypoPP 的臨床特點(diǎn):發(fā)作時(shí)肌無力程度相對(duì)較輕，下肢重于上肢，近端重于遠(yuǎn)端，無感覺異常;首發(fā)年齡、肌電圖、心電圖表現(xiàn)類似PHypoPP;相對(duì)PHypoPP，GCHypoPP 具有發(fā)作次數(shù)較少，發(fā)作時(shí)血清鉀水平較低，肌無力及血清鉀水平的恢復(fù)較慢。

目前，認(rèn)為GC 通過抑制蛋白質(zhì)、脂肪的合成代謝作用進(jìn)而影響周圍組織對(duì)葡萄糖的攝取，引起全身性的高胰島素血癥，誘導(dǎo)胰島素抵抗，增加整體的β 細(xì)胞的活性及增強(qiáng)骨骼肌細(xì)胞膜對(duì)胰島素的敏感性［4］，胰島素不僅激活Na+/K+-ATP 酶，也刺激Na+/K+-ATP 酶分子轉(zhuǎn)運(yùn)到骨骼肌細(xì)胞膜。通過以上的各種協(xié)同作用導(dǎo)致血清鉀的降低，胞膜持續(xù)性去極化及對(duì)刺激的無應(yīng)答，最后骨骼肌發(fā)生弛緩性癱瘓。Arzel-Hézode 等［5］報(bào)道了12 例不同疾病患者GC 引起周期麻痹的臨床特點(diǎn)及基因分析發(fā)現(xiàn):在散發(fā)患者沒有發(fā)現(xiàn)基因突變并提出GC 導(dǎo)致低血鉀除上述機(jī)制外還有其他因素介導(dǎo)。Teagarden 等［6］報(bào)道1 例妊32 周的23歲患者因胎膜早破接受12 mg 倍他米松肌注發(fā)生GCHypoPP。我們患者的原發(fā)病是急性上呼吸道感染、哮喘急性發(fā)作、皮膚過敏、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期、前列腺切除術(shù)伴泌尿系感染。我們推斷:這些疾病都會(huì)引起應(yīng)激反應(yīng)致兒茶酚胺等多種介質(zhì)增多可能暫時(shí)增加GC 藥理作用，故可以部分解釋GCHypoPP 發(fā)作次數(shù)少，多數(shù)在特定的條件下僅一次發(fā)作。另外，雄激素可增強(qiáng)Na+/K+-ATP 酶的活性而孕激素抑制其活性，這解釋本研究男性患者占明顯的優(yōu)勢的原因。

我們也發(fā)現(xiàn)GCHypoPP 患者肌無力程度與血鉀水平不一致且肌無力恢復(fù)早于血鉀，Levitt 等［7］也有類似的發(fā)現(xiàn)，造成這種差異可能與GCHypoPP 患者血鎂、磷、鈉、鈣正常有關(guān)，而在HypoPP 血鎂降低為患者肢體癱瘓嚴(yán)重程度的一個(gè)因素。因此，GCHypoPP 的治療效果的觀察、監(jiān)測及終止治療的時(shí)間不僅要依據(jù)臨床癥狀也要結(jié)合血鉀、血鎂水平，以防止再次發(fā)作。PHypoPP 血鉀水平在發(fā)作間期即刻恢復(fù)正常，我們結(jié)果提示:GCHypoPP 患者肌無力及血清鉀水平的恢復(fù)較慢是由于GC 致腎臟排泄鉀及胃腸道丟失鉀有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)地塞米松HypoPP 組在肌無力恢復(fù)的時(shí)間、血清鉀恢復(fù)正常時(shí)間是長于潑尼松龍HypoPP 組，與地塞米松半衰期較潑尼松龍長有關(guān)。我們患者發(fā)作期尿鉀水平正常與PHypoPP 患者發(fā)作期尿鉀濃度降低不同，提示:GC 雖然可以導(dǎo)致腎臟排鉀的增多，但在GCHypoPP 的發(fā)病中可能不是主要原因或GC 導(dǎo)致尿鉀輕度排出增多與因血鉀低致腎臟重新收鉀增多相當(dāng)有關(guān)。因我們的樣本較少需更多深入研究。

在治療上，主要是停用糖皮質(zhì)激素及積極治療原發(fā)病并補(bǔ)鉀治療。除低血鉀導(dǎo)致的心律失常、吞咽困難或呼吸肌麻痹引起的呼吸衰竭需要靜脈鉀外，口服補(bǔ)鉀優(yōu)于靜脈鉀。靜脈鉀需在嚴(yán)密的監(jiān)測下進(jìn)行，防止反跳性高鉀血癥。因大量含鈉溶液及葡萄糖會(huì)導(dǎo)致鉀進(jìn)一步進(jìn)入胞內(nèi)加重血鉀的降低，故國外有學(xué)者主張用甘露醇(惰性)作溶劑進(jìn)行補(bǔ)鉀［7］。近年來研究表明使用微量泵輸注技術(shù)高濃度靜脈補(bǔ)鉀是安全有效的。

總之，臨床醫(yī)生對(duì)易感低鉀麻痹風(fēng)險(xiǎn)的患者使用GC 時(shí)，應(yīng)預(yù)防性補(bǔ)鉀，如發(fā)生無力癥狀應(yīng)考慮GCHypoPP 的可能并進(jìn)行相應(yīng)的輔助檢查與PHypoPP 及其他原因引起繼發(fā)性HypoPP 鑒別。

1 Maurya PK，Kalita J，Misra UK，et al.Spectrum of hypokalaemic periodic paralysis in a tertiary care centre in India.Postgrad Med J，2010，86:692-695.

2 鄭桂玲.低鉀血癥中相關(guān)內(nèi)分泌代謝疾病的臨床分析.河北醫(yī)藥，2012，34:380-381.

3 黎克江，雷永紅，劉新華.小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合消炎痛用于亞急性甲狀腺炎治療效果的分析.河北醫(yī)藥，2014，36:65-67.

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5 Arzel-Hézode M，McGoey S，Sternberg D，et al.Glucocorticoids may trigger attacks in several types of periodic paralysis.Neuromuscul Disord，2009，19:217-219.

6 Teagarden CM，Picardo CW.Betamethasone-induced hypokalemic periodic paralysis in pregnancy.Obstet Gynecol，2011，117:433-435.

7 Levitt JO.Practical aspects in the management of hypokalemic periodic paralysis.J Transl Med，2008，21;6:18.