李進景 劉宏雨 朱書惠

急性面神經(jīng)麻痹又稱Bell 麻痹，指原因不明的急性周圍性面神經(jīng)麻痹。而糖尿病患者合并面神經(jīng)麻痹，往往有嚴(yán)重的退行性變，預(yù)后不好［1］，多數(shù)學(xué)者研究表明瞬目反射(BR)是診斷面神經(jīng)麻痹的敏感指標(biāo)，有助于全面客觀的評價面神經(jīng)損害的程度和預(yù)后［2，3］，但是糖尿病患者并發(fā)面癱患者的BR 研究未見報道，本文通過30 例糖尿病合并面癱患者采用BR 和面神經(jīng)電圖檢查，探討它們在糖尿病合并面癱患者的診斷和預(yù)后方面的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2006 年5 月至2013 年7 月我科住院和門診中確診的面神經(jīng)麻痹患者60 例，其中面神經(jīng)麻痹不伴糖尿病者30 例，面神經(jīng)麻痹合并糖尿病者30 例，均為第1 次急性單側(cè)發(fā)病。糖尿病組30 例，其中男14 例，女16 例;年齡55 ～72 歲，平均(66.2±4.3)歲;22 例患者在發(fā)現(xiàn)急性面癱時已有糖尿病史1～20 年，平均(7.2±6.8)年，所有糖尿病患者均進行口服降糖藥和(或)胰島素治療，8 例患者否認糖尿病史，在周圍性面癱的診斷過程中查出患有2 型糖尿病，在治療面癱同時給予糖尿病治療;非糖尿病組30 例，其中男16 例，女14 例;年齡50 ～76 歲，平均(63.2±3.3)歲。所有入選病例均為單側(cè)急性發(fā)病，并除外其他原因引起的周圍性面癱;伴糖尿病者為試驗組，不伴糖尿病者為對照組。2 組患者年齡、性別比、病程情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。所有患者確診后給予擴血管、營養(yǎng)神經(jīng)、抗病毒，試驗組和對照組均給予康復(fù)手法訓(xùn)練等類同治療;對照組加用激素治療，試驗組給予康復(fù)訓(xùn)練和超聲波理療;于病后3～5 d、14 ～20 d 進行BR、面神經(jīng)電圖檢測。

1.2 檢測方法入選患者均在我院肌電圖室采用日本光電MEB－5504K 四通道肌電誘發(fā)電位儀，在屏蔽室進行BR 和面神經(jīng)電圖檢測。室內(nèi)溫度22 ～28℃，面部皮溫34℃左右。

1.2.1 BR 檢測:方法 患者放松平臥于檢查床上，輕閉雙目，表面電極置于下眼輪匝肌處，參考電極置于同側(cè)鼻梁處，地線置于手腕，刺激電極置于眶上神經(jīng)孔處。采用時限0.2 ms 方波脈沖電流，單次刺激，重復(fù)4 ～6 次，每次刺激間隔10 ～15 s 計算平均潛伏期和波幅為記錄數(shù)據(jù);刺激一側(cè)眶上神經(jīng)，雙側(cè)眼輪匝肌記錄，電流為20 ～25 mA。

1.2.2 面神經(jīng)電圖檢測:檢測面神經(jīng)顴支。方法:采用表面電極，記錄電極位于上眼輪匝肌上，參考電極置于眼角外側(cè)太陽穴處，地線置于手腕。在莖乳孔處給予超強刺激，測量M 波的潛伏期、波幅;檢查時先測健側(cè)，再測患側(cè)，比較兩側(cè)差異。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn)所有患者于病后3 ～5 d、14 ～20 d 進行各組雙側(cè)BR、面神經(jīng)電圖檢測，并于病后14 ～20 d進行各組雙側(cè)面神經(jīng)電圖檢測。(1)BR 判斷異常標(biāo)準(zhǔn):患側(cè)與健側(cè)比較患側(cè)R1、R2 一項缺如，或潛伏期延長﹥正常值±3 s 或波幅下降﹥50%或消失者為異常［4］。(2)面神經(jīng)電圖判斷異常標(biāo)準(zhǔn):潛伏期延長＞正常值±2.5 s 或患側(cè)與健側(cè)比較波幅下降﹥50%或消失為異常。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS 11.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以±s 表示，2 組面神經(jīng)電圖患側(cè)的波幅下降率，采用t 檢驗;BR 檢測為計數(shù)資料，采用χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組病后3 ～5 d、14 ～20 d 患側(cè)BR 潛伏期的檢查結(jié)果2 組患者于病后3 ～5 d BR 結(jié)果表明，試驗組異常率100%，對照組異常率96.6%，試驗組R1、R2消失者占73.3%和76.6%，對照組R1、R2 消失者占23.3%和30%;差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.01)。病后14 ～20 d BR 試驗組R1、R2 消失者19 ～20 例，而對照組R1、R2 消失者5 例;即試驗組恢復(fù)率為13%～13.6%，對照組恢復(fù)率為44.4%，二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.01)。見表1。

表1 2 組病后3 ～5 d、14 ～20 d 患側(cè)BR 潛伏期的檢查結(jié)果比較 n=30，例(%)

2.2 病后14 ～20 d 2 組患側(cè)面神經(jīng)電圖潛伏期、波幅檢查結(jié)果14 ～20 d 面神經(jīng)電圖:試驗組波幅下降比66.3%，對照組波幅下降比38.8%，二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=10.8.1，P ＜0.01)。見表2。

表2 2 組病后14 ～20 d 患側(cè)面神經(jīng)電圖潛伏期、波幅檢查結(jié)果n=30，±s

表2 2 組病后14 ～20 d 患側(cè)面神經(jīng)電圖潛伏期、波幅檢查結(jié)果n=30，±s

注:與試驗組比較，*P ＜0.05

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3 討論

糖尿病合并周圍性面癱者臨床報道少見，一旦發(fā)生往往預(yù)后不佳，這和糖尿病導(dǎo)致微血管病變造成神經(jīng)損害后再生困難有關(guān)［5］。急性周圍性面癱以面神經(jīng)近端的損害者居多，為傳出型損害。面神經(jīng)的早期病變?yōu)樗[和脫髓鞘，嚴(yán)重者則有軸突變性;神經(jīng)損害進展到侵犯遠端面神經(jīng)需要一定的時間，一般在1 周內(nèi)達高峰;而面神經(jīng)電圖檢查是針對面神經(jīng)出莖乳孔后到支配肌肉段的檢查，所以觀察面神經(jīng)損害的神經(jīng)電圖只有在1 周左右才最有意義。教科書上說面神經(jīng)電圖對起病5 ～7 d 完全面癱者的預(yù)后判斷是一項有用的方法［6］。如何在早期正確判斷糖尿病合并周圍性面癱患者的面神經(jīng)功能狀態(tài)及損傷程度，對臨床診斷、治療、康復(fù)尤其重要。

BR 檢查原理是反射弧的共同傳入支為刺激側(cè)的三叉神經(jīng)眶上分支，傳出支分別為兩側(cè)面神經(jīng)［7］;所以瞬目反射的潛伏期，可反映面神經(jīng)全長的傳導(dǎo)。R1是皮膚外感受性反射，其反射中樞位于腦橋，反射途徑為三叉神經(jīng)傳至三叉神經(jīng)感覺核，再傳入同側(cè)面神經(jīng)。R2 是多突出反射，其中樞位于腦橋和延髓。瞬目反射測定是當(dāng)刺激一側(cè)時，可引出同側(cè)R1 和雙側(cè)R2，包括在Bell 面癱中所累及的骨管內(nèi)段［4］;所以BR 反射檢查在神經(jīng)損害的早期，也就是神經(jīng)近端損害即可檢測到，而神經(jīng)傳導(dǎo)測定(在此可理解為面神經(jīng)電圖)不能反映刺激點近端的脫髓鞘和神經(jīng)阻滯以及2 ～3 周以內(nèi)的近端軸索病變［7］。本研究通過BR 和神經(jīng)電圖檢查的結(jié)果進行分析，探討其在臨床上的意義。

通過觀察急性面神經(jīng)麻痹病后3 ～5 d 的BR(表1)改變可以得出:不論試驗組還是對照組在早期檢出率上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(試驗組:100%，對照組96.6%，P ＞0.05);而試驗組R1、R2 消失者占73.3%和76.6%，對照組R1、R2 消失者占23.3%和30%;差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.01)。說明試驗組在神經(jīng)損害程度上明顯高于對照組;14 ～24 d 的BR 表明:試驗組R1、R2 消失恢復(fù)率只有13%，而對照組R1、R2 消失恢復(fù)率44.4%，表明試驗組神經(jīng)損害恢復(fù)較對照組慢，這可能由于糖尿病患者高血糖使神經(jīng)的營養(yǎng)血管，特別是小動脈和毛細血管的基底膜增厚生等造成微血管病損從而使神經(jīng)損害后再生困難有關(guān)［5］;也有文獻表明糖尿病的周圍性面癱和周圍神經(jīng)損害一樣，即糖尿病的周圍神經(jīng)易受到致病因素的侵襲而發(fā)生腫脹、脫髓鞘軸索變性等變化而形成［8］。

由于神經(jīng)損害1 周達高峰，此后神經(jīng)進入修復(fù)階段，所以我們比較了2 組患者14 ～20 d 神經(jīng)電圖的改變，2 組患側(cè)波幅損失比經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.01)，提示糖尿病合并面癱者比非糖尿病者損害重，恢復(fù)慢，這可能與高血糖水平導(dǎo)致神經(jīng)軸索損害有關(guān)。同時我們通過表1 和表2 的結(jié)果對照觀察到:表1 對照組和表2 對照組檢查中的結(jié)果相符，而表2 試驗組BR 的恢復(fù)比表1 中神經(jīng)電圖略差，表明糖尿病合并周圍面癱者的BR 損害重于神經(jīng)電圖，這點是否和觀察時間、糖尿病患者的顱神經(jīng)亞臨床損害有關(guān)有待進一步研究。

通過觀察BR 提示:(1)BR 在面神經(jīng)麻痹早期診斷陽性率100%;(2)BR 可反映神經(jīng)損害程度和預(yù)后(R1、R2 消失者預(yù)后差)。總之，BR 檢測在糖尿病合并面癱的早期檢測陽性率高，結(jié)合面神經(jīng)電圖檢測并動態(tài)觀察，對面神經(jīng)的損害程度及預(yù)后給予準(zhǔn)確判斷，對臨床診斷、治療有一定的指導(dǎo)意義。

1 湯曉芙主編.臨床肌電圖學(xué).第1 版.北京:北京醫(yī)科大學(xué)中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1995.203.

2 朱祖福，王慶廣，韓伯軍.瞬目反射及面神經(jīng)電圖在面神經(jīng)麻痹中的應(yīng)用研究.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2010，2:185-186.

3 郭曉賢.瞬目反射與面神經(jīng)電圖對面神經(jīng)麻痹預(yù)后評價的價值.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2013，10:43-44.

4 盧祖能，曾慶邢，李承晏，等主編.實用肌電圖學(xué).第1 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000.338-345，343-349.

5 蔣雨平主編.臨床神經(jīng)疾病學(xué).第1 版.上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1999.470-471.

6 侯熙德主編.神經(jīng)病學(xué).第3 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1998.81.

7 崔麗英主編.簡明肌電圖學(xué)手冊.第1 版.北京:科學(xué)出版社，2006.107-162.

8 陳德忠.糖尿病合并周圍性面癱23 例臨床分析.海南醫(yī)學(xué)2009，1:185-186.