余永康

肺癌是我國常見的原發(fā)性惡性腫瘤疾病之一，發(fā)病率極高，而其中非小細(xì)胞肺癌(non small cell lung cancer，NSCLC)約占80%［1］。手術(shù)治療是目前主要的治療方法，包括開胸手術(shù)和胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。隨著胸腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和成熟，全胸腔鏡用于非小細(xì)胞肺癌的手術(shù)治療已日益廣泛［2］。本研究就我院收治的50例非小細(xì)胞肺癌患者采用開胸手術(shù)和全胸腔鏡治療效果進(jìn)行分析比較，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2012年1月至2014年1月收治的非小細(xì)胞肺癌患者50例為研究對象，病灶均為單側(cè)，左側(cè)16例，右側(cè)34例;腫瘤部位:中上葉38例，下葉12例;病理類型:腺癌15例，鱗癌14例，腺鱗癌11例，其他10例。所有患者術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書，根據(jù)手術(shù)方法不同分為2組。對照組(開胸手術(shù)組)23例，其中男性14例，女性9例，年齡32～73歲，平均(56.2±13.1)歲;觀察組(全胸腔鏡組)27例，其中男性16例，女性11例，年齡29～75歲，平均(55.8±12.6)歲。2組患者性別、年齡、腫瘤大小、腫瘤部位、病理類型等情況無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。

1.2 入選及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 入選標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)前分期為Ⅰ、Ⅱ期;②術(shù)后病理證實為NSCLC;③無明顯手術(shù)禁忌證;④術(shù)前胸部CT、骨ECT、纖維支氣管鏡檢查等未發(fā)現(xiàn)明顯轉(zhuǎn)移灶;⑤術(shù)前未行放化療。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①肺結(jié)核、嚴(yán)重心腦血管疾病、廣泛胸膜粘連及嚴(yán)重臟器器質(zhì)性病變者;②腫瘤直徑＞5 cm;③不適合單肺通氣或其它手術(shù)禁忌;④排除小細(xì)胞肺癌、肺部其他原發(fā)性惡性腫瘤及轉(zhuǎn)移瘤;⑤評價指標(biāo)相關(guān)檢查資料不全者。

1.3 方法

1.3.1 傳統(tǒng)開胸手術(shù) 全身麻醉，取健側(cè)臥位，于第5、6肋間作一長10～20 cm的側(cè)切口，延此切口進(jìn)入胸腔，分離粘連，游離病灶肺動靜脈血管，常規(guī)手術(shù)肺葉切除，閉合支氣管斷端，清掃縱隔及肺門淋巴結(jié)。

1.3.2 全胸腔鏡手術(shù) 雙腔氣管插管全身麻醉，健側(cè)單肺通氣，側(cè)臥位，胸下部放軟墊，手術(shù)床呈折刀位，以增寬肋間隙。常規(guī)消毒、鋪單，于第7或8肋間腋中線做一長約1.5 cm切口作為胸腔鏡觀察口，肩甲下角線第7肋間做一長約1.5 cm切口作為輔助操作口，腋前線第4或5肋間做一長約4 cm的操作口為主操作孔。探查胸腔有無粘連，腫瘤部位、大小、浸潤范圍、有無胸膜轉(zhuǎn)移及淋巴情況等。分離胸腔內(nèi)粘連，游離病灶肺靜脈，再切斷支氣管，最后處理肺動脈各分支，術(shù)中注意周圍血管及神經(jīng)保護(hù)。明確病灶位置并應(yīng)用腔鏡切割縫合器進(jìn)行切除，切除的肺葉置入標(biāo)本袋中自前操作孔取出。根據(jù)NCCN公認(rèn)的治療原則［3］，進(jìn)行系統(tǒng)縱膈、肺門淋巴結(jié)清掃。淋巴結(jié)清掃范圍:左側(cè)為第5、6、7、9、10、11、12 組，而右側(cè)為第 2、3、4、7、9、10、11、12組。檢查術(shù)畢無明顯漏氣和活動性出血后，留置胸腔閉式引流。

1.4 評價指標(biāo)

觀察比較2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)，術(shù)后胸腔引流量、住院時間;術(shù)后疼痛評分采用疼痛強度視覺模擬評分法(visual analogue scale/score，VAS)，即患者根據(jù)自我疼痛感覺在評分紙上0～10 cm橫線上劃記號。術(shù)前及術(shù)后第1周PaO2、FVC、FEV1、FEV1/FVC 和 DLCO 情況;圍手術(shù)期并發(fā)癥情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)中、術(shù)后情況比較

觀察組治療非小細(xì)胞肺癌較對照組治療手術(shù)時間更長、術(shù)中出血量更少、術(shù)后疼痛更輕、術(shù)后引流量更少、住院時間更短，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);2組術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)目無差異(P＞0.05)。見表1。

表1 2組術(shù)中、術(shù)后情況比較(s)

表1 2組術(shù)中、術(shù)后情況比較(s)

/d對照組 23 131.2 ±17.6 185.5 ±38.2 9.6 ±5.3 7.8 ±3.1 834組別 例數(shù) 手術(shù)時間/min 術(shù)中出血量/ml 清掃淋巴結(jié)數(shù)/個 術(shù)后疼痛評分/分 術(shù)后胸腔引流量/ml 住院時間.7 ±95.1 13.3 ±3.4觀察組 27 162.7 ±28.3 110.6 ±22.4 10.3 ±4.6 6.1 ±2.3 671.2 ±73.9 8.3 ±2.6 t 4.626 8.607 0.500 2.222 6.837 5.887 P 2.84 ×10 －5 2.71 ×10 －11 0.62 0.03 1.31 ×10 －8 3.73 ×10－7

2.2 2組術(shù)前、術(shù)后肺功能比較

2組患者術(shù)后較術(shù)前呼吸功能改善明顯，術(shù)前術(shù)后差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);觀察組較對照組術(shù)后PaO2和DLCO功能改善，具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)前、術(shù)后肺功能比較(s)

表2 2組術(shù)前、術(shù)后肺功能比較(s)

?

2.3 2組術(shù)后并發(fā)癥情況比較

2組治療術(shù)后各種并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異，但觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率較對照組低，差異明顯，具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥情況比較(例，%)

3 討論

近年來，隨著我國胸腔鏡技術(shù)從“簡單腔鏡手術(shù)”到“小切口輔助手術(shù)”，再到目前“全腔鏡手術(shù)”3個階段的發(fā)展［4］，胸腔鏡手術(shù)已相當(dāng)成熟。胸腔鏡治療非小細(xì)胞肺癌已被寫入2010年美國國家綜合癌癥網(wǎng)(NCCN)指南，目前日益廣泛地被應(yīng)用于各種胸腔疾病的診斷、治療。胸腔鏡手術(shù)較開胸手術(shù)具有創(chuàng)傷小、切口小、出血量小、并發(fā)癥較少，術(shù)后患者恢復(fù)快、主訴疼痛輕、住院時間較短、醫(yī)源性腫瘤轉(zhuǎn)移風(fēng)險小等優(yōu)點［5］，據(jù)報道，胸腔鏡手術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌已得到大多學(xué)者認(rèn)可［6-7］。但對于初學(xué)者來說，掌握胸腔鏡手術(shù)技巧還是比較困難［8］，而胸腔鏡手術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌的治療安全性、有效性在臨床上仍是存在爭議，尤其術(shù)中淋巴結(jié)清掃是否徹底是許多學(xué)者關(guān)注的重點［9］。

本組研究結(jié)果表明:2組患者術(shù)后PaO2、FEV1、FVC、FEV1/FVC和DLCO呼吸功能較術(shù)前明顯改善(P＜0.05)，則證明全胸腔鏡手術(shù)和開胸手術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌是可靠、有效的，術(shù)后均可明顯改善患者通氣、換氣功能，使患者胸悶、氣促等臨床癥狀得到有效緩解。淋巴結(jié)清掃是影響患者預(yù)后生存質(zhì)量的直接因素。本組研究中2組患者術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)目無差異(P＞0.05)，也證明兩種術(shù)式均可達(dá)到有效治療目的;同時全胸腔鏡手術(shù)可達(dá)到與開胸手術(shù)在治療非小細(xì)胞肺癌術(shù)后腫瘤轉(zhuǎn)移風(fēng)險、生存質(zhì)量方面同樣的效果。相對于對照組，觀察組手術(shù)時間更長、術(shù)中出血量更少、術(shù)后疼痛更輕、術(shù)后引流量更少、住院時間更短、術(shù)后PaO2和DLCO功能改善效果更好、術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)病率更低。全胸腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，對患者胸壁、肋間神經(jīng)、肌肉等結(jié)構(gòu)損傷較小，手術(shù)過程對肺組織牽拉、翻轉(zhuǎn)等刺激幅度不大，患者承受疼痛較輕，引起機體應(yīng)激反應(yīng)較小，大大降低了肺組織水腫、超敏等風(fēng)險，患者肺功能尤其彌散功能改善明顯，術(shù)后恢復(fù)較快，可早期下床活動，心、肺并發(fā)癥發(fā)生率、風(fēng)險亦隨之降低;而全胸腔鏡手術(shù)耗時較開胸手術(shù)更長，考慮原因為全胸腔鏡下手術(shù)為二維非直視操作，對術(shù)者解剖結(jié)構(gòu)掌握程度、空間立體感覺要求較高，增加了手術(shù)難度［10］，術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗和手術(shù)技巧不夠豐富、熟練。

另外，周瑜等［11］研究則表明，胸腔鏡治療非小細(xì)胞肺癌術(shù)后 hs-CRP、TNF-α、IL-6顯著降低，而 IgG、Ig-Mg水平顯著升高，較開胸手術(shù)機體炎癥反應(yīng)輕、免疫功能恢復(fù)快;姜冠潮等［12］研究也表明胸腔鏡手術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌遠(yuǎn)期生存率明顯高于開胸手術(shù)。

綜上所述，我們認(rèn)為，采用全胸腔鏡下手術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌是安全、有效的，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中失血量少、術(shù)后引流量少、術(shù)后并發(fā)癥少、肺功能改善較好、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)勢，同時也給患者節(jié)約了醫(yī)療經(jīng)濟(jì)費用，且能達(dá)到與開胸手術(shù)同等的治療效果。因此，全胸腔鏡下手術(shù)可以作為非小細(xì)胞肺癌患者的首選治療手段，值得臨床廣泛推廣使用。

［1］Leshnower BG，Miller DL，F(xiàn)ernandez FG，et al.Video-assisted thoracoscopic surgery segmentectomy:a safe and effective procedure〔J〕.Ann Thorac Surg，2010，89(5):1571-1576.

［2］張雪飛，史小男，韓 彪.胸腔鏡與開胸肺葉切除術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌近期療效的系統(tǒng)評價〔J〕.中國肺癌雜志，2012，15(7):422-428.

［3］Jazieh AR，Bamefleh H，Demirkazik A，et al.Modification and implementation of NCCN guidelines on non-small cell lung cancer in the Middle East and North Africa region〔J〕.J Natl Compr Canc Netw，2010，8(Suppl 3):S16.

［4］馬春平，陸亞東，丁 浩，等.全胸腔鏡手術(shù)對Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌的臨床療效研究〔J〕.實用癌癥雜志，2013，28(5):495-498.

［5］Matot I，Defy E，Bulgov Y，et al.Fluid management during videoassisted thoracoscopic surgery for lung resection:a randomized，controlled trial of effects on urinary output and postoperative renal function〔J〕.J Thorac Cadiovasc Surg，2013，146(2):461-466.

［6］查明元，趙奔英，王 強，等.VATS下肺葉切除與開胸肺葉切除對非小細(xì)胞肺癌的療效分析〔J〕.實用癌癥雜志，2013，28(6):659-661.

［7］唐 興，何靖康，馬海濤，等.全胸腔鏡與開胸肺葉切除術(shù)對患者圍手術(shù)期免疫功能的影響〔J〕.江蘇醫(yī)藥，2013，5(2):176-178.

［8］李劍鋒，李 運，王 俊，等.全胸腔鏡下肺葉切除技術(shù)的要點分析〔J〕.中國微創(chuàng)外科雜志，2009，9(1):30-32.

［9］鄭遠(yuǎn)達(dá)，杜向慧.中早期非小細(xì)胞肺癌術(shù)后輔助化療現(xiàn)狀和展望〔J〕.中國腫瘤臨床，2009，36(5):296-300.

［10］Petersen RH，Hansen HJ.Learning thoraeoseopic lobectomy〔J〕.Eur J Cardiothora Surg，2010，37(3):516-520.

［11］周 瑜，譚群友.胸腔鏡在非小細(xì)胞肺癌高齡患者肺葉切除術(shù)中的應(yīng)用價值〔J〕.實用癌癥雜志，2014，29(4):451-453.

［12］姜冠潮，王 俊，李 運，等.全胸腔鏡肺葉切除與開胸肺葉切除治療Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌效果比較〔J〕.中華胸心血管外科雜志，2008，24(3):152-155.