羅 雪

甲狀腺結(jié)節(jié)性在臨床上是常見的疾病，結(jié)節(jié)可呈單發(fā)或多發(fā)。有文獻報道人群中甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率為20% ～66%，其中惡性結(jié)節(jié)占5% ～14%［1-2］。隨著醫(yī)學(xué)檢查診斷技術(shù)不斷提高，超聲影像檢查對甲狀腺的敏感性最高，由于其具有高分辨率、無創(chuàng)、廉價和便捷等優(yōu)點，目前已成為甲狀腺疾病術(shù)前檢查的首選方法。由于甲狀腺結(jié)節(jié)的病因尚未完全清楚，只有盡早通過檢查發(fā)現(xiàn)和確診，才能提高甲狀腺疾病的治愈率。本研究擬采用大樣本分析甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的超聲特點，旨在探討甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的超聲危險因素，以期早期發(fā)現(xiàn)并鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，提高臨床綜合判斷能力。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取本院2009年3月－2014年3月甲狀腺結(jié)節(jié)患者共1 226例，所有患者均在術(shù)前做過超聲檢查，術(shù)后再經(jīng)病理證實。男性386例，女性840例?；颊吣挲g17～83歲，平均年齡52.7歲。

1.2 方法

對1 226例甲狀腺結(jié)節(jié)行彩色多普勒檢查評估，觀察記錄的超聲影像特征有:結(jié)節(jié)數(shù)目、前后徑與橫徑的比值(AP/TR)、鈣化類型、結(jié)節(jié)的性質(zhì)、回聲、邊緣、結(jié)節(jié)內(nèi)及周邊血流信號。以術(shù)后病理為診斷金標準。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 17.0數(shù)據(jù)統(tǒng)計軟件進行分析，對不同超聲影像特征小組中的甲狀腺結(jié)節(jié)惡性率分布行χ2檢驗。應(yīng)用Logistic回歸分析法對甲狀腺惡性結(jié)節(jié)超聲危險因素進行單因素和多因素分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。敏感性=真陽性/(真陽性+假陰性);特異性=真陰性/(真陰性+假陽性)。

2 結(jié)果

2.1 良惡性結(jié)節(jié)一般情況比較

1 226例結(jié)節(jié)中，術(shù)前均行超聲檢查，術(shù)后再經(jīng)病理證實。性別比與年齡在良性與惡性結(jié)節(jié)患者間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。良性結(jié)節(jié)的平均直徑為2.39 cm(范圍0.2 ～7.4 cm)，惡性結(jié)節(jié)直徑明顯小于良性結(jié)節(jié)(P ＜0.05，表1)。

表1 良惡性結(jié)節(jié)一般資料比較

2.2 結(jié)節(jié)的病理組織學(xué)診斷結(jié)果

結(jié)節(jié)的病理組織學(xué)診斷顯示858例為良性結(jié)節(jié)，最多為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫618例(72.0%);368例惡性結(jié)節(jié)，其中最多為乳頭狀癌327例(89.5%)，其次為濾泡型乳頭狀癌18例、髓樣癌10例、未分化癌6例，濾泡狀癌4例，惡性淋巴瘤2例，轉(zhuǎn)移癌1例。

2.3 結(jié)節(jié)的超聲表現(xiàn)

637例結(jié)節(jié)超聲結(jié)構(gòu)為實性，503例結(jié)節(jié)為混合性，86例結(jié)節(jié)為囊性。601例結(jié)節(jié)為低回聲，72例結(jié)節(jié)為等回聲，77例結(jié)節(jié)為高回聲，40例結(jié)節(jié)無回聲，436例混合回聲。882例結(jié)節(jié)邊緣規(guī)整，344例邊緣不規(guī)整。579例結(jié)節(jié)存在微小鈣化。231例結(jié)節(jié)AP/TR≥1。按結(jié)節(jié)良惡性，對不同超聲特征進行對比分析，惡性結(jié)節(jié)中單發(fā)結(jié)節(jié)、AP/TR≥1、低回聲、微小鈣化、邊緣不規(guī)整、結(jié)節(jié)內(nèi)少或富含血流信號等超聲影像特點的發(fā)生率明顯高于良性結(jié)節(jié)(P＜0.01)。其中具有明顯統(tǒng)計學(xué)意義的超聲影像參數(shù)為邊緣不規(guī)整(χ2=109.839，P ＜0.01)、低回聲(χ2=176.500，P ＜0.01)、微小鈣化(χ2=166.729，P ＜0.01)和 AP/TR≥1(χ2=21.440，P ＜0.01)。而實性結(jié)節(jié)無統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=1.185，P ＞0.05)(表 2)。

2.4 結(jié)節(jié)超聲特點單因素分析

單因素分析后顯示，當(dāng)超聲提示多發(fā)結(jié)節(jié)、囊實性結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)周邊具有豐富血流信號時，惡性結(jié)節(jié)發(fā)生的風(fēng)險明顯降低，而當(dāng)AP/TR≥1、低回聲、微小鈣化、邊緣不規(guī)整、結(jié)節(jié)內(nèi)少或富含血流信號時，惡性結(jié)節(jié)發(fā)生的風(fēng)險明顯升高(表3)。

表2 單個超聲參數(shù)的甲狀腺良性結(jié)節(jié)和惡性結(jié)節(jié)的患病率分布(例，%)

2.5 結(jié)節(jié)超聲特點多因素分析

Logistic回歸分析顯示超聲影像特征中，低回聲(P=0.015，OR=7.659)、微小鈣化(P=0.005，OR=7.514)具有強有力的預(yù)測性作用，實性(P=0.019，OR=6.115)具有較強的預(yù)測作用，AP/TR≥1(P=0.000，OR=1.885)、邊緣不規(guī)整(P=0.000，OR=2.599)也是惡性結(jié)節(jié)的獨立危險因素(表4)。

表3 甲狀腺結(jié)節(jié)超聲單因素分析

2.6 結(jié)節(jié)超聲特點敏感性和特異性分析

本研究中，AP/TR≥1、實性、微小鈣化、邊緣不規(guī)整、低回聲的敏感性分別為 62.9%、87.9%、65.4%、51.4%、77.2%，特異性分別為 84.1%、60.8%、62.1%、82.6%、64.5%。

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)是指在各種致病因素作用下甲狀腺內(nèi)出現(xiàn)單個或多個異常的組織團塊。最新流行病學(xué)資料顯示成年人中有4.1% ～7.9%可捫及甲狀腺結(jié)節(jié)，超聲檢出率高達67.1%。在全部甲狀腺結(jié)節(jié)中惡性者占10% ～15%［1-2］。臨床上一旦發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，其性質(zhì)應(yīng)該得到全面的評估和早期診斷，以指導(dǎo)臨床的有效治療。良性病變可采取保守治療或擇期手術(shù)，而惡性癌變則需采取以手術(shù)為主的綜合治療方法。因此，正確診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性對于治療和評估預(yù)后具有重要意義［3-4］。本研究中，1 226例手術(shù)切除的甲狀腺結(jié)節(jié)，僅有30%患者的病理學(xué)結(jié)果為惡性，說明有不少的患者仍存在“過度醫(yī)療”。甲狀腺癌是一種十分常見的惡性腫瘤，手術(shù)作為一種有創(chuàng)治療，很可能會損傷喉返神經(jīng)、造成甲狀旁腺功能減退等并發(fā)癥，嚴重影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量。盡管甲狀腺穿刺活檢作為一種有效的術(shù)前鑒別診斷方法，但因其有創(chuàng)性限制了其在臨床上的應(yīng)用。目前，臨床檢查技術(shù)日新月異，甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷方法也有很多，如高分辨超聲檢查、穿刺活檢、核素掃描以及其他影像學(xué)方法如CT、MRI等。超聲由于具有高分辨率、無創(chuàng)、廉價和便捷等優(yōu)點，目前已作為評估甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的首選檢查方法。

表4 甲狀腺癌超聲參數(shù)多因素分析

目前國內(nèi)外研究表明彩色多普勒超聲可從結(jié)節(jié)數(shù)目、邊緣、鈣化類型、結(jié)節(jié)的血流分布情況及血流動力學(xué)特征對結(jié)節(jié)的良惡性進行初步診斷［5-6］。本研究引入以下的超聲參數(shù):結(jié)節(jié)的數(shù)目、前后徑與橫徑比(AP/TR)、鈣化模式、性質(zhì)、回聲、邊緣、結(jié)節(jié)內(nèi)及周邊血流信號，其中低回聲、微小鈣化具有很強的預(yù)測作用，實性結(jié)節(jié)也具有較強的預(yù)測作用，AP/TR≥1、邊緣不規(guī)整也可作為甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的獨立危險因素，而多因素回歸分析結(jié)節(jié)內(nèi)及周邊血流信號無統(tǒng)計學(xué)意義。姜玨等報道低回聲是可靠的惡性征象［7-8］。徐上妍等發(fā)現(xiàn)邊緣不規(guī)整、微鈣化是甲狀腺惡性結(jié)節(jié)有效的預(yù)測因子，而低回聲、AP/TR≥1是微小病變的獨立危險因素［9-10］。本研究中顯示低回聲敏感性為77.2%，特異性為64.5%，這與其他報道類似。惡性結(jié)節(jié)多呈浸潤性生長，其后方信號衰減使結(jié)節(jié)的前后徑變大，惡性結(jié)節(jié)周邊的微小浸潤也可使AP/TR增大［11］。在甲狀腺超聲圖像中，結(jié)節(jié)內(nèi)的鈣化是一種常見的病理改變，有研究報道鈣化對甲狀腺惡性結(jié)節(jié)具有較高的鑒別作用，不同的鈣化類型亦有不同的診斷意義［12］。本研究中發(fā)現(xiàn)甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的鈣化率58.4%，良性結(jié)節(jié)的鈣化率僅有19.9%，可見惡性結(jié)節(jié)較良性結(jié)節(jié)更傾向于發(fā)生鈣化，而其中只有微小點狀鈣化類型與甲狀腺癌相關(guān)。微小鈣化對甲狀腺癌的敏感性為65.4%，特異性為62.1%。眾多研究也發(fā)現(xiàn)微小鈣化與甲狀腺癌相關(guān)［13-14］。國外研究發(fā)現(xiàn)實性結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險高于囊性結(jié)節(jié)，在實性低回聲結(jié)節(jié)中只有15.1% ～26.5%為惡性病變［15］。而本研究中實性結(jié)節(jié)的敏感性和特異性略高于同類報道，在實性結(jié)節(jié)中有32.6%為惡性病變。

盡管不同研究中有關(guān)甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的超聲特征預(yù)測價值略有差別，但是總體上超聲對于結(jié)節(jié)術(shù)前良惡性的判斷仍具有重要意義。由于甲狀腺結(jié)節(jié)的聲像圖復(fù)雜多變，不能以單一的指標簡單做出判定，應(yīng)對其超聲中多個指標進行綜合考慮，提高甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)診斷的準確性。

［1］楊 琛，韓 春，王立平，等.超聲評價甲狀腺結(jié)節(jié)惡性度分級的初步探討〔J〕.中華腫瘤雜志，2013，35(10):758-763.

［2］熊 專，孫 暉，萬 姍，等.不同性質(zhì)甲狀腺結(jié)節(jié)臨床特征的分析〔J〕.華中科技大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2014，43(4):444-448.

［3］Kleiman DA，Beninato T，Soni A，et al.Does bethesda category predict aggressive features in malignant thyroid nodules〔J〕.Ann Surg Oncol，2013，20(11):3484-3490.

［4］張文翠，高曉麗，曹建濱，等.超聲彈性成像對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷價值的Meta分析〔J〕.中華地方病學(xué)雜志，2014，33(4):437-441.

［5］盧秀波，耿祖仕，劉 洋，等.甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲 TIRADS診斷〔J〕.鄭州大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2013，48(2):277-278.

［6］Giagourta I，Evangelopoulou C，Papaioannou G，et al.Autoimmune thyroiditis in benign and malignant thyroid nodules:16-year results〔J〕.Head Neck，2014，36(4):531-535.

［7］姜 玨，李 苗，周 琦，等.甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲彈性成像和常規(guī)超聲對比分析〔J〕.臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2013，15(3):186-188.

［8］章 晶，徐輝雄，張一峰，等.甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)在甲狀腺結(jié)節(jié)分類中的前瞻性驗證〔J〕.中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版)，2014，11(2):167-171.

［9］Ilica AT，Arta H，Ayan A，et al.Initial experience of 3 tesla apparent diffusion coefficient values in differentiating benign and malignant thyroid nodules〔J〕.J Magn Reson Imaging，2013，37(5):1077-1082.

［10］徐上妍，詹維偉，周建橋，等.超聲評估甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化的初步探討〔J〕.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2012，28(9):789-792.

［11］Kim DW，In HS，Choo HJ，et al.Solid and isoechoic thyroid nodules without malignant sonographic features:comparison of malignancy rate according to nodule size，shape and color doppler pattern〔J〕.Ultrasound Med Biol，2013，39(2):269-274.

［12］郇 婕，蘇 磊，劉保嫻，等.超聲新技術(shù)在甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)診斷中的價值〔J〕.中山大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)科學(xué)版)，2014，35(6):889-896.

［13］李志宏，曹軍英，聞寶杰，等.應(yīng)用超聲彈性成像Ratio值評估甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性〔J〕.中國醫(yī)學(xué)計算機成像雜志，2013，19(5):438-441.

［14］徐上妍，詹維偉.超聲診斷指標量化評估甲狀腺結(jié)節(jié)〔J〕.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2012，28(4):656-659.

［15］Arena S，Latina A，Stornello M，et al.Intranuclear cytoplasmic inclusions in cytologically suspicious or malignant thyroid nodules:identification and correlation with echogenicity and size of the nodules〔J〕.Endocrine，2014，46(1):114-122.