孫金春

廣東省中山市三鄉(xiāng)醫(yī)院外二科，廣東中山 528463

腹腔鏡下保膽取石術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎的效果觀察

孫金春

廣東省中山市三鄉(xiāng)醫(yī)院外二科，廣東中山 528463

目的探討腹腔鏡保膽取石術(shù)治療結(jié)石性膽囊炎的臨床效果。 方法選取2011年1月～2013年12月在本院行手術(shù)治療的67例急性結(jié)石性膽囊炎患者為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組給予腹腔鏡下保膽取石治療，對(duì)照組給予膽囊切除，比較兩組的臨床療效。 結(jié)果實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組手術(shù)效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組、術(shù)中出血量少于對(duì)照組、住院時(shí)間短于對(duì)照組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)治療結(jié)果滿(mǎn)意度（94.12%）高于對(duì)照組（75.76%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.04，P＜0.05）。 結(jié)論腹腔鏡保膽取石術(shù)對(duì)結(jié)石性膽囊炎患者有良好的治療效果。

結(jié)石性膽囊炎曰腹腔鏡曰保膽取石術(shù)

急性結(jié)石性膽囊炎病因多為結(jié)石阻塞膽囊管，膽汁由膽囊內(nèi)不能順暢排出，繼發(fā)細(xì)菌感染，引發(fā)急性炎癥［1］。對(duì)于膽囊結(jié)石患者，過(guò)去將有急性炎癥的膽囊疾病視為腹腔鏡的禁忌證。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，內(nèi)鏡器械的不斷發(fā)展及手術(shù)方式的不斷改進(jìn)，急性結(jié)石性膽囊炎已逐漸成為腹腔鏡鏡手術(shù)的適應(yīng)證［2］。本研究探討腹腔鏡保膽取石術(shù)治療結(jié)石性膽囊炎的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月～2013年12月在本院行手術(shù)治療的67例急性結(jié)石性膽囊炎患者為研究對(duì)象，其中，男43例，女24例，年齡43～59歲，平均（51.3±4.8）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均有右上腹痛伴腹部壓痛；②患者均有發(fā)熱，白細(xì)胞＞10×109/L；③B超見(jiàn)膽囊結(jié)石，膽囊增大，膽囊壁水腫、增厚。將67例患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組34例，男22例，女12例，平均年齡（51.6±4.9）歲；對(duì)照組33例，男21例，女12例，平均年齡（50.8±4.5）歲；兩組患者的性別、年齡、病程、病情嚴(yán)重程度等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有入選對(duì)象均簽訂知情同意書(shū)，并上報(bào)醫(yī)院倫理道德委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組 實(shí)驗(yàn)組行腹腔鏡下保膽取石術(shù)?；颊咴谌橄?，在臍部切開(kāi)1.1 cm的橫形切口，將氣腹針插入腹腔，向腹腔內(nèi)充入CO2氣體，維持腹腔內(nèi)壓力在12mm Hg左右。將腹腔鏡置入腹腔，首先探查整個(gè)腹腔，查看膽囊周?chē)欠裼姓尺B、畸形，檢查膽囊壁有無(wú)充血、水腫、增厚。一般情況下，膽囊和胃、結(jié)腸、大網(wǎng)膜存在一定程度的粘連，在腹腔鏡下將膽囊與周?chē)恼尺B組織分離。在膽囊底近右肋緣的膽囊底體表投影處作一個(gè)切口，將12 mm的Trocar穿刺針刺入腹腔。若膽囊內(nèi)張力過(guò)大，可用置入的Trocar插入穿刺針，在膽囊底部穿刺抽吸。將抓鉗置入腹腔，用抓鉗將膽囊底抓住，將腹腔內(nèi)氣體放出，以解除氣腹。按照膽囊顯露程度將切口擴(kuò)大到合適的大小，將膽囊拉到切口之外。用5m l注射器抽取1ml膽汁。依照B超顯示的結(jié)石位置，用手術(shù)電刀將膽囊切開(kāi)1～2 cm的切口，經(jīng)切口將膽道鏡置入膽囊內(nèi)，用網(wǎng)籃取出結(jié)石。若結(jié)石過(guò)大或有嵌頓時(shí)，先用微爆破碎石儀將結(jié)石打碎后再用網(wǎng)籃取出結(jié)石。整個(gè)取石過(guò)程均在膽管鏡下進(jìn)行，取石完成后，查看膽囊充血、水腫程度，采用生理鹽水+慶大霉素沖洗膽囊，沖洗后清理膽囊內(nèi)清洗液，縫合膽囊。向腹腔內(nèi)充入CO2，形成氣腹，檢查腹腔，看是否有膽囊出血及膽漏，檢查完成后關(guān)閉腹腔并縫合手術(shù)切口。

1.2.2 對(duì)照組 對(duì)照組行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)?；颊咝g(shù)前準(zhǔn)備、麻醉方法及三孔法相關(guān)操作同實(shí)驗(yàn)組。暴露膽囊，將膽囊管及膽囊動(dòng)脈分離出來(lái)，采用鈦夾在距膽總管0.5 cm處夾閉，將膽囊管與膽囊動(dòng)脈切斷，采用電刀分離膽囊床至將整個(gè)膽囊切除，將膽囊取出后清理腹腔，清除腹腔內(nèi)積液與CO2，關(guān)閉腹腔，縫合切口。

1.3 觀察項(xiàng)目

①手術(shù)效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［3］。優(yōu)：患者術(shù)后發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、黃疸等癥狀完全消失，術(shù)后無(wú)結(jié)石復(fù)發(fā)；良：患者術(shù)后癥狀基本緩解，或有輕微腹痛，但不會(huì)影響患者的正常生活；差：患者術(shù)后腹痛或膽囊炎其他癥狀不定期出現(xiàn)，或結(jié)石復(fù)發(fā)需再次手術(shù)。②比較兩組患者的平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后飲食恢復(fù)時(shí)間、平均住院時(shí)間。③通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷的形式，統(tǒng)計(jì)患者對(duì)手術(shù)治療結(jié)果的滿(mǎn)意程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)治療效果的比較

兩組患者優(yōu)良率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.37，P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者手術(shù)效果的比較（n）

2.2 兩組手術(shù)時(shí)間堯術(shù)中出血量及住院時(shí)間的比較

實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組、術(shù)中出血量少于對(duì)照組、住院時(shí)間短于對(duì)照組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間的比較（±s）

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間的比較（±s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml）平均住院時(shí)間（d）實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組t值P值34 33 65.4±8.3 61.2±5.8 2.40 ＜0.05 24.3±6.5 38.4±5.1 9.86 ＜0.05 5.3±1.1 8.3±2.2 7.09 ＜0.05

2.3 兩組手術(shù)治療結(jié)果滿(mǎn)意度的比較

實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)治療結(jié)果滿(mǎn)意度（94.12%）明顯高于對(duì)照組（75.76%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.04，P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者手術(shù)治療結(jié)果滿(mǎn)意度的比較（n）

3 討論

膽囊結(jié)石為肝膽外科常見(jiàn)的疾病之一，過(guò)去膽囊切除為該病的主要治療手段，但是膽囊切除后就失去了其儲(chǔ)存、濃縮和排除膽汁的作用，易引起消化不良、反流性食管炎、反流性胃炎等多種并發(fā)癥［4］。

膽囊結(jié)石患者是否同時(shí)行膽囊切除術(shù)尚存在爭(zhēng)議，主張行預(yù)防性膽囊切除術(shù)者的理由如下：①膽汁生成場(chǎng)所在肝臟，而膽囊的主要功能是濃縮、儲(chǔ)存和排空膽汁，切除膽囊對(duì)消化功能的影響較?。?］；②結(jié)石形成原因除肝臟產(chǎn)生過(guò)飽和膽汁外，膽囊收縮功能下降亦起重要作用，慢性膽囊炎及反復(fù)膽絞痛可破壞膽囊結(jié)構(gòu)和功能，手術(shù)后遺留的瘢痕組織可進(jìn)一步影響膽囊的收縮排空功能，手術(shù)縫線(xiàn)更為成石創(chuàng)造了條件，使得保留膽囊的手術(shù)具有相當(dāng)高的結(jié)石復(fù)發(fā)率，且有癌變危險(xiǎn)［6］；③隨年齡增長(zhǎng)發(fā)生心腦血管疾病或糖尿病的機(jī)會(huì)增加，盡早手術(shù)切除效果較好［7］。

隨著內(nèi)鏡、腹腔鏡等微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展及對(duì)膽囊切除術(shù)后病理生理影響、膽囊功能認(rèn)識(shí)的不斷深入，加之人們對(duì)生活質(zhì)量要求的提高，“保膽取石”意識(shí)和理念逐漸增強(qiáng)［8］。大量臨床研究結(jié)果表明，腹腔鏡下保膽取石術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)［9-10］。本研究中行腹腔鏡下保膽取石治療的實(shí)驗(yàn)組患者和行腹腔鏡下膽囊切除治療的對(duì)照組的手術(shù)治療效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但保膽取石治療對(duì)患者損傷小，術(shù)中出血少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，術(shù)后患者恢復(fù)快，本研究中實(shí)驗(yàn)組患者平均住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.09，P＜0.05），與其他相關(guān)的實(shí)驗(yàn)結(jié)果基本一致［10］。

腹腔鏡下保膽取石術(shù)對(duì)結(jié)石性膽囊炎患者治療效果顯著，但該方法適用于膽囊尚有功能的膽囊結(jié)石患者，且患者膽囊慢性炎癥反應(yīng)較輕、膽囊壁厚度＜3mm、膽囊管及膽總管均通暢［11］。膽囊結(jié)石急性炎癥發(fā)作、膽囊功能喪失、膽囊管閉塞和膽囊萎縮者宜行膽囊切除治療。

腹腔鏡下行保膽取石治療時(shí)應(yīng)注意［12］：①建立人工氣腹；②手術(shù)時(shí)盡量避免牽拉膽囊，防止損傷膽囊壁，以利于膽囊功能的恢復(fù)，防止發(fā)生急性膽囊炎；③取石結(jié)束后應(yīng)沖洗膽囊，觀察膽囊管是否順暢；④應(yīng)選取可吸收線(xiàn)縫合黏膜層和漿膜層，以免發(fā)生膽漏。

綜上所述，腹腔鏡下保膽取石術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，患者滿(mǎn)意度高，值得臨床推廣應(yīng)用。

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The effect of laparoscopic cholelithotom y in treatment of acute calculous cholecystitis

SUN Jin-chun
The Second Department of Surgery，Sanxiang Hospital of Zhongshan City in Guangdong Province，Zhongshan 528463，China

Objective To observe the effect of laparoscopic cholelithotomy in treatment of acute calculous cholecystitis. Methods 67 cases of patientswith calculous cholecystitis treated in our hospital from January 2011 to December 2013 were selected，and were divided into observation group （n=34）and control group （n=33）.The experimental group were treated with removal stones keep gallbladder，control group were taken with gallbladder.The treatment effect between the two groupswas compared.Results There was no significant difference in treatment effect between two groups（P＞0.05）. The surgical time of experimental group was longer than that of control group，blood loss during surgery was less than that of control group，hospitalization time was shorter than that of control group （P＜0.05）.Surgical treatment satisfaction of experimental group（94.12%）was higher than that（75.76%）of control group（χ2=4.04，P＜0.05）.Conclusion Laparoscopic cholelithotomy has good treatment effect to patientswith calculous cholecystitis.

Calculous cholecystitis；Laparoscopic；Cholelithotomy

R657.4+1

A

1674-4721（2015）02（c）-0032-03

2014-12-30本文編輯：郭靜娟）