王 波 宋偉男 王海燕 郭善媛

（1 青島市腫瘤醫(yī)院，山東 青島 266042；2 青島市中心醫(yī)院，山東 青島 266042）

無(wú)癥狀心肌缺血具有心肌缺血發(fā)作，臨床上有心肌缺血的客觀證據(jù)(心電圖、心臟超聲、核素心肌灌注掃描、冠狀動(dòng)脈造影等)，解剖上有明顯的冠狀動(dòng)脈病變，但缺乏胸痛或與心肌缺血發(fā)作相關(guān)的主觀癥狀。臨床表現(xiàn)不明顯，發(fā)作隱匿，患者可能毫無(wú)癥狀，易被臨床醫(yī)師忽視，容易漏診[1]。無(wú)癥狀心肌缺血不是一個(gè)偶發(fā)的癥狀，而是冠狀動(dòng)脈疾病包括心絞痛、心肌梗死、缺血性心肌病等病程中均可能發(fā)生的一個(gè)臨床綜合征[2]。無(wú)癥狀心肌缺血容易發(fā)生各類心臟事件，可突然轉(zhuǎn)為心絞痛、急性心肌梗死甚至心臟猝死，或病情逐漸發(fā)展為心力衰竭，導(dǎo)致死亡[3]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[4]，冠心病患者中20%～60%可監(jiān)測(cè)到無(wú)癥狀心肌缺血。在穩(wěn)定型勞力性心絞痛患者，無(wú)癥狀心肌缺血可達(dá)心肌缺血的75%，在不穩(wěn)定型心絞痛患者，無(wú)癥狀心肌缺血可達(dá)心肌缺血的84%。大約30%的心肌梗死患者在心梗發(fā)生前后發(fā)生無(wú)癥狀心肌缺血。臨床上用于檢查無(wú)癥狀心肌缺血的方法有常規(guī)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)、冠狀動(dòng)脈造影等。本文旨在探討無(wú)癥狀性心肌缺血的發(fā)作特點(diǎn)及動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)無(wú)癥狀性心肌缺血的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2005年1月至2013年12月我院收治的冠心病患者342例，其中男218例，女126例，年齡30～70歲。所有患者經(jīng)冠脈造影確診為冠心病，且未行支架置入術(shù)。排除常規(guī)心電圖有心房纖顫，預(yù)激綜合征，心室肥大，期前收縮，心動(dòng)過(guò)速，重度貧血、電解質(zhì)紊亂或藥物影響引起的ST段改變患者。

1.2 方法：采用北京世紀(jì)今科軟件技術(shù)有限公司生產(chǎn)的動(dòng)態(tài)心電圖記錄系統(tǒng)及日本光電公司9131型12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖描記儀：①患者均行先行常規(guī)心電圖檢查，再行動(dòng)態(tài)心電圖檢查；②連續(xù)檢測(cè)24時(shí)AECG，分析CM1，CM2，Ma同道24 h心電資料，觀察ST段壓低的變化情況，并詳細(xì)記錄檢測(cè)時(shí)間08：00～次日08：00內(nèi)日?；顒?dòng)。

1.3 缺血性ST段診斷標(biāo)準(zhǔn)：J點(diǎn)后80 msST段呈水平或下斜型下降≥1 mm為另1次發(fā)作。同時(shí)對(duì)照患者日志，若心肌缺血時(shí)同時(shí)伴有心絞痛或相關(guān)癥狀判斷為有癥狀性心肌缺血，心肌缺血時(shí)不伴有心絞痛或相關(guān)癥狀判斷為無(wú)癥狀心肌缺血（SMI）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 ECG與AECG中ST段壓低比較：ECG對(duì)ST段壓低檢出率為76.02%，AECG對(duì)ST段壓低檢出率為86.55%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 ECG與AECG中ST段壓低比較

2.2 心肌缺血發(fā)作頻率與各時(shí)段關(guān)系：因心肌缺血導(dǎo)致ST段壓低1300陣次，其中無(wú)癥狀性心肌缺血發(fā)作所致ST段壓低1091陣次，占85.15%，有癥狀性心肌缺血發(fā)作所致ST段壓低209陣次，占4.85%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

1091陣次無(wú)癥狀性心肌缺血發(fā)作主要發(fā)生于06：00～12：00時(shí)間段，為574陣次，占52.32%；240陣次無(wú)癥狀性心肌缺血發(fā)作在12：00～18：00時(shí)間段，占22.00%；161陣次無(wú)癥狀性心肌缺血發(fā)作在18：00～24：00，占14.76%；00：00～06：00時(shí)間段無(wú)癥狀性心肌缺血發(fā)作次數(shù)最少，為116陣次，占10.63%。06：00～12：00與其他各時(shí)間段無(wú)癥狀性心肌缺血發(fā)作頻率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 心肌缺血發(fā)作頻率與各時(shí)段關(guān)系

2.3 心肌缺血發(fā)作時(shí)平均心率：心肌缺血發(fā)作前后，心率較平均心率加快＞10次/分鐘為快頻率依賴性，＜10次/分鐘為慢頻率依賴性。無(wú)癥狀性心肌缺血發(fā)作時(shí)多呈快頻率依賴性，快頻率依賴性與慢頻率依賴性比較 ，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

無(wú)癥狀性心肌缺血與有癥狀性心肌缺血一樣，都是由于心肌耗氧量增加、心肌供血減少導(dǎo)致的[5]。但無(wú)癥狀性心肌缺血患者不伴發(fā)胸痛等癥狀，可能與以下因素有關(guān)：心肌缺血面積較小、缺血持續(xù)時(shí)間較短（缺血持續(xù)時(shí)間＜3 min，左心室充盈壓增加不足7 mm Hg）、程度較輕，未達(dá)到心絞痛的閾強(qiáng)度；不同個(gè)體對(duì)疼痛的感受不同，疼痛閾值升高：如老年人、糖尿病、搭橋術(shù)后患者，外周自主神經(jīng)功能紊亂，感覺系統(tǒng)異常，糖尿病神經(jīng)病變患者末梢神經(jīng)病變導(dǎo)致卻血時(shí)神經(jīng)傳入信號(hào)減弱，缺血的疼痛閾值升高；患者體內(nèi)產(chǎn)生內(nèi)啡肽、腦啡肽等一些疼痛抑制劑物質(zhì)，導(dǎo)致患者痛覺閾值增高；不通暢的血管兩端建立側(cè)支循環(huán)緩解了心肌缺血，持續(xù)性冠狀動(dòng)脈阻塞，反復(fù)多次的短暫的心肌缺血發(fā)作，引起心肌超微結(jié)構(gòu)改變減輕，產(chǎn)生心肌頓抑、心臟痛覺神經(jīng)受損、心絞痛報(bào)警系統(tǒng)缺血等；心外因素：如患者情緒、性格等，引起傳入信號(hào)在中樞處理異常等[6-7]。

Deedwania等認(rèn)為，心肌缺血由冠狀動(dòng)脈的狹窄程度決定[8]。有學(xué)者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)ST段壓低水平與冠狀動(dòng)脈狹窄支數(shù)和程度密切相關(guān)。無(wú)癥狀性心肌缺血對(duì)機(jī)體的危害與后果并不比有癥狀發(fā)作者輕，可引起各種類型的心律失常、心肌梗死或猝死，因此無(wú)癥狀心肌缺血是臨床預(yù)測(cè)不良事件的主要因素之一[9]。

本研究顯示，AECG檢查ST段壓低檢出率高于ECG檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。常規(guī)心電圖只能記錄靜息狀態(tài)下、短暫的心電變化，不能連續(xù)記錄。心肌缺血患者不發(fā)作時(shí)，很難撲捉到心電的變化，因此常規(guī)心電圖存在一定的局限性，應(yīng)用價(jià)值有限，不利于病情的發(fā)現(xiàn)[10]。而動(dòng)態(tài)心電圖卻彌補(bǔ)了常規(guī)心電圖的不足，它可以完整連續(xù)地記錄患者在24 h內(nèi)在各種活動(dòng)狀態(tài)下的心電變化，較為清楚地?fù)渥降诫[匿的、隨時(shí)發(fā)作的一過(guò)性心肌缺血及心律失常，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的病情，特別是對(duì)無(wú)癥狀性心肌缺血，能夠及早發(fā)現(xiàn)，及早診斷，它體積小，攜帶方便，為無(wú)創(chuàng)傷檢查，檢查成本低，漏診率低，可以重復(fù)使用，檢查期間不影響患者正常生活和工作，適合常規(guī)患者篩查，及早推廣動(dòng)態(tài)心電圖的臨床應(yīng)用，為改善預(yù)后具有很重要的臨床意義[11-12]。

本文研究亦顯示，無(wú)癥狀心肌缺血時(shí)ST段壓低持續(xù)時(shí)間以6：00～12：00時(shí)段最長(zhǎng)，00：00～06：00時(shí)間段無(wú)癥狀性心肌缺血發(fā)作次數(shù)最少。該結(jié)果表明心肌缺血與急性心肌梗死、心源性猝死一樣，有明顯的晝夜規(guī)律?？赡芘c白天輕體力勞動(dòng)和腦力腦力勞動(dòng)頻繁，交感神經(jīng)張力增高，兒茶酚胺及皮質(zhì)激素分泌增加，血小板聚集性增加，纖溶活性、抗凝血酶水平降低等因素有關(guān)[13]。

綜上所述，動(dòng)態(tài)心電圖可以明確無(wú)癥狀心肌缺血患者發(fā)作次數(shù)，持續(xù)時(shí)間及演變規(guī)律，為臨床心肌缺血診斷及預(yù)后觀察提供重要依據(jù)。

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