翟春波，胡德宏，李偉

基因檢測(cè)指導(dǎo)Ⅱ、ⅢA期非小細(xì)胞肺癌術(shù)后輔助化療的臨床研究

翟春波，胡德宏△，李偉

目的探討以基因檢測(cè)為指導(dǎo)的非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）術(shù)后個(gè)體化治療的效果。方法將接受全胸腔鏡肺癌根治術(shù)的Ⅱ、ⅢA期NSCLC患者56例隨機(jī)分為個(gè)體化治療組26例和非個(gè)體化治療組30例，取個(gè)體化治療組患者新鮮腫瘤組織進(jìn)行基因檢測(cè)，檢測(cè)靶標(biāo)包括切除修復(fù)交叉互補(bǔ)復(fù)合體1（ERCC1）、核苷酸還原酶亞單位1（RRM1）、β微管蛋白Ⅲ、胸苷酸合成酶（TS）、表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）、乳腺癌敏感蛋白1（BRCA1）等。個(gè)體化治療組根據(jù)檢測(cè)結(jié)果制定化療方案，非個(gè)體化治療組采用“吉西他濱+順鉑”方案，比較2組1年、2年無疾病生存率（DFS）、疾病無進(jìn)展生存期（PFS）和總生存期（OS）。結(jié)果個(gè)體化治療組2年DFS（57.69%）、PFS（月：22.1±5.0）和OS（月：24.1±3.2）均高于非個(gè)體化治療組（分別是30.00%、18.9±6.2、21.9±4.3，均P＜0.05）；2組1年DFS（88.46%vs 83.33%）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論基于基因檢測(cè)的個(gè)體化治療可以提高NSCLC術(shù)后的2年DFS、PFS和OS，提高化療的有效率。

癌，非小細(xì)胞肺；化學(xué)療法，輔助；無病生存；Kaplan-Meiers評(píng)估；基因檢測(cè)；個(gè)體化治療

目前肺癌的發(fā)病率和死亡率已居所有癌癥的首位，其中85%以上是非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）［1］。手術(shù)結(jié)合化療等綜合治療早中期NSCLC的術(shù)后5年生存率不盡人意，Ⅰ期5年生存率約為70%，Ⅱ期約為50%，Ⅲ期約為15%～30%［2］。腫瘤對(duì)化療藥物耐藥是影響化療效果的主要因素之一。近年來，有研究顯示耐藥與腫瘤某些基因的突變及表達(dá)有關(guān)，如切除修復(fù)交叉互補(bǔ)復(fù)合體1（excision repair cross complementing 1，ERCC1）基因過度表達(dá)導(dǎo)致鉑類耐藥［3］；核苷酸還原酶亞單位1（ribonucleotide reductase subunit M1，RRM1）過度表達(dá)導(dǎo)致吉西他濱耐藥［4］。然而，這些研究或者局限于某一種化療藥物的耐藥性研究，或者只是對(duì)晚期NSCLC進(jìn)行基因檢測(cè)指導(dǎo)下的個(gè)體化治療［5-6］，對(duì)以手術(shù)后的NSCLC患者進(jìn)行基因檢測(cè)為指導(dǎo)的個(gè)體化治療的研究較少。本研究對(duì)接受肺癌根治術(shù)的NSCLC患者進(jìn)行基因檢測(cè)，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果擬定個(gè)體化治療方案，旨在探討以基因檢測(cè)為指導(dǎo)的NSCLC術(shù)后個(gè)體化治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2012年6月—9月于我院胸外科接受全腔鏡肺癌根治術(shù)，根據(jù)第八版病理分期標(biāo)準(zhǔn)［7］為Ⅱ期、ⅢA期，且功能狀態(tài)（performance status，PS）評(píng)分≤1分的NSCLC患者56例，其中男30例，女26例，年齡45～68歲，平均（56.5±4.3）歲。采用完全隨機(jī)法將其分為個(gè)體化治療組26例和非個(gè)體化治療組30例。2組性別、年齡、組織類型及病理分期差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，并向患者及家屬詳細(xì)說明治療方案的費(fèi)用、風(fēng)險(xiǎn)、利弊，患者及家屬均簽署知情同意書。

Tab.1 Comparison of clinical data between two groups表1 2組臨床資料比較

1.2 治療方案

1.2.1 非個(gè)體化治療組對(duì)NSCLC的化療以美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）推薦的鉑類聯(lián)合第3代化療藥的兩藥化療方案為主［1］，一線均用吉西他濱+順鉑方案化療，二線應(yīng)用多西他賽+順鉑方案化療，共4個(gè)周期。

1.2.2 個(gè)體化治療組取個(gè)體化治療組患者的新鮮腫瘤組織，于術(shù)后3 d內(nèi)交由廣州益善生物技術(shù)有限公司進(jìn)行基因檢測(cè)，檢測(cè)靶標(biāo)包括ERCC1、RRM1、乳腺癌敏感蛋白1（BRCA1）、β微管蛋白Ⅲ（β-tubulinⅢ）、胸苷酸合成酶（TS）、表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR），檢測(cè)采用液相芯片檢測(cè)技術(shù)，詳細(xì)過程見參考文獻(xiàn)［8］。以mRNA表達(dá)＜25%為低表達(dá)，25%～50%為中表達(dá)，＞50%為高表達(dá)。根據(jù)據(jù)基因突變及表達(dá)情況，制定個(gè)體化的治療方案。RRM1低表達(dá)，ERCC1或BRCA1低表達(dá)選用吉西他濱+順鉑方案；β-tubulinⅢ基因低表達(dá)，ERCC1或BRCA1低表達(dá)選用多西他賽+順鉑方案；TS和RRM1低表達(dá)，ERCC1和BRCA1高表達(dá)選用多西他賽+吉西他濱方案；TS低表達(dá)，ERCC1或BRCA1低表達(dá)選用多西他賽+順鉑方案。以表達(dá)量最低的基因?qū)?yīng)的方案為一線治療方案；以表達(dá)量次低的基因?qū)?yīng)的方案為二線治療方案，如果所有的靶標(biāo)均為中、高表達(dá)則不進(jìn)行術(shù)后化療；如EGFR有突變，則在一線治療方案無效的情況下選用吉非替尼。

1.2.3 治療安排（1）患者術(shù)后輔助化療均從術(shù)后3～4周開始，PS評(píng)分≤1分才能接受化療，1分＜PS評(píng)分≤2分才能接受靶向治療。（2）每化療2個(gè)周期進(jìn)行全面檢查以評(píng)估療效，出現(xiàn)以下任一情況視為腫瘤進(jìn)展：胸部CT提示縱隔淋巴結(jié)較術(shù)后明顯增大；輔助檢查發(fā)現(xiàn)肺、腦、骨、肝、腎、腎上腺等的轉(zhuǎn)移。（3）一線治療方案化療2個(gè)周期后復(fù)查，如無進(jìn)展則繼續(xù)一線方案化療至4個(gè)周期，如腫瘤進(jìn)展則改為二線方案或靶向治療。二線方案化療2個(gè)周期后復(fù)查，如無腫瘤進(jìn)展則繼續(xù)二線方案，如腫瘤進(jìn)展則改為三線方案。（4）化療期間如出現(xiàn)輕-中度的骨髓抑制可應(yīng)用粒細(xì)胞集落刺激因子和重組人白介素-11治療，如出現(xiàn)嚴(yán)重的骨髓抑制需終止化療或改為靶向治療。（5）化療后如腫瘤無進(jìn)展，則每3個(gè)月復(fù)查1次，發(fā)現(xiàn)腫瘤進(jìn)展時(shí)先繼續(xù)原方案，如無效則轉(zhuǎn)為二線方案。（6）治療過程中未發(fā)現(xiàn)腫瘤進(jìn)展視為有效。

1.3 測(cè)量指標(biāo)（1）1年和2年無疾病生存率（disease free survival，DFS）。（2）疾病無進(jìn)展生存期（progression-free surviv?al，PFS）和總生存期（overall survival，OS）。PFS為從隨機(jī)化當(dāng)天到首次證實(shí)為疾病復(fù)發(fā)或任何原因所致死亡（以先發(fā)者為準(zhǔn)）的時(shí)間；OS為隨機(jī)化當(dāng)天至出現(xiàn)任何原因所致死亡的時(shí)間。

1.4 隨訪化療期間每月隨訪1次，化療4個(gè)周期結(jié)束后每3個(gè)月隨訪1次，隨訪方式包括門診復(fù)查、電話隨訪及書信隨訪，隨訪內(nèi)容包括患者有無咳嗽、咯血、疼痛、聲嘶等癥狀，并行胸部強(qiáng)化CT、腹部彩超等檢查，如懷疑有骨轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移時(shí)加做顱腦MRI、全身骨掃描等檢查，根據(jù)這些檢查結(jié)果來判定是否存在復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)；PFS和OS用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 個(gè)體化治療組基因檢測(cè)結(jié)果ERCC1基因低、中、高表達(dá)分別有10、11、5例；BRCA1基因低、中、高表達(dá)分別有9、11、6例；ERCC1和BRCA1均高表達(dá)者有3例；RRM1基因低、中、高表達(dá)分別有9、5、12例；β-tubulinⅢ基因低、中、高表達(dá)分別有11、5、 10例；EGFR突變5例，無靶標(biāo)均為中、高表達(dá)者。

2.2 隨訪情況隨訪時(shí)間為2012年7月—2014年10月，個(gè)體化治療組、非個(gè)體化治療組分別隨訪（23.2±3.9）和（21.2±3.3）個(gè)月。個(gè)體化治療組1例患者于第2年失訪；非個(gè)體化治療組1例于第1年失訪，1例于第2年失訪，失訪者均按死亡處理。

2.3 療效分析個(gè)體化治療組2年DFS、PFS和OS均高于非個(gè)體化治療組（均P＜0.05）；2組1年DFS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2、圖1～2。

Tab.2 Comparison of efficiency of chemotherapy between two groups表2 2組治療效果比較

Fig.1 Comparison of survival curves of PFS between two groups圖1 2組PFS生存曲線

Fig.2 Comparison of survival curves of OS between two groups圖2 2組OS生存曲線

3 討論

臨床實(shí)踐證實(shí)，僅1/3左右的患者能從化療中獲益，且由于腫瘤異質(zhì)性的存在，不同患者對(duì)化療的敏感性也不同。近年來研究表明，腫瘤對(duì)化療藥物的耐藥與腫瘤基因的突變及過度表達(dá)有關(guān)，ERCC1和BRCA1基因過度表達(dá)可導(dǎo)致鉑類耐藥，RRM1基因過度表達(dá)可導(dǎo)致吉西他濱耐藥［3-5，9］，β-tubulinⅢ基因高表達(dá)可導(dǎo)致紫杉醇類藥物耐藥［10］，而TS高表達(dá)可導(dǎo)致培美曲塞耐藥［11］。因此，目前國(guó)際推薦肺癌標(biāo)準(zhǔn)化治療時(shí)，最好依據(jù)耐藥基因及藥敏結(jié)果來選擇化療方案［12］。

本研究顯示，個(gè)體化治療組2年DFS、PFS和OS均明顯優(yōu)于非個(gè)體化治療組，這與以往研究結(jié)果一致［5，13］，提示根據(jù)基因檢測(cè)結(jié)果來選擇敏感的化療藥物，能避免化療的盲目性，從而提高患者的2年DFS、PFS和OS，該結(jié)果初步顯示依據(jù)腫瘤基因突變及表達(dá)情況來選擇個(gè)體化治療方案，能提高化療的有效率及延長(zhǎng)患者的生存期。

另外，本研究顯示，個(gè)體化治療組和非個(gè)體化治療組1年DFS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與疾病進(jìn)展的判定手段有關(guān)。目前判定腫瘤是否進(jìn)展主要通過CT、MRI、彩超、PET-CT等，但這些檢查手段均不能發(fā)現(xiàn)微小的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶［13］，導(dǎo)致一些已經(jīng)有微轉(zhuǎn)移但未被發(fā)現(xiàn)的患者劃歸到無進(jìn)展者中造成假陰性。

本研究初步顯示了根據(jù)基因檢測(cè)結(jié)果制定NSCLC術(shù)后個(gè)體化治療方案在2年DFS、PFS及OS等方面的優(yōu)勢(shì)，即基于基因檢測(cè)的個(gè)體化治療可能會(huì)提高術(shù)后輔助化療的短期療效，但是對(duì)于3年、5年DFS等遠(yuǎn)期療效是否有優(yōu)勢(shì)還需進(jìn)一步研究。另外，在隨訪的過程中也發(fā)現(xiàn)，2組中的ⅢA期患者多數(shù)在術(shù)后第1年即出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，提示腫瘤病理分期對(duì)腫瘤的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移仍然具有重要意義，因此有待根據(jù)病理類型、病理分期等進(jìn)一步分層研究。

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（2014-12-01收稿2015-04-30修回）

（本文編輯陳麗潔）

Clinical study of postoperative individualized chemotherapy based on genetic testing results for non-small cell lung cancer

ZHAI Chunbo，HU Dehong△，LI Wei
Department of Toracic Surgery，Weifang People's Hospital，Weifang 261041，China△

ObjectiveTo explore the efficiency of postoperative individualized chemotherapy based on genetic testing results for non-small cell lung cancer（NSCLC）.MethodsFifty-six NSCLC patients at stageⅡorⅢA who accepted videoassisted thoracic operation were divided into two groups：the individualized chemotherapy group（n=26）and non individual?ized chemotherapy group（n=30）.The fresh lung tumor tissue of individualized chemotherapy group was tested target gene，in?cluding excision repair cross complementing 1（ERCC1），ribonucleotide reductase subunit M1（RRM1），β-tubulinⅢ，thymi?dylate synthase（TS），epidermal growth factor receptor（EGFR）and breast cancer gene 1（BRCA1）.The theraputic plan was based on genetic testing results in individualized chemotherapy group，and the non individualized chemotherapy group re?ceiving gemcitabine plus cisplatin.The 1-year disease free survival（DFS），2-year disease free survival（DFS），the progres?sion-free survival（PFS）and the overall survival（OS）were compared between two groups.ResultsThe 2-year DFS（57.69%），PFS（22.1±5.0 months）and OS（24.1±3.2 months）were significantly higher in the individualized chemotherapy group than those of non individualized chemotherapy group（respectively 30.00%，18.9±6.2 months，21.9±4.3 months，P＜0.05）.There was no significant difference in 1-year DFS between two groups（88.46%vs 83.33%，P＜0.05）.Conclusion The individualized chemotherapy based on genetic testing results can enhance the 2-year DFS，PFS，OS and the efficiency of postoperative adjuvant chemotherapy for NSCLC.

carcinoma，non-small-cell lung；chemotherapy，adjuvant；disease-free survival；Kaplan-Meiers estimate；genetic testing；individualized chemotherapy

R73-36+1

A

10.11958/j.issn.0253-9896.2015.09.020

濰坊市衛(wèi)生局科研項(xiàng)目計(jì)劃資助［（2014）第015號(hào)］

濰坊市人民醫(yī)院胸外科（郵編261041）

翟春波（1980），男，主治醫(yī)師，碩士，主要從事肺癌、食管癌的微創(chuàng)治療及綜合治療研究

△通訊作者E-mail：dehong898@163.com