近年來，剖宮產(chǎn)手術(shù)在處理難產(chǎn)、妊娠合并癥和并發(fā)癥、降低母兒死亡率和病率中起了重要作用。隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，手術(shù)、麻醉技術(shù)及藥物治療條件的改進(jìn)，剖宮產(chǎn)手術(shù)的安全性不斷提高，但與此同時(shí)，剖宮產(chǎn)率在世界各國(guó)也隨之升高。我國(guó)的剖宮產(chǎn)率從20世紀(jì)60年代的5%左右上升到90年代初的20%；且近20年來，呈現(xiàn)持續(xù)上升的狀況。

文獻(xiàn)報(bào)道顯示，國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)院的剖宮產(chǎn)率在40%-60%之間，個(gè)別醫(yī)院甚至高達(dá)70%以上。剖宮產(chǎn)率的上升可導(dǎo)致母體并發(fā)癥及死亡率增加。WHO在全球剖宮產(chǎn)率的調(diào)查報(bào)告中指出，陰道助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)的孕婦發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡的危險(xiǎn)度明顯高于陰道自然分娩的孕婦。為規(guī)范剖宮產(chǎn)手術(shù)的實(shí)施，進(jìn)一步完善剖宮產(chǎn)手術(shù)指征、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)步驟及術(shù)后管理等，在參考英國(guó)、美國(guó)等國(guó)家剖宮產(chǎn)臨床指南的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國(guó)現(xiàn)狀制定了我國(guó)剖宮產(chǎn)手術(shù)的專家共識(shí)。

一、剖宮產(chǎn)手術(shù)指征

剖宮產(chǎn)手術(shù)指征是指不能經(jīng)陰道分娩或不宜經(jīng)陰道分娩的

病理或生理狀態(tài)。

二、剖宮產(chǎn)手術(shù)的時(shí)機(jī)

剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇十分重要，是影響母兒預(yù)后的重要因素。

1.擇期剖宮產(chǎn)術(shù)：

是指具有剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，孕婦及胎兒狀態(tài)良好，有計(jì)劃、有準(zhǔn)備的前提下，先于分娩發(fā)動(dòng)的擇期手術(shù)。因妊娠39周前的剖宮產(chǎn)手術(shù)，新生兒發(fā)生呼吸道感染并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高，除雙胎或多胎妊娠及前置胎盤等外，擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)不建議在妊娠39周前實(shí)施。

2.急診剖宮產(chǎn)手術(shù)：

是指在威脅到母兒生命的緊急狀況下的剖宮產(chǎn)手術(shù)。應(yīng)爭(zhēng)取在最短的時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩。并需要產(chǎn)婦與家屬配合，以及產(chǎn)科、新生兒科和麻醉科醫(yī)護(hù)人員的溝通與配合。

三、剖宮產(chǎn)手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備

（一）術(shù)前談話內(nèi)容

術(shù)前談話需結(jié)合孕婦及家屬的文化背景、受教育程度和對(duì)分娩方式的選擇意向。產(chǎn)科醫(yī)師需充分告知孕婦及家屬術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的不良結(jié)局，對(duì)CDMR更應(yīng)解釋清楚。

1.剖宮產(chǎn)手術(shù)的指征和必要性：向孕婦及家屬詳細(xì)交代病情，解釋經(jīng)陰道分娩的危險(xiǎn)性，采取剖宮產(chǎn)手術(shù)結(jié)束妊娠的必要性，獲得孕婦及家屬的同意。

2.剖宮產(chǎn)手術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后母兒可能出現(xiàn)的并發(fā)癥：（1）手術(shù)對(duì)母體的影響：①術(shù)后切口持續(xù)不適感；②切口感染、裂開，脂肪液化，皮下血腫，切口延期不愈等；③產(chǎn)后出血，休克，DIC；④子宮切除；⑤羊水栓塞；⑥術(shù)后血栓栓塞性疾病；⑦輸尿管、膀胱等周圍臟器損傷；⑧孕產(chǎn)婦死亡；⑨由于孕婦合并癥及并發(fā)癥不同，有針對(duì)性地說明相關(guān)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，如重度子癇前期孕婦在手術(shù)中、手術(shù)后可能發(fā)生子癇、心肝腎的功能衰竭等并發(fā)癥，合并心臟病的孕婦在手術(shù)中可能會(huì)出現(xiàn)心臟驟停等。（2）手術(shù)對(duì)新生兒的影響：①新生兒呼吸窘迫綜合征；②新生兒低血糖癥、敗血癥、新生兒住院超過Sd的風(fēng)險(xiǎn)增加；③發(fā)生新生兒產(chǎn)傷。（3）剖宮產(chǎn)對(duì)再次妊娠和生育的影響：①再次妊娠分娩時(shí)剖宮產(chǎn)手術(shù)的可能性增加；②再次妊娠或分娩時(shí)發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)；③再次妊娠時(shí)出現(xiàn)前置胎盤、胎盤粘連甚至胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)；④再次妊娠時(shí)子宮瘢痕部位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)。（4）遠(yuǎn)期并發(fā)癥：有子宮內(nèi)膜異位癥以及子宮憩室等。

3.簽署知情同意書：夫妻雙方及主管醫(yī)師簽字。

（二）術(shù)前準(zhǔn)備

1.術(shù)前應(yīng)具備以下化驗(yàn)檢查項(xiàng)目：（1）血、尿常規(guī)，血型；（2）凝血功能；（3）感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、HIV感染、梅毒等）；（4）心電圖檢查；（5）生化檢查（包括電解質(zhì)、肝腎功能、血糖）；（6）胎兒超聲檢查；（7）其他，根據(jù)病情需要而定。

2.酌情備皮：手術(shù)前日先剃去腹部汗毛及陰部陰毛。注意操作要輕柔，防止損傷皮膚，發(fā)現(xiàn)皮膚有感染、癤腫等應(yīng)先行處理后再行備皮。

3.留置導(dǎo)尿管：按無菌導(dǎo)尿法插入保留導(dǎo)尿管，通常為Foley雙腔氣囊尿管。

4.備血：手術(shù)前日為患者抽血進(jìn)行血交叉檢查，通過血庫(kù)準(zhǔn)備適量鮮血，以備手術(shù)中應(yīng)用。如為胎盤早剝、子宮破裂、前置胎盤、多胎妊娠等可能在手術(shù)過程中出血超過1000ml者，需在具備充足血源的醫(yī)療單位實(shí)施。

5.預(yù)防感染：抗菌藥物使用按照衛(wèi)生部抗菌藥物使用規(guī)范。剖宮產(chǎn)手術(shù)（Ⅱ類切口）的抗菌藥物使用為預(yù)防性用藥，可減少手術(shù)后切口感染的發(fā)生。

6.術(shù)前評(píng)估：對(duì)重癥孕婦做好充分的術(shù)前評(píng)估，做好術(shù)前討論并記錄，決定麻醉方式及手術(shù)方式（如合并嚴(yán)重盆腔感染孕婦是否應(yīng)該做腹膜外剖宮產(chǎn)等）。

四、麻醉方式的選擇及其注意事項(xiàng)

應(yīng)根據(jù)孕婦與胎兒的狀態(tài)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件以及麻醉技術(shù)來做出決定。剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉方式包括椎管內(nèi)麻醉（蛛網(wǎng)膜下腔麻醉+硬膜外阻滯的聯(lián)合麻醉，或連續(xù)性硬脊膜外阻滯）；全身麻醉；局部浸潤(rùn)麻醉等。

1.與孕婦及家屬的麻醉前談話：介紹麻醉的必要性、麻醉方式及可能的并發(fā)癥，并簽署麻醉知情同意書。

2.禁食水：麻醉前6-8小時(shí)禁食水。

3.麻醉前的生命體征監(jiān)護(hù)：監(jiān)測(cè)孕婦的呼吸、血壓、脈搏，監(jiān)測(cè)胎心率等。

五、子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)中的重要步驟

1.腹壁切口的選擇：（1）腹壁橫切口：與縱切口相比，橫切口手術(shù)后孕產(chǎn)婦切口不適感的發(fā)生率更低，外觀比較美觀。腹壁橫切口包括：①Joel-Cohen切口。切口位于雙側(cè)髂前上棘連線下大約3cm處，切口呈直線。缺點(diǎn)是位置偏高，外觀不太美觀。②Pfannenstiel切口。切口位于恥骨聯(lián)合上2橫指（3 cm）或下腹部皮膚皺褶水平略上，切口呈淺弧形，彎向兩側(cè)髂前上棘。其切口位置偏低較為美觀，切口張力小，術(shù)后反應(yīng)輕微，切口更容易愈合。（2）腹壁縱切口：位于臍恥之間腹白線處，長(zhǎng)約10-300px。其優(yōu)點(diǎn)為盆腔暴露良好，易掌握與操作，手術(shù)時(shí)間短；其不足之處為術(shù)后疼痛程度較重，切口愈合時(shí)間較長(zhǎng)，外觀不夠美觀。

2.膀胱的處理：一般情況下，當(dāng)子宮下段形成良好時(shí)，不推薦剪開膀胱腹膜反折而下推膀胱；除非是子宮下段形成不良或膀胱與子宮下段粘連者。

3.子宮切口的選擇：多選擇子宮下段中上1/3處的橫切口，長(zhǎng)約250px。子宮下段形成良好時(shí)建議鈍性分離打開子宮，這樣可減少失血以及產(chǎn)后出血的發(fā)生率。前置胎盤或胎盤植入孕婦避開胎盤附著部位酌情選擇切口位置。

4.產(chǎn)鉗的應(yīng)用：當(dāng)胎頭娩出困難的時(shí)候，可考慮應(yīng)用產(chǎn)鉗助產(chǎn)。

5.縮宮素的應(yīng)用：胎兒娩出后予縮宮素10-20U直接行子宮肌壁注射和（或）縮宮素10 U加入500ml晶體液中靜脈滴注?？梢杂行Т龠M(jìn)子宮收縮和減少產(chǎn)后出血。

6.胎盤娩出方式：建議采取控制性持續(xù)牽拉胎盤而非徒手剝離娩出胎盤，可減少出血量和子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。不建議胎兒娩出后立即徒手剝?nèi)√ケP，除非存在較明顯的活動(dòng)性出血或5min后仍無剝離跡象。娩出后仔細(xì)檢查胎盤、胎膜是否完整。

7.縫合子宮切口：?jiǎn)螌涌p合子宮方法的安全性和效果尚不明確。目前，建議采用雙層連續(xù)縫合子宮切口。注意子宮切口兩邊側(cè)角的縫合，縫合應(yīng)于切口側(cè)角外0.5-1.0 cm開始；第一層全層連續(xù)縫合，第二層連續(xù)或間斷褥式縫合包埋切口；要注意針距、縫針距切緣的距離及縫線松緊度。

8.縫合腹壁：（1）要清理腹腔，檢查是否有活動(dòng)性出血、清點(diǎn)紗布和器械。（2）酌情縫合臟層和壁層腹膜。（3）連續(xù)或間斷縫合筋膜組織。（4）酌情縫合皮下組織。（5）間斷或連續(xù)皮內(nèi)縫合皮膚。

9.新生兒的處理：斷臍、保暖、清理呼吸道等常規(guī)處理。

六、剖宮產(chǎn)術(shù)后管理

1.術(shù)后常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：（1）生命體征監(jiān)測(cè)：術(shù)后2 小時(shí)內(nèi)每30分鐘監(jiān)測(cè)1次心率、呼吸頻率以及血壓，此后每小時(shí)監(jiān)測(cè)1次直至孕產(chǎn)婦情況穩(wěn)定。如果生命體征不平穩(wěn)，需增加監(jiān)測(cè)次數(shù)和時(shí)間。對(duì)于應(yīng)用硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛泵的產(chǎn)婦，應(yīng)每小時(shí)監(jiān)測(cè)1次呼吸頻率、鎮(zhèn)靜效果和疼痛評(píng)分，直至停止用藥后的2小時(shí)。（2）宮縮及出血情況：術(shù)后15 分鐘、30 分鐘、60 分鐘、90 分鐘、120 分鐘應(yīng)監(jiān)測(cè)子宮收縮情況及陰道出血量，若出血較多應(yīng)增加監(jiān)測(cè)次數(shù)，必要時(shí)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能及肝腎功能，直至出血量穩(wěn)定在正常情況。

2.預(yù)防血栓形成：深靜脈血栓形成的預(yù)防是必須重視的，剖宮產(chǎn)術(shù)后孕產(chǎn)婦深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增加，因此建議采取預(yù)防措施。鼓勵(lì)盡早下床活動(dòng)，可根據(jù)產(chǎn)婦有無血栓形成的高危因素，個(gè)體化選擇穿戴彈力襪、預(yù)防性應(yīng)用間歇充氣裝置、補(bǔ)充水分以及皮下注射低分子肝素等措施。

3.進(jìn)食進(jìn)水的時(shí)機(jī)：產(chǎn)婦進(jìn)食進(jìn)水的時(shí)機(jī)應(yīng)根據(jù)麻醉方式酌情安排進(jìn)食進(jìn)水。

·4.尿管拔除時(shí)機(jī)：剖宮產(chǎn)術(shù)后次日酌情拔除留置的導(dǎo)尿管。

5.術(shù)后切口疼痛的管理：術(shù)后給予含有阿片類鎮(zhèn)痛藥物的鎮(zhèn)痛泵，可緩解剖宮產(chǎn)術(shù)后的切口疼痛。

6.術(shù)后縮宮素的應(yīng)用：術(shù)后常規(guī)應(yīng)用縮宮素。

7.血、尿常規(guī)的復(fù)查：常規(guī)復(fù)查血常規(guī)，酌情復(fù)查尿常規(guī)。

8.出院標(biāo)準(zhǔn)：（1）一般狀況良好，體溫正常；（2）血、尿常規(guī)基本正常；（3）切口愈合良好；（4）子宮復(fù)舊良好，惡露正常。

七、減少剖官產(chǎn)手術(shù)的措施

1.孕期宣教：了解陰道分娩與剖宮產(chǎn)手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)、分娩過程及注意事項(xiàng)，產(chǎn)前模擬分娩，增強(qiáng)孕婦自然分娩的信心，可減少CDMR。

2.分娩期人性化護(hù)理措施：導(dǎo)樂陪伴持續(xù)支持可能會(huì)降低剖宮產(chǎn)率。

3.引產(chǎn)時(shí)機(jī)：無妊娠合并癥的孕婦妊娠達(dá)41周應(yīng)給予引產(chǎn)處理，有利于降低圍產(chǎn)兒死亡率和剖宮產(chǎn)率。

4.分娩鎮(zhèn)痛：可減輕分娩疼痛，增強(qiáng)產(chǎn)婦陰道分娩的信心。

來源：《中華婦產(chǎn)科雜志》