■ 趙瑞萍許冬梅張兆旭

實(shí)行院領(lǐng)導(dǎo)分片責(zé)任制 提升精細(xì)化管理水平

■ 趙瑞萍①許冬梅①?gòu)堈仔瘼?/p>

質(zhì)量管理 醫(yī)療質(zhì)量 精細(xì)化管理

山東大學(xué)附屬千佛山醫(yī)院通過(guò)重組質(zhì)管中心，構(gòu)建起“三級(jí)質(zhì)管、四級(jí)網(wǎng)絡(luò)”管理模式，每月進(jìn)行職能部門(mén)聯(lián)合檢查。在此期間，院黨委進(jìn)一步統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí)，對(duì)各院長(zhǎng)及院長(zhǎng)助理進(jìn)行調(diào)度，實(shí)行院領(lǐng)導(dǎo)分片管理責(zé)任制，以督導(dǎo)組帶動(dòng)醫(yī)療組、護(hù)理組和門(mén)急診組的工作，有效促進(jìn)了院科兩級(jí)質(zhì)管力度，使醫(yī)院精細(xì)化管理能力進(jìn)一步得到提升。

Author's address：Qianfoshan Hospital Affiliated to Shandong University，No.17398, Jingshi Road, Lixia District, Jinan, 250000，Shandong Province, PRC

1 背景

我院通過(guò)三甲復(fù)審后重新組建了質(zhì)管中心，構(gòu)建起“三級(jí)質(zhì)管、四級(jí)網(wǎng)絡(luò)”模式[1]，每月進(jìn)行職能部門(mén)聯(lián)合檢查[2]。在深入臨床一線(xiàn)工作中，管理人員與臨床人員得以有效溝通，解決了大量實(shí)際問(wèn)題，有效提升了管理部門(mén)的整體履職力。在此基礎(chǔ)上，院黨委進(jìn)一步統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí)，對(duì)各位院長(zhǎng)及院長(zhǎng)助理進(jìn)行調(diào)度，劃片包干，實(shí)行院領(lǐng)導(dǎo)分片管理責(zé)任制。遵循等級(jí)醫(yī)院“凡事有責(zé)任部門(mén)、凡事有責(zé)任人”的管理理念，質(zhì)管中心設(shè)計(jì)出《科室工作整改反饋通知單》和《職能部門(mén)工作改進(jìn)建議單》，并以此為載體，使檢查及反饋工作處處有痕跡，促進(jìn)了醫(yī)院精細(xì)化管理能力的進(jìn)一步提升。

2 組織架構(gòu)

醫(yī)院以“質(zhì)量和服務(wù)是永恒生命線(xiàn)”為口號(hào)，以“規(guī)范診療、提高服務(wù)、保障安全、持續(xù)改進(jìn)”為主題，成立了一把手為組長(zhǎng)的全面質(zhì)量管理委員會(huì)，辦公室掛靠質(zhì)量管理中心，下設(shè)4個(gè)工作組：督導(dǎo)組、醫(yī)療組、護(hù)理組、門(mén)急診組。

3 實(shí)施步驟

3.1 統(tǒng)籌安排工作任務(wù)

根據(jù)各組的工作配檔表，質(zhì)管中心出臺(tái)“年度工作計(jì)劃配檔表”，每月確定一個(gè)全院質(zhì)控主題，提交醫(yī)院全面質(zhì)量與安全管理委員會(huì)審議，使該月度主題的設(shè)定能夠盡量同時(shí)匹配醫(yī)療組、護(hù)理組、門(mén)急診組的工作重點(diǎn)，同時(shí)利于督導(dǎo)組制定督導(dǎo)計(jì)劃。該配檔表于年初通過(guò)審議后，掛院內(nèi)網(wǎng)公示，全院各級(jí)人員按照該配檔表工作計(jì)劃進(jìn)行學(xué)習(xí)及督導(dǎo)。表1為2015年上半年全院質(zhì)量管理工作計(jì)劃配檔表。

3.2 各組培訓(xùn)及檢查

醫(yī)療、護(hù)理、門(mén)急診檢查組成員每月上旬跟隨質(zhì)管中心組織的月度職能部門(mén)聯(lián)合檢查[3]進(jìn)行檢查。將科室扣分項(xiàng)和加分項(xiàng)于當(dāng)月下旬報(bào)質(zhì)管中心，質(zhì)管中心進(jìn)行為期一周的全院公示，公示期間接受科室異議，公示期滿(mǎn)將分?jǐn)?shù)交財(cái)務(wù)處，由財(cái)務(wù)處根據(jù)科室當(dāng)月獎(jiǎng)金進(jìn)行核算。

3.3 督導(dǎo)組按照當(dāng)月質(zhì)控主題進(jìn)行督導(dǎo)

院領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)各自分工帶領(lǐng)督導(dǎo)組成員在責(zé)任片區(qū)進(jìn)行抽查，抽查內(nèi)容包括當(dāng)月科室自查自糾的質(zhì)控主題、當(dāng)月職能部門(mén)的培訓(xùn)重點(diǎn)、科室人員三基知識(shí)與操作等，其中重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)單人徒手和雙人心肺復(fù)蘇、呼吸機(jī)使用、除顫儀使用、手衛(wèi)生等環(huán)節(jié)的檢查，采用隨機(jī)現(xiàn)場(chǎng)操作及擴(kuò)大樣本量的方法對(duì)科室進(jìn)行評(píng)價(jià)。

3.4 質(zhì)控員迎檢

在醫(yī)院出臺(tái)的《質(zhì)量控制專(zhuān)員評(píng)價(jià)辦法》中明確規(guī)定，科室質(zhì)控員由高年資主治醫(yī)師以上人員擔(dān)任，原則上以年為單位輪派，晉升副高前必須持有經(jīng)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)評(píng)定頒發(fā)的“質(zhì)控員合格證”?？剖屹|(zhì)控員要統(tǒng)籌負(fù)責(zé)科室的質(zhì)量管理工作，要在每月各組到訪(fǎng)該科室的時(shí)候迎接檢查，要提前準(zhǔn)備好相關(guān)資料并解答問(wèn)題，要收集科室日常需要院級(jí)層面解決的問(wèn)題，并做好上傳下達(dá)的溝通連接工作。

4 各組工作職責(zé)及檢查重點(diǎn)

4.1 督導(dǎo)組

該組下設(shè)6個(gè)小組，各小組組長(zhǎng)由各位院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任，小組成員由兩部分組成，即由醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、門(mén)診部、院感科、后勤科、總務(wù)處、保衛(wèi)處等各職能處室指派的工作人員各一名，和由質(zhì)控中心經(jīng)培訓(xùn)考核后遴選出的優(yōu)秀院級(jí)質(zhì)控員若干名，督導(dǎo)小組成員不定期到各自負(fù)責(zé)片區(qū)進(jìn)行深入抽查，利用追蹤方法學(xué)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。例如，某督導(dǎo)組可通過(guò)一份運(yùn)行病歷，檢查該科室對(duì)于核心制度的學(xué)習(xí)和執(zhí)行情況，找準(zhǔn)其中的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行反向追蹤，直至檢查到各職能部門(mén)的制度落實(shí)情況，增加其履職力。檢查期間，發(fā)現(xiàn)需要職能部門(mén)各組加大培訓(xùn)或監(jiān)管力度的問(wèn)題，以下發(fā)《職能部門(mén)工作改進(jìn)建議單》的形式交由職能部門(mén)負(fù)責(zé)人后續(xù)跟進(jìn)。督導(dǎo)組執(zhí)行問(wèn)責(zé)制，對(duì)醫(yī)院所有樓宇樓層進(jìn)行劃片包干，責(zé)任區(qū)域內(nèi)涉及到的所有問(wèn)題都可在第一時(shí)間與該相關(guān)小組的管理部門(mén)工作人員聯(lián)系，責(zé)任區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)的所有問(wèn)題均由該小組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)；如果涉及到醫(yī)院制度修訂、流程變更或需要跨部門(mén)聯(lián)合才能夠協(xié)商解決的問(wèn)題，由該小組組長(zhǎng)提交辦公室，質(zhì)管中心負(fù)責(zé)召開(kāi)跨部門(mén)會(huì)議，直至提交院長(zhǎng)，并負(fù)責(zé)后續(xù)跟進(jìn)與解決。

4.2 醫(yī)療組

表1 2015年上半年全院質(zhì)量管理工作計(jì)劃配檔表

表2 醫(yī)療組檢查細(xì)則

該組組長(zhǎng)為分管醫(yī)療的業(yè)務(wù)院長(zhǎng)，成員為醫(yī)務(wù)處主要負(fù)責(zé)人及醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)專(zhuān)家，其主要職責(zé)是組織臨床醫(yī)務(wù)人員的各項(xiàng)具體培訓(xùn)和日常檢查。在病歷文書(shū)規(guī)范方面，重點(diǎn)加強(qiáng)病歷質(zhì)量?jī)?nèi)涵,全面提升涉及病歷文書(shū)內(nèi)容的整體水平，尤其針對(duì)住院時(shí)間較長(zhǎng)、花費(fèi)較多、病情較重甚至死亡的病人，通過(guò)醫(yī)療組定期檢查，對(duì)科室涉及到的疑難危重病例討論、會(huì)診、死亡病例討論、病人交接和轉(zhuǎn)科等核心制度進(jìn)行檢查；在基礎(chǔ)知識(shí)及技能操作方面，內(nèi)科系統(tǒng)主要圍繞疑難危重病例，提升各級(jí)人員分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。外科系統(tǒng)主要圍繞圍手術(shù)期管理，提升各級(jí)人員在手術(shù)各個(gè)環(huán)節(jié)的處理能力；在培訓(xùn)方面，采取醫(yī)院集中培訓(xùn)、職能部門(mén)分層次分人群培訓(xùn)、各科室自行培訓(xùn)3種形式展開(kāi)，主要圍繞心肺復(fù)蘇、呼吸機(jī)、除顫儀等搶救設(shè)備的理論知識(shí)和操作培訓(xùn)、醫(yī)患溝通技巧培訓(xùn)、核心制度及病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)，各科室同時(shí)對(duì)本專(zhuān)業(yè)診療規(guī)范、操作指南等進(jìn)行培訓(xùn)，并自行成立搶救小組，對(duì)各項(xiàng)生命急救類(lèi)儀器的操作及步驟進(jìn)行場(chǎng)景模擬訓(xùn)練，檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，通過(guò)下發(fā)《科室工作整改通知單》的形式予以反饋。醫(yī)療組檢查細(xì)則見(jiàn)表2。

4.3 護(hù)理組

該組組長(zhǎng)為分管護(hù)理的業(yè)務(wù)院長(zhǎng)，由于我院護(hù)理采取的是垂直化管理，即業(yè)務(wù)院長(zhǎng)-護(hù)理部-片區(qū)護(hù)士長(zhǎng)-科護(hù)士長(zhǎng)-護(hù)士管理，因此檢查成員為護(hù)理部主要負(fù)責(zé)人及醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)專(zhuān)家。根據(jù)相關(guān)要求，護(hù)理組重點(diǎn)加強(qiáng)以下方面的檢查：規(guī)范術(shù)中輸血、搶救用血的流程、搶救用藥、專(zhuān)科用藥指引、新藥的規(guī)范使用、疑難危重病人的預(yù)警評(píng)分目標(biāo)值、各專(zhuān)業(yè)術(shù)后并發(fā)癥搶救、危重癥護(hù)理等；在培訓(xùn)方面，針對(duì)手術(shù)科室圍繞圍術(shù)期管理，非手術(shù)科室圍繞疑難危重病人護(hù)理；在應(yīng)急方面，重點(diǎn)強(qiáng)化護(hù)理人員的應(yīng)急能力，組織各病區(qū)進(jìn)行應(yīng)急小組演練，包括急性肺栓塞的處理、輸血過(guò)程突發(fā)事件的應(yīng)急處理、發(fā)生藥物不良反應(yīng)應(yīng)急處理、病人發(fā)生病情變化的應(yīng)急處理、呼吸機(jī)和除顫儀的使用和簡(jiǎn)單故障應(yīng)對(duì)等。護(hù)理組檢查細(xì)則略。

表3 門(mén)急診組檢查細(xì)則

4.4 門(mén)急診組

該組組長(zhǎng)為分管門(mén)急診系統(tǒng)的業(yè)務(wù)院長(zhǎng)，成員為門(mén)診部的主要工作人員和部分醫(yī)技科室的科主任。眾所周知，門(mén)急診是患者最先接觸醫(yī)院的地方，是醫(yī)院的門(mén)面。對(duì)門(mén)急診科室的檢查主要圍繞其核心制度，以此全面提升門(mén)診醫(yī)技人員的診斷水平及治療能力。門(mén)急診組檢查細(xì)則見(jiàn)表3。

5 定期反饋

質(zhì)控中心將科室每月檢查得分項(xiàng)與財(cái)務(wù)處進(jìn)行對(duì)接，實(shí)現(xiàn)科室獎(jiǎng)金的獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)?？剖耶?dāng)月獎(jiǎng)金核算公式為：績(jī)效獎(jiǎng)金×該科綜合目標(biāo)實(shí)得分?jǐn)?shù)/1000，質(zhì)控中心每半年匯總分析各科得分情況，將扣分項(xiàng)和加分項(xiàng)予以統(tǒng)計(jì)、反饋，并在院周會(huì)及質(zhì)控簡(jiǎn)報(bào)上予以公示。同時(shí)，對(duì)于檢查過(guò)程中科室提出的需要院級(jí)層面召開(kāi)跨部門(mén)聯(lián)合會(huì)議解決的問(wèn)題，由質(zhì)管中心負(fù)責(zé)召集會(huì)議、起草草案，并指派專(zhuān)人跟進(jìn)協(xié)調(diào)，與科室進(jìn)行及時(shí)反饋。

6 成效與體會(huì)

我院將院領(lǐng)導(dǎo)分片責(zé)任制和職能部門(mén)聯(lián)合檢查相結(jié)合，不斷提升質(zhì)量與安全，期間科室共接獲通知單106份、職能部門(mén)接獲通知單23份，由質(zhì)管中心牽頭召開(kāi)的跨部門(mén)聯(lián)合會(huì)議9次。醫(yī)療質(zhì)量方面，抗菌藥物住院使用率由2013年末的56%下降到2014年末的41%，抗菌藥物使用強(qiáng)度由2013年末的48DDD下降到2014年末的32DDD，特殊使用級(jí)抗菌藥物微生物送檢率由2013年末的30.61%上升到2014年末的91.67%。在以往的工作中，較多醫(yī)院并未太注意保留工作痕跡，導(dǎo)致很多文檔、數(shù)據(jù)沒(méi)有被及時(shí)保存而遺失，為此，我院采用通知單的形式反饋問(wèn)題，它不僅如實(shí)記錄了科室質(zhì)量管理小組、職能部門(mén)的工作履職情況，同時(shí)真實(shí)客觀反映了兩者在工作中的可提升空間。由于通知單下發(fā)人和接獲者均當(dāng)場(chǎng)簽名，雙方均能夠清楚自身責(zé)任，以更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度來(lái)解決問(wèn)題。

7 不足與改進(jìn)

院領(lǐng)導(dǎo)分片督導(dǎo)檢查是建立在醫(yī)院每月職能部門(mén)聯(lián)合檢查的基礎(chǔ)之上進(jìn)行的，由于各院領(lǐng)導(dǎo)身兼數(shù)職，時(shí)間上難以完全統(tǒng)一，使督導(dǎo)組工作不能夠像職能部門(mén)聯(lián)合檢查一樣提前做出計(jì)劃并全院公示，因此，在督導(dǎo)組到訪(fǎng)某一科室時(shí)會(huì)出現(xiàn)質(zhì)控員空崗或人員無(wú)法對(duì)接的情況，影響督導(dǎo)進(jìn)度。針對(duì)這一問(wèn)題，質(zhì)管中心已提交醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，擬解決方案為每個(gè)督導(dǎo)組指派一名秘書(shū)，由秘書(shū)與院領(lǐng)導(dǎo)溝通后確定督導(dǎo)時(shí)間，爾后與科室聯(lián)系，排出到訪(fǎng)科室的具體時(shí)間，繼而進(jìn)行督導(dǎo)檢查。

[1] 趙瑞萍,張兆旭,許冬梅. 基于持續(xù)改進(jìn)的醫(yī)療質(zhì)量控制體系構(gòu)建[J]. 中國(guó)醫(yī)院管理,2014,34(9):27-28.

[2] 趙瑞萍,張兆旭,許冬梅. 建立職能部門(mén)聯(lián)合巡檢制度,提升精細(xì)化管理水平[J]. 中國(guó)醫(yī)院,2015,19(6):53-55.

[3] 曹艷,殷曉紅.如何加強(qiáng)醫(yī)技科室的質(zhì)量管理[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理,2014,21(3):4-5.

Establishing fragmented leadership responsibility system for enhancing refined management

ZHAO Ruip-ing， XU Dongmei， ZHANG Zhaoxu// Chinese Hospitals. -2015，19（9）：55-57

quality management, medical service quality, refined management

The Qianfoshan hospital affiliated to Shandong University has reorganized the quality control center, built up "three- hierarchy quality control, four- hierarchy network" management mode. Monthly joint inspection of functional departments was implemented. In the meantime, the hospital's CPC committee has further unified ideological understanding, scheduled the presidents of hospital and assistants to presidents, implemented the fragmented management responsibility system of hospital leadership, and mobilized the work of medical group, nursing group and outpatient & emergency care group by supervision group, thereby effectively facilitating the quality control efforts at hospital and department levels, and further enhancing the hospital's refined management.

2015-04-16］（責(zé)任編輯 張曉輝）

山東省軟管理資助經(jīng)費(fèi)項(xiàng)目（2014RKB14125）

①山東大學(xué)附屬千佛山醫(yī)院，250000 濟(jì)南市歷下區(qū)經(jīng)十路17398號(hào)

許冬梅：山東大學(xué)附屬千佛山醫(yī)院院長(zhǎng)助理、腎內(nèi)科主任，主任醫(yī)師

E-mail：zhaozhehan33@163.com