張偉杰（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院器官移植研究所，武漢 430030）

自1954年首例臨床腎移植在美國成功實施以來，腎移植已成為治療慢性腎功能不全的重要手段。隨著免疫抑制劑的不斷研發(fā)及免疫抑制方案的不斷優(yōu)化，移植物的短期存活率得到了顯著提高，在許多移植中心1年存活率都達到了95%以上。近年來，在分子生物學和移植免疫學發(fā)展的基礎(chǔ)上開發(fā)高特異性、高選擇性而低不良反應(yīng)的新型免疫抑制劑成為移植界關(guān)注的熱點，本文就這方面的進展作一簡要綜述。

1 鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（CNIs）仍然是維持期免疫抑制治療的基礎(chǔ)

早在1987年，學者們已發(fā)現(xiàn)環(huán)孢素A（CsA）對大鼠腎小球入球動脈有急性損傷作用。2003年，通過對移植腎長達10年的程序性活檢，Nankivell等［1］證實了CsA的慢性腎毒性，并認為CNIs的腎毒性是導(dǎo)致移植物丟失的重要原因。隨后，國際上開展了減少CNIs劑量、聯(lián)用足量嗎替麥考酚酯（MMF）的大規(guī)模前瞻性多中心研究，即著名的Symphony試驗。1年、3年的隨訪結(jié)果均表明，低劑量他克莫司（Tac）組排斥率最低，腎功能最好［2-3］。

另一種選擇是應(yīng)用以西羅莫司（SRL）或依維莫司（everolimus）為基礎(chǔ)的無CNIs方案或CNIs早期撤除方案（移植術(shù)后3～6個月）。SRL腎毒性較小，免疫抑制強度遜于CNIs，許多實驗如Spare-the-Nephron、Concept、Convert試驗等都表明，早期撤除CNIs可以保護移植腎功能［4］。但也有研究證實，撤除CNIs后急排發(fā)生率增高，新生抗體增加［5］。因此，早期撤除CNIs、以SRL為基礎(chǔ)的策略主要應(yīng)用于免疫低危病例。移植初始就不用CNIs，能否完全避免CNIs的腎毒性、更好保護移植腎功能呢？Flechner等［6］納入475例病例進行研究，其中SRL組314例，CsA組161例，平均觀察190天。結(jié)果SRL組排斥率明顯高于CsA組（21.49%比6.1%，P＜0.001），而腎小球濾過率（GFR）的改善并不明顯〔（69.1ml /（min·1.73 m2）比 66 ml/（min·1.73 m2），P ＞ 0.05〕。原計劃隨訪48個月，最終因排斥率過高而在啟動12個月后終止試驗。研究者認為這種完全不用CNIs的以SRL為基礎(chǔ)的免疫抑制方案〔抗白細胞介素-2（IL-2）抗體誘導(dǎo)，聯(lián)用MMF和激素〕并不被推薦。當然，若出現(xiàn)CNIs腎毒性及腫瘤，替換為SRL仍是不錯的選擇。

貝拉西普（belatacept）是另一個正進行替代CNIs臨床研究的藥物。貝拉西普是一種選擇性T細胞共刺激阻斷劑，于2011年6月由美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準用于預(yù)防成年腎移植患者的急性排異反應(yīng)。其作用機制是與抗原呈遞細胞上CD80和CD86結(jié)合，從而阻斷CD28介導(dǎo)的T細胞共刺激信號傳遞，抑制T細胞活化。共有6篇隨機對照試驗（RCTs）報道（5篇為初始應(yīng)用，1篇為轉(zhuǎn)換應(yīng)用）納入，最長隨訪5年，人/腎存活率與CsA組相似，但GFR、血壓及代謝指標優(yōu)于CsA組，且新生數(shù)字減影血管造影（DSA）更少［7-8］。2014年世界移植大會上報道了44例平均隨訪9.7年的病例，貝拉西普治療3個月時平均GFR 為（70±21） ml/（min·1.73m2）；研究結(jié)束時 GFR 為（72±17） ml/（min·1.73m2），患 者 存活率為100%，感染發(fā)生率為36%，腫瘤發(fā)生率為23%，依從性良好，長期效果是滿意的［9］。其常見的嚴重不良反應(yīng)有器官移植后淋巴增殖紊亂性疾?。≒TLD，主要發(fā)生在中樞神經(jīng)系統(tǒng)）和其他惡性腫瘤（如早幼粒細胞性白血病，PML）以及嚴重感染，包括多瘤病毒腎病等。FDA要求重點進行PTLD和PML的危險性研究。

維持期免疫抑制方案中大多以三聯(lián)為主，但目前也有少數(shù)中心開始使用Tac單藥維持［10］，以減少藥物不良反應(yīng)，主要用在以阿侖單抗誘導(dǎo)的病例中，因為它在清除T細胞的同時也清除B細胞。

終上所述，目前CNIs仍然是維持期免疫抑制治療的基礎(chǔ)。

2 針對抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)（AMR）的免疫抑制劑

盡管CNIs的腎毒性已得到證實，但越來越多的證據(jù)顯示，DSA介導(dǎo)的排斥反應(yīng)才是移植物丟失的主要原因。Terasaki等［11］證實，在2 278例腎移植受者中隨訪6個月，有20.9%的病例產(chǎn)生了人類白細胞抗原（HLA）抗體，其中6.6%的受者移植1年后腎臟丟失，而無抗體組移植物丟失率僅為3.3%（P=0.000 7）。因此，為控制AMR，出現(xiàn)了針對B淋巴細胞和補體等多環(huán)節(jié)的免疫抑制劑。

利妥昔單抗（rituximab）是一種針對B淋巴細胞表面標志CD20的抗體，能夠通過補體依賴的細胞毒作用清除B淋巴細胞。除了作為抗AMR的治療藥物外，利妥昔單抗還被用于致敏患者和ABO血型不相容的腎移植患者。在ABO血型不相容的腎移植中應(yīng)用利妥昔單抗可以取得和脾切除同樣的效果，而在致敏腎移植受者中可以降低AMR的發(fā)生率。但在非致敏受者中，應(yīng)用利妥昔單抗誘導(dǎo)并沒能改進移植物的存活、降低排斥的發(fā)生［12］，其主要不良反應(yīng)包括白細胞降低，但感染的發(fā)生率并未增加。

依庫麗單抗（eculizumab）是一種人源化的單克隆抗體，作用于補體蛋白C5，稱為終末補體抑制劑。它能夠阻止補體膜攻擊C5b-9復(fù)合物的形成，抑制抗體依賴細胞介導(dǎo)的細胞毒性作用。Stegall等［13］報道了使用依庫麗單抗抑制補體并聯(lián)合其他脫敏療法預(yù)防致敏患者腎移植術(shù)后AMR，結(jié)果表明，術(shù)后3個月依庫麗單抗組AMR的發(fā)生率為7.7%，而對照組為41.2%（P=0.003 1），同時依庫麗單抗組也明顯降低了受者的DSA水平。1年程序性活檢顯示，移植物腎小球病的發(fā)生率也明顯降低（6.7%比35.7%，P=0.044）。有關(guān)依庫的單抗預(yù)防和治療腎移植術(shù)后AMR的多項臨床對照試驗也正在進行中。

CDl9是細胞表面的膜抗原，其表達較CD20更為廣泛，存在于從祖B淋巴細胞到早期漿細胞表面的所有B淋巴細胞系成員細胞膜上。與抗CD20單抗不同，抗CDl9單抗除了通過清除成熟B淋巴細胞而減少自身免疫性T細胞的激活外，還能夠在B淋巴細胞早期發(fā)育階段清除自身免疫性B淋巴細胞克隆的產(chǎn)生，重置B淋巴細胞發(fā)育過程，從而減少自身免疫性。這些抗CDl9制劑包括blinatumomab（MTl03）、SAR3419 和 MEDI-551［14］。以CDl9為靶點的免疫治療能治療各種前B淋巴細胞和漿母細胞相關(guān)的惡性腫瘤以及移植后體液性排斥反應(yīng)。

硼替佐米（bortezomib）是一種蛋白酶體抑制劑，能與26S蛋白酶體的催化部位結(jié)合，抑制其分解蛋白功能。移植后出現(xiàn)的AMR對常規(guī)治療反應(yīng)性有限，由于硼替佐米對成熟的漿細胞有明顯的抑制作用，可防止DSA的產(chǎn)生，緩解AMR。 匹茲堡大學的Nigos等［15］報道了6例應(yīng)用硼替佐米治療嚴重AMR的研究，發(fā)現(xiàn)患者治療后的DSA水平顯著下降，其中4例有良好的療效，中位隨訪時間為14個月，腎功能保持穩(wěn)定。也有人認為只有早期（術(shù)后6個月內(nèi)）診斷的AMR患者應(yīng)用硼替佐米才能達到最佳效果，而對于晚期AMR患者應(yīng)用硼替佐米效果不佳，可能是因為后者的骨髓中已有長期存活的漿細胞。硼替佐米的療效仍有待大樣本量深入研究。

3 誘導(dǎo)治療的進展

近年來，免疫誘導(dǎo)治療在肝、腎等器官移植中的應(yīng)用呈上升趨勢。在2009年11月美國Transplantation雜志刊出的改善全球腎臟病預(yù)后（kidney disease： improving global outcomes， KDIGO）臨床實踐指南中明確推薦誘導(dǎo)治療為早期免疫抑制方案的重要組成部分［16］。近年來，國內(nèi)外免疫誘導(dǎo)治療也越來越普遍，據(jù)SRTR&OPTN 2011年報道，美國成年受者移植時應(yīng)用誘導(dǎo)治療的比例已由1998年的不足40%上升至2010年的86%（圖1）。KDIGO指出急性排斥反應(yīng)的危險因素包括：HLA不匹配、年輕受者、接受老年供者、非洲后裔美國人、群體反應(yīng)性抗體＞0%、存在DSA抗體、血型不相容、發(fā)生腎功能延遲恢復(fù)（DGF）、冷缺血時間大于24小時等。對于低?；驘o致敏因素的患者，可以用白細胞介素-2受體（IL-2R）拮抗劑作為誘導(dǎo)，而對于存在高排斥風險的受者則推薦使用淋巴細胞清除劑［16-17］。

對于再次移植的受者，由于存在致敏，一般認為應(yīng)該使用抗淋巴細胞制劑作為誘導(dǎo)，但各誘導(dǎo)制劑間的療效差異鮮有報道。為此，克利夫蘭醫(yī)院的Schold等［18］應(yīng)用美國國家移植受者科學登記處（SRTR）數(shù)據(jù)比較了2003～2011年間14 336例患者應(yīng)用ATG、IL-2RB、阿倫單抗3種不同制劑以及不用誘導(dǎo)治療組間的臨床結(jié)果。大量數(shù)據(jù)資料分析表明，DGF發(fā)生率、1年急性排斥發(fā)生率、1年BK病毒感染及病死率，4組病例均無差異。出院前應(yīng)用ATG和阿倫單抗誘導(dǎo)組的急性排斥發(fā)生率最低，但不用誘導(dǎo)組1年平均GFR最高、腫瘤發(fā)生率最低。受者隨訪平均4年，阿倫單抗誘導(dǎo)組移植物丟失率風險值明顯高（AHR=1.19，95%CI=1.01～1.40），但5年患者存活率各組間也無差異。

圖1 近10年來維持期主要免疫抑制劑的應(yīng)用趨勢。數(shù)據(jù)來源：SRTR & OPTN Annual Data Report，2011

4 無激素免疫抑制方案

隨著誘導(dǎo)治療的廣泛應(yīng)用，減量、早期停用糖皮質(zhì)激素的比例也越來越多。據(jù)OPTN資料，1999年96%的受者出院時使用類固醇，到2010年，只有65%的患者出院時維持使用類固醇，無激素方案在活體供者移植的應(yīng)用多于尸體供者移植。薈萃分析表明，撤除糖皮質(zhì)激素可以降低高血壓、高血脂、糖尿病及骨質(zhì)疏松的發(fā)生率，心血管事件（心肌梗死、心絞痛、腦卒中）也大大降低［19］。但也有資料顯示，不含激素的免疫抑制方案使急性排斥發(fā)生率上升，蛋白尿增加［20］，而且早期撤除和完全不用激素的安全性和效益比目前還沒有確定，主要是缺乏長期隨訪，因此需審慎選擇。

對于兒童受者，尤其是青春期前的青少年，早期停用激素可以獲得更好的生長發(fā)育。若Tac和MMF的暴露量相同，則停用激素組與使用激素組的患者/移植物存活率、排斥率及GFR在2年的觀察期內(nèi)均無明顯差異［21］。

一般在下列情況下可考慮應(yīng)用皮質(zhì)類固醇減量方案： 低免疫風險的受者，如活體移植、非非洲裔美國人及非致敏患者；以前接受過類固醇治療的患者；生長發(fā)育期或之前的兒童；有骨骼疾病風險的患者；動脈粥樣硬化心血管疾病患者；代謝疾病易感的患者，如糖尿病；肥胖患者。而應(yīng)用皮質(zhì)類固醇減量方案時應(yīng)注意以下問題： 激素撤出的時機（術(shù)后1周、3個月或完全避免）；不用類固醇的優(yōu)勢和風險；最優(yōu)的伴隨免疫抑制方案；需要誘導(dǎo)治療；免疫監(jiān)測的作用等。

5 結(jié) 語

目前在臨床器官移植中，免疫抑制治療仍處于經(jīng)驗性治療階段。但在某些方面，已在向個體化用藥過渡，如根據(jù)藥物的基因型確定CNIs用量等。合理選擇免疫抑制方案仍是目前人們廣泛關(guān)注的焦點問題，其原則應(yīng)包括：以個體化特點為基礎(chǔ)，以聯(lián)合用藥為策略，以降低排斥反應(yīng)發(fā)生率、避免藥物不良反應(yīng)為目的。