孫曉葉，蔣文濤，高偉，蔡金貞，張建軍，鄧永林，鄭虹，潘澄，劉懿禾，沈中陽

（天津市第一中心醫(yī)院器官移植科，天津，300192）

目前，大部分肝移植中心在肝移植受者術(shù)后半年停用嗎替麥考酚酯（MMF），單用他克莫司（Tac）抗排斥反應。但是，有些患者在經(jīng)歷一段肝功能穩(wěn)定時期以后，出現(xiàn)B細胞功能增強，伴有肝功能水平升高，增加Tac劑量或加用糖皮質(zhì)激素等均不見好轉(zhuǎn)，只有加用MMF后肝功能才有逆轉(zhuǎn)。本研究通過對符合入組條件的B細胞功能增強伴有肝功能水平升高的肝移植受者加用MMF前后肝功能指標進行檢測，以期探討MMF對B細胞功能增強肝移植受者治療的積極作用。

1 資料與方法

1.1 研究對象：選擇天津市第一中心醫(yī)院2014年1月至2014年12月因非免疫性肝病進行肝移植患者24例。全部患者術(shù)后半年單用Tac抗排斥反應時肝功能穩(wěn)定；在無新發(fā)肝炎或肝炎復發(fā)、感染、肝移植術(shù)后新發(fā)自身免疫性肝病、膽道并發(fā)癥、藥物性肝損害、明確的排斥反應等影響肝功能的情況下，患者出現(xiàn)肝功能異常，T細胞功能檢測無亢進，行免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白M（IgM）、免疫球蛋白A（IgA）檢測，水平偏高。男性21例，女性3例；平均年齡（57.25±8.36）歲。原發(fā)?。阂腋魏蟾斡不?3例，丙肝后肝硬化1例，乙肝后肝硬化原發(fā)性肝癌5例，丙肝后肝硬化原發(fā)性肝癌4例，藥物性肝損害1例。

1.2 檢測指標

1.2.1 肝功能指標：包括丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素（TB）、直接膽紅素（DB）、堿性磷酸酶（ALP）、谷胺酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）。

1.2.2 B細胞功能：包括IgG、IgA、IgM。

1.2.3 監(jiān)測時間：B細胞功能增強時，加用MMF治療3個月后。

1.3 隨訪結(jié)果：24例受者均獲隨訪，隨訪期均為3個月。

1.4 統(tǒng)計學方法：本組數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析采用SPSS 21.0軟件包，計量資料使用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間變量比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 B細胞功能比較（表1）：加用MMF治療前及治療3個月后患者B細胞功能IgG、IgA、IgM均無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05）

2.2 肝功能比較（表1）： 患者在應用MMF 3個月后ALT、AST、TB、GGT均較應用MMF前有所下降，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

3 討 論

長期以來，對于大多數(shù)肝移植術(shù)后患者來說，術(shù)后6個月單用Tac抗排斥反應可以維持肝功能穩(wěn)定［1］。少數(shù)肝移植患者在單用Tac前期肝功能穩(wěn)定，但一段時間以后，肝功能指標較前出現(xiàn)升高，此時，在排除新發(fā)肝炎或肝炎復發(fā)、感染、肝移植術(shù)后新發(fā)自身免疫性肝病、膽道并發(fā)癥、藥物性肝損害、明確的排斥反應等以后，我們往往囑患者加用保肝藥物，但療效并不理想，這時需要調(diào)整免疫抑制劑方案。但此時無論增加或減少Tac用量，無論是否加用激素類藥物，都不能使肝功能逆轉(zhuǎn)，只有加用MMF才能穩(wěn)定肝功能。

Tac屬鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（CNI），其免疫抑制作用機制主要通過與T淋巴細胞內(nèi)FK506受體結(jié)合蛋白-12（FKBP-12）結(jié)合，形成Tac-FKBP-12復合體，該復合體與鈣調(diào)磷酸酶結(jié)合并抑制后者的活化［2］。鈣調(diào)磷酸酶負責細胞質(zhì)內(nèi)活化T細胞核因子（NF-ATc）的蛋白質(zhì)亞基發(fā)生去磷酸化反應。一旦NF-ATc去磷酸化，就進入到細胞核內(nèi)，與其核內(nèi)亞基NF-ATn相結(jié)合，兩者結(jié)合后，刺激白細胞介素-2（IL-2）基因的轉(zhuǎn)錄，合成IL-2。Tac可阻止NF-ATc發(fā)生去磷酸化，所以IL-2以及其他T細胞衍生的細胞因子基因的核轉(zhuǎn)錄這個關(guān)鍵性步驟就被阻斷［3］（圖1）。因此，Tac在分子水平上干擾、抑制IL-2的合成，從而達到預防和（或）治療排斥反應的目的。

表1 加用MMF前及加用MMF 3個月后患者B細胞功能及肝功能比較（±s）

表1 加用MMF前及加用MMF 3個月后患者B細胞功能及肝功能比較（±s）

G G T（U/L）治療前 2 4 1 5 4 4 0.5±6 8 7 0.9 2 5 2 5.6±1 5 2 9.5 1 1 3 8.3±6 0 4.7 4 0.8±2 3.2 3 7.1±1 9.7 1 9.8±8.5 5.6±3.7 1 1 5.6±5 2.7 1 3 6.2±1 2 9.3治療后 2 4 1 3 2 9 4.5±6 5 0 8.0 2 1 9 8.6±1 5 7 3.6 1 0 0 6.3±5 7 9.2 2 7.1±2 0.2 2 5.2±1 3.0 1 5.2±5.8 3.9±1.8 9 5.2±4 6.9 6 4.7 1±4 5.3 t值 1.0 6 4 0.6 9 9 0.7 3 9 2.1 4 2 2.4 7 9 2.1 8 8 1.8 8 3 1.4 2 0 2.3 3 3 P值 0.2 9 4 0.4 8 8 0.4 6 4 0.0 3 8 0.0 1 7 0.0 3 4 0.0 6 6 0.1 6 2 0.0 2 9組別 例數(shù)（例）I g G（m g/L）I g A（m g/L）I g M（m g/L）A L T（U/L）A S T（U/L）T B（μ m o l/L）D B（μ m o l/L）A L P（U/L）

圖1 Tac作用機制 （摘自參考文獻2）

Tac已成為肝移植術(shù)后免疫抑制劑的首選［4］。目前，還未發(fā)現(xiàn)Tac對B細胞和巨噬細胞的直接抑制作用。其對抗體產(chǎn)生的抑制可能是通過抑制T輔助細胞的機制來實現(xiàn)的［5］。對于不依賴于T細胞的B細胞來說，Tac不能對它們起抑制作用。

與Tac的作用機制不同，MMF作用于淋巴細胞激活后的后期反應，可以使細胞停留在細胞分裂周期的S期，并且高選擇性、可逆性、非競爭性抑制了嘌呤代謝經(jīng)典合成途徑中關(guān)鍵的次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶（IMPDH）［6-7］活性，而T、B淋巴細胞鳥嘌呤核苷酸（GMP）的合成只能通過經(jīng)典合成途徑完成，而其他體細胞的GMP還可以通過補救合成途徑合成，因此，MMF選擇性抑制T、B淋巴細胞，阻斷了免疫反應的擴增及細胞免疫和體液免疫的通道。MMF的特異性還體現(xiàn)在其對IMPDHⅡ型酶具有更強的親和力上，MMF對IMPDHⅡ型酶的親和力是I型酶的5倍，而Ⅱ型酶主要在活化的淋巴細胞內(nèi)表達上調(diào)，其他細胞內(nèi)主要表達IMPDH Ⅰ型酶，因此，MMF對活化的淋巴細胞有較高的特異性［8］。MMF通過對細胞DNA、RNA的合成抑制發(fā)揮免疫抑制作用，對T細胞和B細胞均起抑制作用。另外，MMF還可以抑制免疫球蛋白合成［9］。在實體器官移植中，MMF可以單獨或與其他免疫抑制劑聯(lián)合應用，來預防和治療排斥反應的發(fā)生［10］。

從上述Tac和MMF的作用機制可以看出，對大部分肝移植術(shù)后患者來說，在B細胞功能穩(wěn)定、分泌免疫球蛋白水平正常的情況下，單用Tac可以預防排斥反應的發(fā)生。

本研究中患者出現(xiàn)肝功能升高時，我們排除可能影響肝功能指標的常見因素，檢測患者的B細胞功能，加用MMF治療3個月后復查肝功能，發(fā)現(xiàn)ALT、AST、TB、GGT均較應用MMF前有所下降；DB、ALP與應用MMF前比較雖有下降，但無統(tǒng)計學差異。分析原因，是由于B細胞功能增強，分泌的免疫球蛋白水平偏高，并且患者出現(xiàn)肝功能異常波動的情況，有發(fā)生B細胞介導的體液性排斥反應趨勢，這時加用能夠抑制B細胞功能的免疫抑制劑（例如MMF）才能逆轉(zhuǎn)肝功能指標。

DB主要和膽道梗阻相關(guān)，本研究中患者無膽道梗阻出現(xiàn)，因此在開始治療前，患者的DB水平未見明顯升高，在加用MMF治療3個月后，DB水平雖有下降，但不明顯。ALP分型相對復雜，包括肝型ALP，骨型ALP等，影響因素較多，患者在發(fā)現(xiàn)肝功能較前升高后產(chǎn)生了恐懼心理，難免減少戶外活動時間，日光浴時間縮短，骨代謝障礙，骨型ALP升高，雖服用MMF后肝功能有所緩解，但ALP下降并不明顯。另外，對肝功能指標的監(jiān)測應著眼于肝功能的變化趨勢，而非肝功能指標正常與否。如果肝功能指標持續(xù)升高，即使在正常范圍內(nèi)，仍應引起足夠重視。

本研究的不足之處在于：缺乏肝穿刺肝組織活檢資料； 病例數(shù)量少，尚需要更多病例數(shù)印證結(jié)論；沒有進一步檢測各類型ALP水平。上述不足有待深入的機制研究。