任貴軍，徐春霞，曾強，趙鑫，王洋，曹經(jīng)琳，高慶軍，竇劍（河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院肝膽外科，河北 石家莊，050051）

肝移植術(shù)后早期腹腔內(nèi)出血是肝移植患者圍手術(shù)期死亡的主要原因之一，其發(fā)生率國外報道為 7.0%［1］，國內(nèi)為 9.0% ～ 19.2%［2-3］。肝移植術(shù)后早期腹腔內(nèi)出血多發(fā)生在術(shù)后48小時以內(nèi)［4］。2002年5月至2011年8月，本院肝膽外科共施行原位肝移植（OLT）手術(shù)89例，發(fā)生術(shù)后早期腹腔出血8例，本文現(xiàn)就防治體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：2002年5月至2011年8月本院共施行同種異體原位肝移植術(shù)89例，其中男性78例，女性11例； 年齡17～75歲； 尸體供肝肝移植83例，親體肝移植6例；ABO血型相符87例，供體O型受體A型1例，供體O型受體B型1例。熱缺血時間5～10分鐘，冷缺血時間＜12小時。原發(fā)病分別為：乙型肝炎（乙肝）后肝硬化36例，乙肝后肝硬化合并肝癌33例，丙型肝炎（丙肝）后肝硬化合并肝癌5例，酒精性肝硬化2例，酒精性肝硬化合并肝癌1例，原發(fā)性肝癌8例，急性肝功能衰竭2例， Budd-Chiari綜合征1例，二次肝移植1例。肝功能Child-Pugh分級：A級12例，B級53例，C級24例。手術(shù)方式： 經(jīng)典非轉(zhuǎn)流原位肝移植81例，背馱式肝移植8例。

1.2 出血病例資料：本組肝移植術(shù)后早期腹腔內(nèi)出血共8例，其中男性7例，女性1例；6例發(fā)生于術(shù)后24小時內(nèi)，2例發(fā)生于術(shù)后24～72小時；其原發(fā)?。阂腋魏蟾斡不?例，乙肝肝硬化合并原發(fā)性肝癌5例，酒精性肝硬化1例；肝功能Child-Pugh分級：A級1例，B級3例，C級4例。手術(shù)方式均為經(jīng)典非轉(zhuǎn)流原位肝移植。

主要臨床表現(xiàn)包括：心率快、血壓下降8例，尿量減少6例，腹腔引流量持續(xù)＞50 ml/h 7例，血紅蛋白（Hb）、血細胞比容降低8例，B超提示腹腔積液、肝周血凝塊8例。

本組腹腔出血病例經(jīng)止血、輸血等抗休克治療無效均行二次手術(shù)探查止血，第二次手術(shù)前血凝異常1例，術(shù)中見腹腔內(nèi)出血量1 500～3 000 ml，肝周均伴大量血凝塊。術(shù)中未發(fā)現(xiàn)活動性出血點1例；肝周少量活動性出血2例；肝下下腔靜脈吻合口少量出血伴腹膜后活動性出血1例；膽囊窩及下腔靜脈后方腹膜出血1例；膽總管后壁活動性出血1例；肝腎間隙腎上腺創(chuàng)面出血1例；膽囊窩合并肝胃韌帶出血1例。8例患者均經(jīng)術(shù)中清除積血及血凝塊止血成功，1例患者術(shù)后出現(xiàn)肺部感染合并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）于術(shù)后第6天死亡，其余患者止血后均順利恢復(fù)（表1）。

2 討 論

凝血功能紊亂及血小板減少可導(dǎo)致創(chuàng)面滲血或小血管出血，是術(shù)后早期尤其是24小時內(nèi)腹腔出血的重要原因。本組出血病例中有1例屬于此種情況，凝血時間延長，雖經(jīng)積極輸血、補充凝血因子等措施，但凝血功能障礙仍較難糾正，且血流動力學(xué)指標繼續(xù)惡化，保守治療出血無法控制，但剖腹探查未見明顯活動性出血點，故清除積血、糾正凝血功能障礙后出血停止。因此術(shù)后腹腔出血診斷后，存在凝血功能障礙者應(yīng)首先據(jù)監(jiān)測情況積極予以糾正，并注意體溫的恢復(fù)及酸中毒的糾正；經(jīng)積極保守治療出血仍無法控制時，應(yīng)盡快手術(shù)止血。

外科因素是肝移植術(shù)后早期腹腔出血的主要原因［5］。常見的出血部位及預(yù)防措施有：① 肝周創(chuàng)面出血，本組中3例存在此情況。病肝切除后，肝后下腔靜脈周圍、膈肌及后腹膜創(chuàng)面要確切止血，否則新肝植入后較難發(fā)現(xiàn)肝后周圍創(chuàng)面的出血。其中，特別要警惕右膈下動脈出血，Hong等［6］報道右膈下動脈出血的發(fā)生率在5%左右，是術(shù)后出血的主要來源之一。肝硬化患者門靜脈血流減少，右膈下動脈代償性增粗，易發(fā)生術(shù)后出血，造成嚴重后果，需及時發(fā)現(xiàn)及處理，因此對肝移植受體行病肝切除，或?qū)τH體肝移植供體行右半肝葉切除時要牢固結(jié)扎右膈下動脈。② 右腎上腺血管出血，本組1例屬于此情況。右腎上腺與肝臟關(guān)系緊密，分離時易造成創(chuàng)面出血，切肝時盡量完整分離右腎上腺，分離后右腎上腺創(chuàng)面要牢靠縫扎止血。③ 受體腔靜脈吻合口及其分支（主要是肝短靜脈或穿支靜脈）出血，本組1例存在此情況。因此術(shù)中腔靜脈吻合口需仔細縫合，其細小的肝短靜脈或穿支靜脈必須縫扎，防止結(jié)扎線滑脫。④ 肝動脈吻合口出血。肝動脈易痙攣，出血點不易被發(fā)現(xiàn)，故盡量減少肝動脈痙攣因素，如避免分離過多、避免鉗夾肝動脈等，必要時應(yīng)用利多卡因及熱敷解除血管痙攣。本組中未發(fā)生肝動脈出血情況。⑤ 膽管后方出血，本組發(fā)生1例。術(shù)中應(yīng)仔細檢查吻合口有無出血及膽瘺，尤其膽總管后方細小血管。⑥ 供肝出血，如肝胃韌帶、膽囊窩等處未妥善結(jié)扎，本組2例存在此情況。供肝修整時，尤其注意檢查左三角韌帶、 肝胃韌帶等處有無遺漏血管未結(jié)扎或縫扎；膽囊切除后，膽囊窩、膽囊動脈確切縫扎止血。

表1 8例肝移植術(shù)后早期腹腔出血臨床資料分析表

目前二次手術(shù)剖腹探查止血的推薦指征為24小時內(nèi)輸注4～6 U紅細胞后而血流動力學(xué)仍然不穩(wěn)定者［7］。該指標缺乏預(yù)測性，不能提前起到警示作用。Park等［4］應(yīng)用多元邏輯回歸分析方法發(fā)現(xiàn)，肝移植術(shù)后早期因腹腔出血行二次手術(shù)的獨立危險因素包括：邊緣性供肝的使用，術(shù)中血糖波動過大，術(shù)中血管加壓藥的不當應(yīng)用，術(shù)中紅細胞輸注量。Kappa等［8］認為肝移植術(shù)中失血量與術(shù)中紅細胞輸注量有相同的預(yù)測作用，發(fā)現(xiàn)術(shù)中失血量大于10 000 ml時，術(shù)后早期腹腔出血相關(guān)的二次手術(shù)可能性超過30%。因此對于手術(shù)復(fù)雜的肝移植患者，如果存在較多出血相關(guān)二次手術(shù)的危險因素，我們應(yīng)提高警惕，及時采取必要措施。

肝移植術(shù)后早期腹腔出血嚴重影響患者預(yù)后。因此，在嚴密監(jiān)測和糾正凝血功能障礙、積累和提高外科經(jīng)驗和技術(shù)的同時，應(yīng)注意控制出血相關(guān)二次手術(shù)的危險因素，將有助于改善患者圍手術(shù)期的生存率。