張慶，陳虹，陳新國，王穎，沈中陽（武警總醫(yī)院肝移植研究所肝移植科，北京，100039）

中國是乙型肝炎（乙肝）的高發(fā)國家［1］。乙肝病毒（HBV）感染極大增加了原發(fā)性肝癌的發(fā)病率［2］。因此，在中國80%以上的原發(fā)性肝癌 （HCC）患者多伴有乙肝相關(guān)性肝硬化［3］。目前肝移植聯(lián)合術(shù)前及術(shù)后預(yù)防性抗HBV治療是肝癌伴乙肝后肝硬化唯一的有效治療手段［4-7］。但我國大多數(shù)乙肝相關(guān)性HCC患者就診時已屬中晚期，多不符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)。一些報道顯示肝移植聯(lián)合術(shù)后預(yù)防性抗HBV治療可以降低術(shù)后HBV的復(fù)發(fā)率并提高HCC患者的生存率。但目前仍缺乏對乙肝相關(guān)性HCC患者肝移植術(shù)后預(yù)后風(fēng)險因素的臨床大樣本分析研究。對于HBV感染的HCC患者尤其是進(jìn)展期腫瘤，合適的肝移植受者選擇方案仍然不十分清楚。因此，建立適合我國乙肝相關(guān)性HCC患者的肝移植標(biāo)準(zhǔn)，使更多的乙肝相關(guān)性HCC患者受益于肝移植是當(dāng)前臨床急需解決的主要問題。本研究通過臨床大樣本對乙肝相關(guān)性HCC患者肝移植術(shù)后影響生存的風(fēng)險因素進(jìn)行了分析研究。

1 材料和方法

1.1 臨床資料：2005年7月至2010年12月，本院對323例乙肝相關(guān)性HCC患者實施了肝移植術(shù)，所有患者肝移植術(shù)前均被檢測出乙肝表面抗原陽性；肝移植后病理均確診為HCC和肝硬化。對于HCC患者伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（包括淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）或肝移植術(shù)前影像學(xué)診斷下腔靜脈瘤栓形成均被排除在肝移植候選者之外，14例于肝移植術(shù)后1個月內(nèi)死于非腫瘤因素者被排除在外。最終309例乙肝相關(guān)性HCC患者入本研究。

309例乙肝相關(guān)性HCC患者的主要臨床和腫瘤病理學(xué)特征見表1，其中53例行術(shù)前治療，包括肝動脈栓塞化療46例，射頻消融4例，瘤內(nèi)注射無水酒精1例，于肝移植前曾行肝癌切除術(shù)（由于肝內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)）2例。

1.2 診斷和評估

1.2.1 HBV感染診斷：乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝表面抗體（anti-HBs）、核心抗體、e抗原（HBeAg）及HBV-DNA等病毒標(biāo)志物檢測作為HBV感染受者移植前的一項常規(guī)檢查，當(dāng)乙肝表面抗原或HBV-DNA為陽性時被診斷為HBV感染。檢測病毒突變的目的是判斷HBV是否對拉米夫定或阿德福韋酯耐藥。對于HBV復(fù)發(fā)是否來源于移植后排異反應(yīng)則主要通過肝臟穿刺活來進(jìn)行診斷。

表1 309例乙肝相關(guān)性HCC患者的主要臨床和腫瘤病理學(xué)特征

1.2.2 肝癌診斷：主要通過化驗甲胎蛋白（AFP）水平以及聯(lián)合影像學(xué)技術(shù)〔包括（超聲、電子計算機(jī)斷層掃描（CT），正電子發(fā)射計算機(jī)斷層掃描（PET），磁共振成像（MRI）〕進(jìn)行診斷。所有研究對象均經(jīng)病理證實為HCC。在肝移植術(shù)后的隨訪期間，早期的腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移可以通過每月檢測血清AFP水平，復(fù)查腹部B超，胸部X線，或3～6個月進(jìn)行一次腹部CT或MRI掃描，以及全身骨掃描來協(xié)助診斷。必要時可進(jìn)行肝臟穿刺活檢明確是否復(fù)發(fā)。此外，肝移植術(shù)前與術(shù)后常規(guī)進(jìn)行肝功能檢查。

術(shù)中切取的病肝組織被固定在福爾馬林液中，經(jīng)病理學(xué)專家檢查并記錄腫瘤的數(shù)量、腫瘤大小（腫瘤結(jié)節(jié)的最大寬度）、出現(xiàn)血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，分化程度（高分化、中分化、低分化）等。

1.3 抗乙肝病毒治療：根據(jù)本院的預(yù)防性抗病毒方案（見表2），所有患者術(shù)后常規(guī)給予乙肝免疫球蛋白（HBIG）和核酸類似物（拉米夫定/阿德福韋酯/恩替卡韋）。

1.4 免疫抑制治療：肝移植術(shù)后圍手術(shù)期給予鈣調(diào)神經(jīng)蛋白抑制劑（CNI）如他克莫司（FK506）或環(huán)孢霉素（CsA）聯(lián)合嗎替麥考酚（MMT）和激素的抗排異治療方案。潑尼松在術(shù)后3個月內(nèi)逐漸減量。在隨訪期間，患者可長期單獨服用CNI，或CNI聯(lián)合MMT或西羅莫司。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析：采用Kaplan-Meier方法進(jìn)行總生存率/無瘤生存率分析；研究對象的生存時間從手術(shù)時間至死亡時間或最近一次隨訪時間來計算；隊列生存曲線通過Log-rank檢驗進(jìn)行比較；術(shù)后總生存/無瘤生存的風(fēng)險因素相關(guān)性分析采用Spearman Rank檢驗。采用多因素Cox回歸方法分析預(yù)測總生存/無瘤生存的獨立預(yù)后因素。P＜0.05（雙尾）為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。以上均采用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2 結(jié) 果

中位隨訪時間為33個月（范圍1～67個月）；中位年齡是51.34歲（范圍30～72歲）；腫瘤大小中位數(shù)字4.55 cm（范圍5～20 cm）。309例乙肝相關(guān)性HCC患者中，109例（35.3%）符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)，126例（40.8%）符合加利福尼亞大學(xué)（UCSF）標(biāo)準(zhǔn)。

309例研究對象中，14例出現(xiàn)了肝移植術(shù)后HBV復(fù)發(fā)（14例HBsAg陽性，5例HBeAg陽性，11例HBV DNA陽性。3例因HCC復(fù)發(fā)不再進(jìn)行預(yù)防性抗病毒治療，2例于移植術(shù)后2年不再進(jìn)行HBIG治療）。在肝移植隨訪期間，113例被診斷腫瘤復(fù)發(fā)，其中31例（27.4%）進(jìn)行了抗腫瘤治療。

2.1 生存與復(fù)發(fā)情況：在隨訪期間，309例研究對象中，87例（78.4%）死于腫瘤復(fù)發(fā)，24例（21.6%）因其他原因死亡（2例膿毒癥、4例肺部感染、2例因排斥反應(yīng)導(dǎo)致肝功能衰竭、6例因膽道并發(fā)癥死于肝功能衰竭、3例病毒性肝炎復(fù)發(fā)、1例移植物抗宿主病、2例急性心肌梗死、2例腦血管意外、1例出血性休克、1例交通意外）。HCC復(fù)發(fā)是造成移植術(shù)后死亡的主要原因。

表2 根據(jù)肝移植前HBV-DNA、HBeAg建立的術(shù)后乙肝復(fù)發(fā)預(yù)防方案

309例研究對象的中位生存時間是23個月。Kaplan-Meier分析結(jié)果顯示：肝移植術(shù)后1、3、5年總生存率分別是72.5%、65.8%、63.1%；1、3、5年無瘤生存率分別是70.6%、62.3%、53.5%。符合米蘭或UCSF標(biāo)準(zhǔn)的患者肝移植術(shù)后5年總生存率分別為79%和68%。113例研究對象肝移植術(shù)后出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)中位時間是20個月（1～45個月）。HCC患者術(shù)后首次復(fù)發(fā)部位：53例（46.9%）位于肝內(nèi)，38例（35.5%）存在于肺內(nèi)。11例（9.7%）存在骨內(nèi)，2例（1.8%）存在于顱內(nèi)，2例（1.8%）存在于腎上腺，1例（0.1%）存在于腹膜，6例（5.3%）共同存在于肝內(nèi)或肝外。

2.2 影響術(shù)后總生存的風(fēng)險因素：采用Kaplan-Meier分析患者不同臨床及腫瘤學(xué)特征的術(shù)后總生存率。單因素分析結(jié)果顯示：年齡（＜50歲）、腫瘤大小、腫瘤數(shù)量、術(shù)前升高的血清AFP水平，血管侵犯以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均與肝移植術(shù)后的低生存率相關(guān)，而術(shù)前HBeAg+與HBeAg-患者的術(shù)后生存率差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.492）。血清AFP水平＜1 000 μg/L與肝移植術(shù)后較好的生存相關(guān)，而血清AFP水平≥ 5 000 μg/L與肝移植術(shù)后極差的生存相關(guān)（P＝0.000，圖1A），其1年和3年的生存率分別是26%和22%。單因素分析還顯示，術(shù)前行抗腫瘤治療的HCC患者肝移植術(shù)后有較好的生存率，其術(shù)后3年的生存率為83%，明顯高于術(shù)前未行抗腫瘤治療HCC患者的59%（P＝0.000，圖1B）。在本研究中，所有患者均進(jìn)行了預(yù)防性抗病毒治療，肝移植術(shù)后HBV的復(fù)發(fā)率（4.5%）極低，因此尚未觀察到其與術(shù)后生存率的相關(guān)性（P＝0.390）。此外，統(tǒng)計學(xué)結(jié)果顯示，術(shù)前血清天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）水平（P＝0.000，圖1C）和堿性磷酸酶（ALP）水平（P＝0.000，圖1D）均與肝移植術(shù)后的總生存率呈負(fù)相關(guān)性，而肝移植術(shù)前丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）水平與術(shù)后總生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.088）。

COX多因素分析顯示（表3），肝移植術(shù)前抗腫瘤治療〔（P＝0.021，危險比（HR）＝0.392〕，95%可信區(qū)間（95%CI）＝0.177～0.868）〕是較好預(yù)后的獨立預(yù)測因子，而肝移植術(shù)前AFP水平≥5 000 μg/L（P＝0.021，HR＝3.288；95%CI＝1.694～6.379）是肝移植術(shù)后較差生存的一項獨立預(yù)測因子，AFP水平與生存HR成正相關(guān)性。盡管在單因素分析中患者年齡、腫瘤大小、腫瘤數(shù)量、血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，以及術(shù)前AST和ALP水平與肝移植術(shù)后的較差生存有關(guān)，但在多因素分析中未顯示獨立預(yù)測作用。

圖1 單因素分層分析309例患者肝移植術(shù)后的總生存率

表3 COX多因素分析影響術(shù)后總生存的風(fēng)險因素

2.3 影響術(shù)后無瘤生存的風(fēng)險因素：采用Kaplan-Meier分析309例患者不同臨床及腫瘤學(xué)特征的術(shù)后無瘤生存率。單因素分析顯示，年齡（＜50歲），腫瘤大小、腫瘤數(shù)量、腫瘤組織學(xué)分化、術(shù)前升高的AFP水平，以及血管侵犯均為影響移植術(shù)后無瘤生存率的風(fēng)險因素。此外，術(shù)前血清ALT≥3倍正常值（P＝0.007）、AST≥3倍正常值（P＝0.000）以及ALP≥2倍正常值（P＝0.000）均與術(shù)后較差的無復(fù)發(fā)生存明顯相關(guān)。患者AST≥3倍正常值的1年和3年生存率分別是50%和34%，ALP≥2倍正常值的1年和3年的生存率分別是44%和28%。術(shù)前進(jìn)行抗腫瘤治療與未抗腫瘤治療患者的無瘤生存率也存在顯著性差異（P＝0.014），行抗腫瘤治療患者術(shù)后1年和3年的生存率分別為92%和69%。本研究也顯示患者術(shù)前HBeAg+（P＝0.456）與術(shù)后無瘤生存率無相關(guān)性。

COX多因素分析顯示（表4），影響無瘤生存率的獨立預(yù)測因素為腫瘤大小＞7.5 cm（P＝0.000，HR＝2.641；95%CI＝1.569～4.447）、腫瘤結(jié)節(jié)數(shù)量大于＞4（P＝0.006，HR＝1.781；95%CI＝1.178～ 2.694）、血管侵犯（P＝0.048，HR＝0.626；95%CI＝0.394～0.995）、術(shù)前AFP水平≥2 000 μg/L （P＝0.024，HR＝2.157；95%CI＝1.108～4.200）以及術(shù)前AST≥3倍正常值（P＝0.043，HR ＝ 1.870；95%CI＝ 1.020～ 3.430）和ALP≥2倍 正 常 值（P＝0.005，HR＝ 1.770；95%CI＝1.186～2.641）。術(shù)前抗腫瘤治療與無瘤生存風(fēng)險較低（P＝0.011，HR＝0.484；95%CI＝0.277～0.845），呈負(fù)相關(guān)。

表4 COX多因素分析影響術(shù)后無瘤生存的風(fēng)險因素

3 討 論

由于肝癌伴乙肝后肝硬化患者的治療涉及HBV感染、腫瘤以及肝功能異常等方面，致使這類患者的預(yù)后評估較為復(fù)雜。當(dāng)前，肝移植術(shù)后預(yù)防性抗乙肝病毒治療有效地減少了術(shù)后乙肝復(fù)發(fā)，合理選擇肝癌伴乙肝后肝硬化肝移植受者尤為重要。目前盡管許多研究報道了肝癌肝移植術(shù)后的預(yù)后風(fēng)險因素［7-10］，但尚無臨床大樣本量研究分析肝癌伴乙肝后肝硬化患者肝移植術(shù)后的生存和復(fù)發(fā)風(fēng)險因素。

本研究對309例給予預(yù)防性抗病毒治療的乙肝相關(guān)性HCC肝移植患者進(jìn)行了預(yù)后分析。單因素分析顯示，乙肝相關(guān)性HCC患者移植術(shù)后較差預(yù)后的獨立預(yù)測因子是腫瘤＞7.5 cm，腫瘤結(jié)節(jié)數(shù)量＞4、血管侵犯、血清AFP水平≥2 000 μg/L，并且術(shù)前血清AFP水平與生存風(fēng)險系數(shù)成正相關(guān)，術(shù)前血清AFP水平≥5 000 μg/L是一項獨立的預(yù)測指標(biāo)，預(yù)示術(shù)后極低的生存率。在多因素分析中，術(shù)前抗腫瘤治療是影響生存的重要獨立預(yù)測因素，預(yù)示術(shù)后較好的生存率，其術(shù)后3年生存率達(dá)83%，而未抗腫瘤治療患者的3年生存率為59%。我們的發(fā)現(xiàn)與既往的報道相一致［11-12］。因此，術(shù)前給予抗腫瘤治療有助于擴(kuò)大乙肝相關(guān)性HCC肝移植受者的選擇標(biāo)準(zhǔn)。

在本研究中，309例乙肝相關(guān)性HCC患者肝移植術(shù)后1和3年的總生存率是72.5%和64.2%。類似的結(jié)果在其他研究中也有報道［13-14］。目前普遍認(rèn)為對實施肝移植的乙肝相關(guān)性HCC患者進(jìn)行預(yù)防性抗病毒治療能夠有效預(yù)防術(shù)后HBV復(fù)發(fā)。本研究采用術(shù)后給予HBIG聯(lián)合拉米夫定、阿德福韋酯或恩替卡韋的綜合性抗乙肝病毒治療方案，使肝移植術(shù)后HBV復(fù)發(fā)率僅為4.5%。這一結(jié)果與其他報道相一致［15-17］。

在慢性肝病中ALT與AST水平被認(rèn)為是能夠反映肝細(xì)胞壞死程度的炎性標(biāo)志物［18］。Child評分被認(rèn)為是反映肝硬化臨床嚴(yán)重程度的指標(biāo)［19-20］。本研究中單因素和多因素分析顯示，術(shù)前AST水平≥3倍正常值和ALP水平≥2倍正常值是乙肝相關(guān)性HCC患者肝移植術(shù)后較差預(yù)后的獨立預(yù)測因素。然而本研究未顯示Child評分與乙肝相關(guān)性HCC肝移植的預(yù)后有關(guān)。已有研究報道高水平AST、ALT以及ALP是腫瘤復(fù)發(fā)或較差預(yù)后的敏感指標(biāo)［18，21-22］。一些學(xué)者認(rèn)為，肝臟的炎性反應(yīng)產(chǎn)生一些黏附分子，會促進(jìn)殘存或再生肝癌細(xì)胞的侵襲性，從而導(dǎo)致術(shù)后患者復(fù)發(fā)［36］；在腫瘤細(xì)胞的生物化學(xué)反應(yīng)中，酶和蛋白的改變通常預(yù)示著腫瘤的發(fā)展和進(jìn)程［23］。我們提出假設(shè)：反復(fù)和嚴(yán)重的肝臟炎癥以及肝細(xì)胞壞死可以增加HBV增殖活性，加速HCC的進(jìn)展及增加基因突變從而誘導(dǎo)微小轉(zhuǎn)移灶的形成。此外，反映肝功能炎性損傷的酶學(xué)指標(biāo)升高與肝癌復(fù)發(fā)機(jī)制的關(guān)系有待進(jìn)一步深入研究。根據(jù)以上研究結(jié)果，肝移植術(shù)前給予輔助性保肝治療和抗病毒治療有助于改善肝功能和降低AST、ALP水平。

目前進(jìn)展期肝癌患者肝移植術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)率仍較高。據(jù)國內(nèi)外報道，肝移植術(shù)后1年的復(fù)發(fā)率為30%～60%，5年生存率為35%～58%［15，24］。為了提高肝癌患者的預(yù)后，一些較大移植中心已建立擴(kuò)大標(biāo)準(zhǔn)，例如 UCSF［25］，匹茲堡［25］或者UNOS標(biāo)準(zhǔn)［26］，以選擇合適的肝癌患者進(jìn)行肝移植。但對于乙肝相關(guān)性HCC伴肝硬化患者尚未建立合適的肝移植選擇標(biāo)準(zhǔn)。Milan和UCSF等這些被普遍接受的標(biāo)準(zhǔn)，主要包括腫瘤大小、腫瘤數(shù)量和血管侵犯。這些標(biāo)準(zhǔn)對于我國乙肝相關(guān)性HCC患者還較為局限，會使一些受益于肝移植的患者被排除在外。因為大樣本研究顯示，乙肝相關(guān)性HCC患者的預(yù)后不僅依賴于腫瘤大小、數(shù)量以及血管侵犯等病理學(xué)特征，還依賴于術(shù)前血清AFP水平和肝功能酶指標(biāo)。我們提出合適的乙肝相關(guān)性HCC患者肝移植術(shù)前選擇標(biāo)準(zhǔn)除，腫瘤病理學(xué)特征外，還應(yīng)該包括血清AFP水平和肝功能酶指標(biāo)。

總之，本研究顯示乙肝相關(guān)性HCC患者肝移植術(shù)后較低無瘤生存的獨立預(yù)測因子為腫瘤大小＞7.5 cm、腫瘤數(shù)量＞4個、血管侵犯、術(shù)前血清AFP水平≥2 000 μg/L以及術(shù)前血清AST≥3倍正常值和ALP≥2倍正常值，尤其是當(dāng)術(shù)前AFP≥5 000 μg/L時，提示預(yù)后極差。因此，影響肝移植預(yù)后的預(yù)測因素應(yīng)當(dāng)被考慮在乙肝相關(guān)性HCC患者肝移植的選擇標(biāo)準(zhǔn)中。我們提出肝移植術(shù)后預(yù)防性抗HBV治療、術(shù)前抗腫瘤以及HBV導(dǎo)致肝功能異常的輔助治療可能是有助于延長乙肝相關(guān)性肝癌患者肝移植術(shù)后生存的合理方案。但該方案仍需臨床大樣本隨機(jī)對照研究進(jìn)一步評估效果。