王 亮，張俊斌，齊 鑫，折占飛

(鄂爾多斯市中心醫(yī)院康巴什部，內(nèi)蒙古 鄂爾多斯，017100)

結(jié)直腸癌是消化道高發(fā)的惡性腫瘤之一。近年，隨著人們飲食習(xí)慣的改變、生活節(jié)奏的加快，我國結(jié)直腸癌的發(fā)病率一直居高不下，嚴(yán)重威脅著大眾的生命健康［1］。目前，臨床上治療結(jié)直腸癌的方法主要為手術(shù)，自腹腔鏡技術(shù)輔助應(yīng)用于結(jié)直腸癌的手術(shù)以來，得到了廣泛認(rèn)可。為進(jìn)一步探討腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，我院普通外科為49 例結(jié)直腸癌患者分別施行傳統(tǒng)開腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)，對(duì)比兩種術(shù)式的臨床效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集2011 年4 月至2015 年4 月于我院就診的49 例結(jié)直腸癌患者，隨機(jī)分為腹腔鏡組(n=27)與開腹組(n=22)，術(shù)后均由病理結(jié)果證實(shí)為惡性，并按NCCN 2012 年診療指南進(jìn)行TNM 分期，按照中國抗癌協(xié)會(huì)大腸癌專業(yè)委員會(huì)大腸癌診治指南進(jìn)行Dukes 分期。兩組患者基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

1.2 治療方法

1.2.1 腹腔鏡組 均氣管插管全麻?；颊呷〗厥唬毾麓┐?0 mm Trocar，建立CO2氣腹，壓力維持在12 ～14 mmHg，置入30 度腹腔鏡探查，如無腹水、腹腔種植轉(zhuǎn)移，則行腹腔鏡手術(shù)。穿刺其他4 枚Trocar(其中右下腹術(shù)者用主操作孔穿刺13 mm Trocar)，先用超聲刀打開乙狀結(jié)腸外側(cè)腹膜，沿Toldt 間隙游離并顯露左側(cè)輸尿管(圖1)，放置一塊小紗條，以保護(hù)輸尿管。游離乙狀結(jié)腸右側(cè)系膜，向上游離顯露腸系膜下動(dòng)脈、靜脈根部，于根部用Hem-o-lok 結(jié)扎、切斷(圖2)。繼續(xù)按全直腸系膜切除原則，充分游離后(圖3)，應(yīng)用Endo-GIA 于腫瘤下方約3 cm 處離斷腸管(圖4)。停氣腹，取左下腹小切口，放置切口保護(hù)器，取出并按原則切除腫瘤，于近端腸管放置吻合器釘帽，重建氣腹，充分?jǐn)U肛后，應(yīng)用碘伏稀釋溶液沖洗遠(yuǎn)端腸管，助手用28 號(hào)管型吻合器重建消化道，助手在肛門內(nèi)行充氣試驗(yàn)，盆腔內(nèi)無氣泡冒出，用2 000 ml 溫鹽水沖洗腹腔，防止術(shù)后粘連性梗阻，充分止血后，放置引流管，清點(diǎn)紗布器械無誤后，關(guān)閉切口，手術(shù)結(jié)束。

1.2.2 開腹手術(shù)組 氣管插管全身麻醉。術(shù)式與腹腔鏡組相同，患者取截石位，根據(jù)腫瘤部位選擇切口位置。常規(guī)探查腹腔，結(jié)扎腫瘤上下腸管及相應(yīng)的腸系膜根部血管，游離出腸管，結(jié)扎離斷系膜及腸管，行端端或端側(cè)吻合。

1.2.3 術(shù)后觀察及處理 兩組術(shù)后均鎮(zhèn)痛、補(bǔ)液、抗炎抗感染對(duì)癥支持治療，常規(guī)護(hù)理。

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

圖1 顯露輸尿管(箭頭所示)

圖2 切斷腸系膜動(dòng)脈

圖3 裸化腸管

圖4 切斷腸管

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)術(shù)后最長隨訪36 個(gè)月，觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)情況、術(shù)后住院時(shí)間等。GIQLI 量表評(píng)定患者生存質(zhì)量，包括生理功能狀態(tài)、癥狀、社會(huì)活動(dòng)、日常生活能力、精神狀態(tài)，共計(jì)36 項(xiàng)，每項(xiàng)計(jì)0 ～4 分，總分144 分，121.5 ～125.8 分為正常［2］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 13.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)及GIQLI 評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以(±s)表示，行t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后自主排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間均較開腹組顯著縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。腹腔鏡組GIQLI 評(píng)分顯著優(yōu)于開腹組(P ＜0.05)。見表2。腹腔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)1 例(3.7%);無切口感染，發(fā)生吻合口漏1 例(3.7%)。開腹組復(fù)發(fā)2 例(9.1%);切口感染2 例(9.1%)，吻合口漏1 例(4.5%)。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率兩組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較（±s)

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較（±s)

3 討 論

手術(shù)切除是結(jié)直腸癌治療的有效方式，開展安全、有效的結(jié)直腸癌根治術(shù)是普通外科醫(yī)生始終不懈的追求目標(biāo)。自1991 年Jacobs 等首次成功施行腹腔鏡直腸切除術(shù)以來，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)在外科領(lǐng)域受到廣泛重視，目前已成為結(jié)直腸癌患者的首選術(shù)式［3］。腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)時(shí)可精確的在系膜根部高位結(jié)扎血管，直腸癌手術(shù)時(shí)可完全在直視下行較深的骶前間隙解剖，嚴(yán)格按全直腸系膜切除的手術(shù)原則，可達(dá)到甚至優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)的效果［4］。Georgoff 等［5］的報(bào)道顯示，腹腔鏡組結(jié)直腸癌手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率顯著低于開腹組。

腹腔鏡建立人工氣腹，擴(kuò)大了手術(shù)空間，使術(shù)野有不同程度的視覺放大，可從各個(gè)角度觀察病灶與周圍組織的關(guān)系，清晰顯示腹腔解剖形態(tài)，更方便、準(zhǔn)確的找到組織間隙并進(jìn)行銳性分離［3］。尤其骨盆較小或瘤體較大的低位結(jié)直腸癌患者，開腹手術(shù)很難顯露與操作，而腹腔鏡下可清楚暴露骶前間隙、腸系膜返折、精囊、前列腺腸間隙等局部解剖，操作更簡(jiǎn)單，明顯減少了對(duì)毗鄰組織的損傷［6］。腹腔鏡下清楚地顯露盆底神經(jīng)，避免損傷導(dǎo)致術(shù)后尿潴留、性功能障礙。值得一提的是，腹腔鏡手術(shù)中使用超聲刀，具有操作簡(jiǎn)單、止血徹底、結(jié)扎準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn)，因此，能有效防止血管斷端、創(chuàng)面的滲血，降低患者術(shù)中出血率。缺點(diǎn)是在處理較深的腸系膜時(shí)，骨盆狹窄的患者，容易起霧，影響視野，通常這時(shí)我們較喜歡用LigaSure 處理。在以往的手術(shù)操作中，腹腔鏡手術(shù)普遍存在手術(shù)時(shí)間長的問題［6］，這可能與術(shù)者對(duì)腹腔鏡下微細(xì)解剖不夠熟悉、腹腔鏡操作技術(shù)不夠熟練，同時(shí)與助手配合欠默契有關(guān)。我們體會(huì)，術(shù)者熟練掌握腹腔鏡操作技術(shù)，尤其超聲刀“剪、斷、推、切、剔、撥、剝、分、戳”九字刀法的使用，助手穩(wěn)定的“提、牽、擋”提供良好的顯露、適當(dāng)?shù)钠矫妗埩?，助手還需良好的空間感，不會(huì)在看不到的視野里“闖禍”，扶鏡手應(yīng)始終保持在一個(gè)完美操作的平面，不同的位置選擇不同的參照物，通過鏡子的進(jìn)退、調(diào)焦顯露高清的術(shù)野，并根據(jù)需要從不同角度觀察;扶鏡手還應(yīng)有預(yù)見性，是術(shù)者在腹腔里的眼睛。最初我們通過動(dòng)物試驗(yàn)訓(xùn)練團(tuán)隊(duì)的配合，包括護(hù)士，均能順利地進(jìn)行配合，克服了技術(shù)方面的難題，避免腹腔內(nèi)操作的廢動(dòng)作，能有效縮短手術(shù)時(shí)間。通過大量的學(xué)習(xí)與實(shí)踐操作后，我院在腹腔鏡手術(shù)開展中，成立了專門的團(tuán)隊(duì)，參與手術(shù)成員相對(duì)固定搭配，手術(shù)時(shí)密切配合，同時(shí)各自積累了自己的經(jīng)驗(yàn)，因此本資料中，腹腔鏡組術(shù)中出血量較開腹組顯著減少，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，這與國內(nèi)學(xué)者張炎等［7］的報(bào)道相一致。

手術(shù)切除是腫瘤患者首選的治療方式，但有創(chuàng)操作又會(huì)對(duì)患者造成應(yīng)激反應(yīng)，一定程度上降低了患者的免疫力，導(dǎo)致腫瘤的生長與播散，因此怎樣減輕患者應(yīng)激反應(yīng)也是圍手術(shù)期重要的觀察指標(biāo)?；颊咝g(shù)后胃腸功能恢復(fù)程度是機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)輕重的表現(xiàn)，術(shù)中機(jī)械牽拉、麻醉藥物等均會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)興奮，使胃腸蠕動(dòng)受到抑制，故而術(shù)后患者會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹等癥狀。腹腔鏡手術(shù)操作在封閉的腹腔內(nèi)，可避免對(duì)臟器的長時(shí)間暴露，同時(shí)利用其放大功能，提供了良好的視野，配合超聲刀等先進(jìn)器械，使術(shù)者對(duì)組織間隙的判斷更精確，減少了副損傷，且術(shù)者的手不直接接觸內(nèi)臟組織，對(duì)腹腔臟器干擾小，明顯減輕了患者的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，利于術(shù)后早期恢復(fù)。本研究中，腹腔鏡組自主排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間及住院時(shí)間均短于開腹手術(shù)組。這與國內(nèi)學(xué)者的研究報(bào)道一致［8］。術(shù)后我們常規(guī)拔除胃管，以減輕患者的不適。腹腔鏡輔助手術(shù)可盡早恢復(fù)胃腸道功能，減少手術(shù)副損傷，利于患者術(shù)后恢復(fù)，改善生存質(zhì)量。術(shù)后吻合口漏、切口感染及復(fù)發(fā)是嚴(yán)重影響患者預(yù)后的指標(biāo)，本研究中，腹腔鏡組發(fā)生吻合口漏1 例，無一例發(fā)生切口感染，復(fù)發(fā)1 例;開腹組發(fā)生吻合口漏1 例，切口感染2 例，復(fù)發(fā)2 例;腹腔鏡手術(shù)可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，降低復(fù)發(fā)率，但因本組病例數(shù)相對(duì)較少，仍需后續(xù)擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

綜上所述，熟悉腹腔鏡手術(shù)操作技巧，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)療效確切，對(duì)患者創(chuàng)傷小，術(shù)中出血量少，術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)快，明顯縮短了住院時(shí)間，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

［1］ 宮愛民，倪志海.腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)52 例臨床療效分析［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，15(16):64-65.

［2］ Aaronson NK.Quality of life assessment in clinical trials:methodologic issues［J］.Control Clin Trials，1989，10(4 Suppl):195S-208S.

［3］ Xiong B，Ma L，Zhang C，et al.Robotic versus laparoscopic total mesorectal excision for rectal cancer:a meta-analysis［J］.J Surg Res，2014，188(2):404-414.

［4］ Angenete E，Asplund D，Bergstr M，et al.Stenting for colorectal cancer obstruction compared to surgery-a study of consecutive patients in a single institution［J］.Int J Colorectal Dis，2012，27(5):665-670.

［5］ Georgoff P，Perales P，Laguna B，et al.Colonic injuries and the damage control abdomen:does management strategy matter?［J］.J Surg Res，2013，181(2):293-299.

［6］ 石慶龍，趙振生，曹雙軍，等.腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)與傳統(tǒng)根治手術(shù)臨床效果對(duì)比分析［J］.中華臨床醫(yī)師雜志，2012，6(9):2358-2359.

［7］ 張炎，劉剛，黃云，等.腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)比較分析［J］.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2014，31(38):6145-6147.

［8］ 魏鋒.腔鏡和開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)對(duì)胃腸功能的影響［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，6(15):34-35.