田綱，沈茂榮，梁偉國，謝富榮，韋文武

臨床研究

改良內(nèi)窺鏡下PLIF聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘固定治療腰椎滑脫

田綱，沈茂榮，梁偉國，謝富榮，韋文武

目的探討改良內(nèi)窺鏡下后路腰椎間椎體融合（PLIF）聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘固定治療腰椎滑脫的臨床療效。方法回顧性分析2012年3月到2015年2月廣西骨傷醫(yī)院收治的58例腰椎滑脫患者的臨床資料，其中27例行改良內(nèi)窺鏡下PLIF聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘固定術（微創(chuàng)組），31例行后正中骶棘肌剝離入路PLIF（開放組）。記錄兩組手術時間、術中出血量、切口長度、術后下地時間、并發(fā)癥等；評估術前，術后2周，術后1、3個月腰腿痛視覺模擬量表（VAS）評分和Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）；末次隨訪時采用改良MacNab標準評定臨床療效，按Suk標準評價植骨融合率。結(jié)果微創(chuàng)組術中出血量、切口長度、術后下地時間明顯少于開放組（P＜0.05），但手術時間長于開放組（P＜0.05）；術后2周、1個月，微創(chuàng)組VAS評分和ODI均優(yōu)于開放組（P＜0.05），3個月時兩組差異不明顯（P＞0.05）；末次隨訪時，微創(chuàng)組臨床療效優(yōu)于開放組（P＜0.05），但兩組植骨融合率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。均未出現(xiàn)神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)損傷、傷口感染并發(fā)癥。結(jié)論與開放性手術相比，改良內(nèi)窺鏡下PLIF聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘固定能有效緩解腰腿疼痛和神經(jīng)癥狀，創(chuàng)傷小，出血少，恢復時間短，療效滿意，是治療腰椎滑脫的較好術式。

腰椎；椎間盤移位；脊柱融合術；內(nèi)窺鏡檢查；骨螺絲

腰椎退行性疾病是骨科常見病，年齡增長、活動過度、超負荷承載等均會加快腰椎的老化，嚴重時會引起腰腿痛甚至神經(jīng)損害。腰椎滑脫癥是常見的腰椎退行性病變之一，在我國發(fā)病率為4.7%～5%［1］。對于保守治療無效的患者需要手術治療，但傳統(tǒng)后路腰椎椎體間融合術（posterior lumbarinterbody fusion，PLIF）采取后正中骶棘肌剝離入路，存在醫(yī)源性損傷致腰背肌萎縮、肌力下降的風險［2-3］。近年來迅速發(fā)展的脊柱微創(chuàng)外科操作系統(tǒng)具有創(chuàng)口小、出血少、術后恢復快、疼痛較輕等優(yōu)勢［4-6］。本研究回顧性分析2012年3月至2015年2月我科收治的58例腰椎滑脫患者的臨床資料，旨在比較改良內(nèi)窺鏡下PLIF聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘固定與傳統(tǒng)開放PLIF手術治療該病的療效差異。

1　資料與方法

1.1一般資料

本組患者58例，經(jīng)X線片、CT和MRI檢查等明確診斷為Ⅰ°腰椎滑脫，無嚴重器官功能障礙或系統(tǒng)性疾病。其中27例采取改良內(nèi)窺鏡下PLIF聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘固定術（微創(chuàng)組），31例行傳統(tǒng)開放PLIF（開放組），兩組患者性別、年齡、滑脫節(jié)段等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2治療方法

1.2.1開放組患者取俯臥位，全身麻醉，克氏針定位于L4/5或L5/S1棘突，C型臂X線機透視確認位置準確后，以病變棘突為中心作一長6～8 cm切口，剝離棘突兩側(cè)的豎棘肌及周圍軟組織，顯露椎體、椎板、關節(jié)突和橫突內(nèi)緣，于病變椎間隙上下椎體經(jīng)椎弓根置入4枚椎弓根螺釘，安裝連接棒后適當撐開提拉復位。在癥狀側(cè)行半椎板減壓，鑿除上位椎體的下關節(jié)突內(nèi)側(cè)1/3，擴大狹窄的椎管及神經(jīng)根管，松解相應受壓的硬膜囊及神經(jīng)根。尖刀切開纖維環(huán)，清理髓核組織，選擇合適Cage并植入自體碎骨粒，加壓鎖緊椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)，逐層縫合。

1.2.2微創(chuàng)組C型臂X線機透視下，以上下椎體左右兩側(cè)椎弓根投影點連線中點的縱向連線作一長4～5 cm切口，克氏針斜向內(nèi)側(cè)抵達上位椎板下緣，插入擴張?zhí)坠?，環(huán)繞鈍性剝離，最后置入直徑2.0 cm的改良METRx系統(tǒng)工作通道，清除視野中的軟組織，找到神經(jīng)根并輕柔分離，清除椎間盤組織、軟骨，將咬除骨填入椎間隙并適當打壓后置入Cage；采用Sextant經(jīng)皮椎弓根螺釘系統(tǒng)，在C型臂X線機透視下，以橫突上緣和上關節(jié)突外緣交叉點為進針點，到達椎體中前2/3部位，沿導針攻絲，將2枚螺釘擴張?zhí)淄驳年庩栮P節(jié)緊密對合，連接置棒器，切口內(nèi)放置負壓引流管，逐層縫合。

表1 開放組和微創(chuàng)組患者一般資料的比較（±s）

表1 開放組和微創(chuàng)組患者一般資料的比較（±s）

組別例數(shù)滑脫節(jié)段/例性別/例男18 15 χ2=0.037 0.847年齡/歲女L4/5 31 27 13 12 19 16 L5/S112 11開放組微創(chuàng)組檢驗統(tǒng)計量P值49±9 49±9 t=0.165 0.869 χ2=0.025 0.875

兩組術后常規(guī)應用抗生素、止血類藥物1～3 d，術后第三天開始在床上做腰背肌功能鍛煉及下肢直腿抬高練習，術后1～2周視情況佩戴腰圍下地活動。

1.3觀察方法

記錄兩組手術時間、術中出血量、切口長度、術后下地時間等指標；評估術前，術后2周，術后1、3個月腰腿痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分和Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）［7-8］。

采用改良MacNab標準評定末次隨訪時患者的臨床療效：優(yōu)：直腿抬高角度＞70°，下肢感覺運動正常，肌力正常，腰腿痛消失；良：直腿抬高角度＜70°，但較術前提高30°，肌力4級，偶有輕微腰腿痛；可：直腿抬高角度＜70°，但較術前提高15°，肌力3級，腰腿痛較術前減輕，偶爾使用止痛藥；差：手術前后直腿抬高角度無變化甚至加重，需使用止痛藥［9］。參考Suk標準評價植骨融合率：融合：植骨與椎體間骨小梁連續(xù)生長，結(jié)構觀察清晰，椎體伸屈側(cè)位活動度＜4°；可能融合：植骨與椎體間骨小梁連續(xù)生長，但結(jié)構觀察不清晰，椎體伸屈側(cè)位活動＜4°；未融合：植骨與椎體間未見骨小梁連續(xù)生長或結(jié)構觀察不清，伸屈側(cè)位椎體活動度≥4°［10］。隨訪期間觀察神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)損傷、傷口感染、腦脊液漏等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學方法

應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，多組比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q檢驗，兩組比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1兩組圍術期相關指標比較

1.積極引導輿論，鼓舞人心。對企業(yè)來講，最基礎的是保證領導和職工之間的和諧統(tǒng)一，在企業(yè)這個比較大的環(huán)境中，領導和職工不管是在政治還是思想中都需要基本的和諧。企業(yè)建設方面需要擁有共同的奮斗目標，堅定不移的信念和價值取向及精神追求，能更好地提升企業(yè)整體的凝聚力。所以，政工工作需要隨時發(fā)揮正確的導向作用，推動管理層和職工的理念創(chuàng)新。當前，很多企業(yè)內(nèi)部都存在比較多的矛盾，主要是因為傳統(tǒng)觀念理念落后導致的。所以，政工工作者要非常謹慎地對待企業(yè)內(nèi)部問題，保證管理層和職工之間的溝通，隨時對職工流露出的困惑，客觀分析出現(xiàn)的原因，使用創(chuàng)新思維進行解決問題。

微創(chuàng)組術中出血量、切口長度、術后下地時間明顯少于開放組（P＜0.05），但手術時間長于開放組（P＜0.05），見表2。

2.2兩組手術前后VAS評分和ODI比較

兩組術前VAS評分和ODI、術后隨訪時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后2周、1個月，微創(chuàng)組VAS評分和ODI均優(yōu)于開放組（P＜0.05），但術后3個月時兩組上述指標差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.3兩組植骨融合和臨床療效比較

如表4所示，末次隨訪時兩組植骨融合率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；微創(chuàng)組按改良MacNab標準，臨床療效優(yōu)于開放組（P＜0.05）。典型病例見圖1。

2.4并發(fā)癥情況

開放組2例患者術中發(fā)生硬脊膜撕裂并腦脊液漏，經(jīng)縫合破裂口、延遲拔引流管、加壓包扎并延長臥床時間2～3周后傷口愈合。微創(chuàng)組2例L4腰椎滑脫患者術后出現(xiàn)患肢放射痛加重，CT及MRI檢查排除椎弓根釘、融合器位置不佳壓迫神經(jīng)根以及椎管內(nèi)骨性壓迫殘留，考慮術后血腫壓迫，行內(nèi)窺鏡下探查、血腫清除術后神經(jīng)根性疼痛逐漸消退；1例傷口愈合不良為術中工作管道過度撐開導致皮緣壞死，經(jīng)換藥清理壞死皮緣后傷口結(jié)痂愈合。兩組均未出現(xiàn)神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)損傷、傷口感染并發(fā)癥。

表2 開放組和微創(chuàng)組圍術期相關指標比較結(jié)果（±s）

表2 開放組和微創(chuàng)組圍術期相關指標比較結(jié)果（±s）

例數(shù)31 27組別開放組微創(chuàng)組t值P值手術時間/min 103±20 125±30 3.290 0.002術中出血量/mL 381±102 188±64 8.493 0.000切口長度/cm 9.0±1.0 4.2±0.6 21.030 0.000術后下地時間/d 26±6 13±4 9.615 0.000住院時間/d 15.6±1.8 12.9±2.3 5.011 0.000

表3 開放組和微創(chuàng)組手術前后VAS評分和ODI比較結(jié)果（±s）

注：VAS：視覺模擬量表；ODI：Oswestry功能障礙指數(shù)

VAS評分/分組別例數(shù)隨訪時間/月ODI/% 31 27開放組微創(chuàng)組t值P值16±4 15±4 1.540 0.128術前6.5±1.7 6.5±1.7 0.067 0.945術后2周5.3±1.5 3.2±1.2 5.693 0.000術后1個月3.7±1.0 2.4±0.8 5.538 0.000術后3個月2.1±0.7 2.0±0.7 0.384 0.703術前22.7±1.7 22.4±1.8 0.524 0.602術后2周19.7±1.7 16.5±1.6 7.340 0.000術后1個月16.4±1.3 12.4±1.2 11.631 0.000術后3個月10.6±1.2 10.1±1.1 1.526 0.133

表4 開放組和微創(chuàng)組植骨融合和臨床療效比較結(jié)果（例）

圖1 改良內(nèi)窺鏡下后路腰椎L4/5椎間融合聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘固定治療腰椎滑脫手術前后X線片（男，54歲，L4椎體滑脫）1A，1B術前正側(cè)位1C，1D術后3 d正側(cè)位

3　討論

3.1腰椎滑脫的臨床特點

3.2腰椎滑脫治療方式的選擇

就治療而言，部分癥狀不嚴重、滑脫程度在Ⅰ°～Ⅱ°的腰椎滑脫患者可首選保守治療，如臥床休息、肢體牽引及支具保護，可在一定程度上緩解疼痛癥狀；但對于保守治療無效的頑固性疼痛或影像學檢查證實滑脫進展、癥狀加重的患者，則需要考慮手術治療。腰椎滑脫手術包括神經(jīng)根減壓、滑脫椎體復位、內(nèi)固定及植骨融合，但最終目的在于融合。臨床上需綜合考慮患者年齡、滑脫類型、程度、椎間盤和椎管狀態(tài)，選擇適當?shù)氖中g方式。目前常用的手術方式包括后外側(cè)融合內(nèi)固定術、PLIF、經(jīng)椎間孔椎體融合術等，其中PLIF被廣泛應用于退變、創(chuàng)傷、感染和腫瘤等脊柱病變，特別是在腰椎退變性疾病的治療中取得了良好效果，但傳統(tǒng)開放式PLIF往往需要破壞較多椎體后方結(jié)構，對筋膜、肌肉、韌帶及骨結(jié)構損傷較大［3］，可能導致肌肉失神經(jīng)支配和萎縮，增加了融合病、腰椎術后綜合征的風險。因此，如何減少傳統(tǒng)開放手術相關并發(fā)癥一直是業(yè)界關注的焦點。隨著顯微外科技術的日益發(fā)展，許多學者對傳統(tǒng)PLIF不斷改良，內(nèi)窺鏡下PLIF目前已成功用于治療腰椎滑脫，并獲得國內(nèi)外學者的廣泛認可。

3.3傳統(tǒng)開放PLIF與改良內(nèi)窺鏡下PLIF的療效比較

Park等［6］的研究結(jié)果顯示，與開放PLIF比較，內(nèi)窺鏡下PLIF手術具有出血少、組織損傷輕、術后疼痛輕和恢復快、早期活動、住院時間短和恢復工作快等優(yōu)點，臨床效果與開放PLIF無差異。王建等［14］采取改良內(nèi)窺鏡（METRx系統(tǒng)）下后路腰椎間融合和經(jīng)皮椎弓根螺釘固定治療腰椎退變性疾患12例（其中Ⅰ°腰椎滑脫癥患者4例），結(jié)果顯示，術中出血和術后引流量明顯減少，術后1個月及末次隨訪時患者VAS、ODI評分均優(yōu)于術前，改良Macnab標準評價優(yōu)良率11/12，作者認為該內(nèi)窺鏡系統(tǒng)可以安全有效地完成腰椎管減壓和椎間植骨融合。譚家昌等［15］應用椎間盤鏡及可擴張管微創(chuàng)系統(tǒng)（Quadrant系統(tǒng)）輔助下單側(cè)椎弓根釘固定+Cage椎間融合術+對側(cè)椎板關節(jié)突螺釘內(nèi)固定治療32例下腰椎滑脫、腰椎管狹窄癥患者，術中在椎間盤鏡監(jiān)測下進行置釘，減少了X線輻射量，同時完成了對側(cè)關節(jié)突及椎板間植骨，提高了植骨融合率。本研究采用改良內(nèi)窺鏡（METRx系統(tǒng)）下PLIF聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療27例Ⅰ°腰椎滑脫癥患者，同時與31例采用傳統(tǒng)開放PLIF的患者進行對比，結(jié)果顯示，微創(chuàng)組術中出血量、切口長度、術后下地時間、VAS評分、ODI及近期療效均優(yōu)于開放組，但兩組植骨融合率比較，差異無統(tǒng)計學意義。就并發(fā)癥而言，本研究中開放組發(fā)生硬脊膜撕裂并腦脊液漏2例，微創(chuàng)組2例術后出現(xiàn)患肢放射性疼痛并加重、1例傷口愈合欠佳，但均未出現(xiàn)神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)損傷、傷口感染并發(fā)癥。我們認為，合理掌握PLIF的手術指征，嚴格按照技術要點進行操作是減少相關并發(fā)癥的關鍵。

3.4改良內(nèi)窺鏡下PLIF技術要點

①傳統(tǒng)的METRx系統(tǒng)提供直徑1.6、1.8 cm標準工作通道，但由于通道狹小，增加了椎管減壓和椎間植骨融合的難度和損傷風險，本研究中我們采用直徑2.0 cm的改良METRx系統(tǒng)工作通道，擴大了操作空間，保證了椎管減壓和椎間Cage置入的安全性和有效性。②內(nèi)窺鏡下PLIF切口宜選擇在病變節(jié)段上下椎弓根中心連線處，而非中線旁開1 cm，這樣可使椎管減壓、椎間植骨融合和椎弓根螺釘固定均在一個切口內(nèi)完成，手術過程微創(chuàng)化、有限化，手術療效得以保證。③一般選擇癥狀較重側(cè)進行椎管減壓和椎間融合，癥狀雙側(cè)一致者，可選擇影像改變較重側(cè)，較輕側(cè)僅行神經(jīng)減壓和椎弓根螺釘固定。④充分減壓，徹底松解神經(jīng)根，保證硬膜囊無受壓及神經(jīng)根活動良好。⑤聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘置入時必須在透視引導下完成，準確定位螺釘置入點并監(jiān)控螺釘置入軌跡，注意避免導針移位損傷重要組織。⑥術中動作輕柔，謹慎操作，徹底止血后才能縫合切口，同時放置負壓引流管；手術時間較長，需預防性使用抗生素，以免術后感染的發(fā)生。

綜上所述，與開放PLIF比較，改良內(nèi)窺鏡下PLIF聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療腰椎滑脫具有切口小、出血量少、對機體組織損傷輕、術后恢復快等優(yōu)點，但也存在手術時間較長、費用較貴等問題，長期療效還需要進行大樣本多中心的前瞻性隨機對照研究以進一步明確。

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（本文編輯：張輝）

Modified endoscopic PLIF combined with percutaneous pedicle screw fixation in the treatment of lumbar spondylolisthesis

TIAN Gang，SHEN Maorong，LIANG Weiguo，XIE Furong，WEI Wenwu.The Second Department of Orthopaedics，Guangxi Orthopaedic Hospital，Nanning，Guangxi 530012，China

Objective To explore the clinical efficacy of modified endoscopic posterior lumbar interbody fusion（PLIF）combined with percutaneous pedicle screw fixation for patients with lumbar spondylolisthesis. Methods Clinical data of 58 patients were analyzed retrospectively who were treated from March 2012 to February 2015 in Guangxi Orthopaedic Hospital，in which 27 patients performed endoscopic PLIF combined with percutaneous pedicle screw fixation（minimally invasive group），and 31 patients performed PLIF via the traditional approach with posterior midline sacrospinous muscle dissection（open group）.The operative time，intraoperative estimate blood loss volume，incision length，postoperative ambulation time and complications in two groups were recorded；Visual analogue scale（VAS）scores of back pain and leg pain，Oswestry disability index（ODI）were evaluated at preoperation，2 weeks as well as 1 and 3 months after the operation；At the last follow-up，clinical efficacy was accessed by modified MacNab standard，and bone fusion rate was calculated according to Suk standard.Results Intraoperative estimate blood loss，incision length，postoperative ambulation time in minimally invasive group were lower than those in open group（P＜0.05），while the operation time was longer than that in open group（P＜0.05）；VAS scores and ODI in minimally invasive group were lower than those in open group 2 weeks and 1 month after the surgery（P＜0.05），while there was no statistical difference at 3 months after the surgery（P＞0.05）.At the latest follow-up，clinical effects in minimally invasive group were superior than those in open group（P＜0.05），while the difference of bone fusion rate in two groups had no statistical significance（P＞0.05）.No injuries of nerve root or nerve of cauda equina，wound infection were found.Conclusion The modified endoscopic PLIF combined with percutaneous pedicle screw fixation is a good choice for lumbar spondylolisthesis，which could relieve pain and neurological symptoms and obtain satisfactory effects，with less trauma，less bleeding，shorter recovery time compared with open surgery.

Lumbar vertebrae；Intervertebral disk displacement；Spinal fusion；Endoscopy；Bone screws

R681.57，R687.32

A

1674-666X（2015）06-356-06

10.3969/j.issn.1674-666X.2015.06.006

530012南寧，廣西骨傷醫(yī)院骨二科

E-mail：2453142753@qq.com

（2015-07-01；

2015-11-12）