付亞輝，莊巖，王虎，王鵬飛，宋哲，張堃，李忠，王謙，孫亮

臨床研究

改良Stoppa小切口空心螺釘固定治療骨盆前環(huán)骨折

付亞輝，莊巖，王虎，王鵬飛，宋哲，張堃，李忠，王謙，孫亮

目的探討改良Stoppa小切口結(jié)合空心螺釘固定治療骨盆前環(huán)骨折的療效。方法回顧性分析2009年6月至2013年12月西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬紅會醫(yī)院采用改良Stoppa小切口空心螺釘固定治療30例骨盆前環(huán)骨折患者的臨床資料。按Tile分型：A2型6例、B2型8例、B3型12例、C2型4例，其中5例結(jié)合后環(huán)經(jīng)皮骶髂空心螺釘固定。應(yīng)用Matta評分標(biāo)準(zhǔn)和Majeed功能評分系統(tǒng)對骨折復(fù)位及術(shù)后功能進(jìn)行評價。結(jié)果切口長度5～7 cm（平均6.3 cm），手術(shù)時間50～70 min（平均56 min），術(shù)中出血量150～400 mL（平均280 mL）。依據(jù)Matta標(biāo)準(zhǔn)，30例骨盆前環(huán)骨折均獲滿意復(fù)位。27例患者獲得隨訪，隨訪時間18～48個月（平均32個月）；3例失訪。隨訪患者術(shù)后12～16周（平均14.5周）均獲骨性愈合。隨訪期間Majeed評分呈上升趨勢，患者術(shù)后功能逐漸好轉(zhuǎn)。術(shù)后1個月：優(yōu)4例、良10例、可12例、差4例；術(shù)后6個月：優(yōu)14例、良8例、可6例、差2例；末次隨訪：優(yōu)20例、良5例、可2例。結(jié)論改良Stoppa小切口空心螺釘固定具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、恢復(fù)快等特點(diǎn)，是治療骨盆前環(huán)骨折的較好選擇。

骨盆前環(huán)；髖骨折；改良Stoppa入路；骨折固定術(shù)，內(nèi)；骨螺絲

骨盆骨折多系高能量損傷所致，不穩(wěn)定性骨盆骨折易發(fā)生失血性休克，死亡率和致殘率較高，其中骨盆前環(huán)的穩(wěn)定性對整個骨盆環(huán)的穩(wěn)定性起著非常重要的作用。目前治療骨盆前環(huán)骨折的主要術(shù)式包括髂腹股溝入路、Stoppa入路切開復(fù)位接骨板螺釘內(nèi)固定，閉合復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定，外固定架固定等，各有其相應(yīng)的局限性。我科于2009年6月至2013年12月采用改良Stoppa小切口空心螺釘固定治療30例骨盆前環(huán)骨折，初步效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

本組患者男22例，女8例；年齡20～61歲，平均36.4歲；致傷原因：車禍傷4例、高墜傷20例、重物砸傷6例；按照Tile骨盆骨折分型［1］：A2型6例、B2型8例、B3型12例、C2型4例；側(cè)別：單側(cè)恥骨支骨折24例（其中合并恥骨聯(lián)合損傷4例）、雙側(cè)恥骨支骨折6例；單純性骨盆骨折26例；合并傷：1例合并腦外傷、2例合并多發(fā)肋骨骨折、1例合并脾臟破裂。

1.2術(shù)前處理

患者入院后，按創(chuàng)傷控制原則進(jìn)行治療，待病情穩(wěn)定后行骨科手術(shù)。入院至手術(shù)時間3～7 d（平均5 d）。其中Tile C型骨折患者術(shù)前均行股骨髁上牽引，牽引重量8～10 kg，定期復(fù)查骨盆正位片、出口及入口位片，直至骨盆后方垂直移位得到改善或恢復(fù)，再行手術(shù)。

1.3手術(shù)方法

采用全身麻醉，患者取仰臥位。取恥骨聯(lián)合上2 cm橫弧形切口，切開皮膚及皮下組織后，腹直肌自上而下垂直劈開，切斷部分錐狀肌，注意保護(hù)膀胱。如果是雙側(cè)恥骨上支骨折，則可進(jìn)行雙側(cè)范圍的顯露，沿骨折斷端以骨膜剝離器推開，即可用手指觸及骨折斷端或直視骨折端，應(yīng)用帶手柄的Schanz釘進(jìn)行骨盆旋轉(zhuǎn)復(fù)位或復(fù)位鉗鉗夾復(fù)位，根據(jù)手指觸及恥骨支的方向進(jìn)行導(dǎo)針置入；如為單側(cè)前環(huán)損傷，則可適當(dāng)縮短切口進(jìn)行單側(cè)顯露。術(shù)中C型臂X線機(jī)透視檢查導(dǎo)針位置，透視滿意后，沿導(dǎo)針方向置入空心螺釘。

1.4術(shù)后處理

術(shù)后引流管留置24～48 h，常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素48 h。低分子肝素鈣或利伐沙班連續(xù)應(yīng)用15～35 d預(yù)防下肢靜脈血栓，術(shù)后3～5 d床上行功能鍛煉，6～8周開始不完全負(fù)重，10～12周根據(jù)X線片情況決定是否完全負(fù)重。

1.5觀察指標(biāo)

記錄切口長度、手術(shù)時間和術(shù)中出血量。術(shù)后2～5 d拍攝X線片，依據(jù)Matta評分標(biāo)準(zhǔn)評定復(fù)位效果：骨塊移位最大距離＜4 mm為滿意，4～10 mm為良好，11～20 mm為一般，＞20 mm為差［2］。隨訪期間觀察患者并發(fā)癥發(fā)生情況，定期行影像學(xué)檢查，評估骨性愈合情況。按Majeed功能評分評估患者術(shù)后功能：包括疼痛、工作情況、站坐、性生活等方面的恢復(fù)情況，采用百分制，≥85分為優(yōu)、70～84分為良、55～69分為可、＜55分為差［3］。

2　結(jié)果

切口長度5～7 cm（平均6.3 cm），手術(shù)時間50～70 min（平均56 min），術(shù)中出血量150～400 mL（平均280 mL）。依據(jù)Matta評分標(biāo)準(zhǔn)，所有患者均獲滿意復(fù)位。典型病例見圖1。

3例失訪，余27例患者獲得18～48個月隨訪（平均32個月），術(shù)后12～16周（平均14.5周）達(dá)骨性愈合，未有骨折不愈合、延遲愈合或畸形愈合、傷口化膿感染、異位骨化等并發(fā)癥。隨訪期間患者M(jìn)ajeed評分呈上升趨勢，術(shù)后功能逐漸好轉(zhuǎn)。術(shù)后1個月：優(yōu)4例、良10例、可12例、差4例；術(shù)后6個月：優(yōu)14例、良8例、可6例、差2例；末次隨訪：優(yōu)20例、良5例、可2例，優(yōu)良率93%（25/27）。

3　討論

骨盆骨折多由高能量損傷造成，占全身骨折的0.3%～6.0%［4］。骨盆前環(huán)由雙側(cè)恥骨上支經(jīng)恥骨聯(lián)合構(gòu)成，是骨盆環(huán)最薄弱的部位，往往較后環(huán)更易發(fā)生骨折。而在骨盆高能量損傷中，前環(huán)損傷通常為不穩(wěn)定性骨折，影響整個骨盆環(huán)的穩(wěn)定性，非手術(shù)治療效果差。Simonian等［5］的生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，單純前環(huán)固定并不能穩(wěn)定骨盆后環(huán)，而單純固定后環(huán)亦不能使前環(huán)得到穩(wěn)定；Mcdonald等［6］通過Tile C型不穩(wěn)定性骨盆骨折尸體模型的生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證實(shí)，骨盆后環(huán)使用2個水平骶髂螺釘固定，骨盆前環(huán)無論使用外固定架還是接骨板固定，均比單純骨盆后環(huán)固定穩(wěn)定性好，可使骨盆環(huán)呈幾何不變體系，以便獲得最大的穩(wěn)定。

圖1 改良Stoppa小切口空心螺釘固定治療骨盆前環(huán)骨折圖片（女，43歲，高處墜落傷，雙側(cè)恥骨上下支骨折，Tile B3型）1A術(shù)前前后位X線片提示骨盆雙側(cè)恥骨上下肢骨折，骨折移位1B改良Stoppa小切口（長度為6 cm）1C不離斷腹直肌及錐狀肌止點(diǎn)1D通過手指觸摸高位恥骨支骨折斷端1E術(shù)中閉口出口位X線透視檢查空心螺釘位置1F術(shù)后3個月骨盆前后位片提示螺釘固定牢靠

3.1骨盆前環(huán)骨折的手術(shù)方法

手術(shù)治療的主要目的是恢復(fù)骨盆環(huán)的對稱性和穩(wěn)定性，從而使患者早期行功能鍛煉，促進(jìn)周圍組織及臟器功能恢復(fù)。Rommens［7］比較單純固定骨盆后環(huán)與前后環(huán)同時固定的臨床效果，結(jié)果表明，輔助骨盆前環(huán)固定可明顯降低骨盆骨折并發(fā)癥和后遺癥的發(fā)生風(fēng)險。目前主要開展的手術(shù)方法包括閉合復(fù)位外固定架固定、閉合復(fù)位透視或?qū)Ш较陆?jīng)皮空心螺釘固定以及切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定等［8］。

3.1.1外固定架固定外固定架固定的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小、操作簡單，常作為骨盆開放性骨折、嚴(yán)重不穩(wěn)定骨盆骨折或多發(fā)傷中骨盆損傷早期的臨時固定方式，其目的為有限穩(wěn)定骨盆，減少骨盆容積及繼發(fā)活動，從而控制出血，恢復(fù)血流動力學(xué)穩(wěn)定，挽救生命。但該方法存在針道感染、固定針?biāo)蓜?、周圍皮膚刺激、不舒適、固定強(qiáng)度有限等問題。Lindahl等［9］對110例外固定架固定的不穩(wěn)定性骨盆骨折患者進(jìn)行平均4年的隨訪，結(jié)果表明，骨折畸形愈合率58%、不愈合率5%，Majeed評分優(yōu)良率僅為58%。目前多數(shù)作者認(rèn)為外固定架并不適合作為骨盆前環(huán)骨折的最終治療方案［8，10-11］。

3.1.2內(nèi)固定近二十年間，內(nèi)固定已成為不穩(wěn)定骨盆骨折的首選固定方法。但切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)操作復(fù)雜，需要廣泛剝離顯露軟組織，易傷及周圍血管、神經(jīng)及鄰近重要組織，后期還需取出內(nèi)固定物，存在一定風(fēng)險，因此更多學(xué)者嘗試使用微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)，并取得了滿意的臨床效果［6，10-11］。目前常用的微創(chuàng)方法是閉合復(fù)位、透視或?qū)Ш较陆?jīng)皮空心螺釘固定，創(chuàng)傷小，定位準(zhǔn)確，但螺釘置入前需確保骨折閉合復(fù)位理想，以免損傷鄰近血管、神經(jīng)及盆腔臟器等重要組織結(jié)構(gòu)，降低內(nèi)固定失效的風(fēng)險；另外，由于骨盆解剖關(guān)系復(fù)雜，螺釘置入恥骨支時有可能進(jìn)入髖關(guān)節(jié)，故術(shù)中需反復(fù)透視，應(yīng)用導(dǎo)航技術(shù)可降低一定的風(fēng)險，但對術(shù)者和硬件設(shè)施要求很高，有嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證。

3.2改良Stoppa入路空心螺釘固定治療骨盆前環(huán)骨折

骨盆前環(huán)骨折常見的手術(shù)入路包括髂腹股溝入路、改良Stoppa入路和經(jīng)皮微創(chuàng)切口入路。其中髂腹股溝入路應(yīng)用時間長，適應(yīng)證寬，但操作復(fù)雜，需要解剖股外側(cè)皮神經(jīng)、髂腰肌、股神經(jīng)、股血管淋巴管束、腹股溝韌帶以及精索或子宮圓韌帶等重要結(jié)構(gòu)，學(xué)習(xí)曲線長，手術(shù)費(fèi)時，即便是有臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生，手術(shù)也會帶來一定的并發(fā)癥［12］。經(jīng)皮微創(chuàng)切口創(chuàng)傷小，出血少，恢復(fù)快，但X線暴露時間長，操作技術(shù)難度高，學(xué)習(xí)曲線長，且不能直接顯露復(fù)位或觸摸復(fù)位骨折。

Stoppa入路是由Hirvensalo等［13］和Cole、Bolhofner［14］首先引入治療骨盆骨折，并取得了滿意效果。與髂腹股溝入路相比，Stoppa入路自腹中線進(jìn)入，于腹膜外操作，視野清楚，不需要顯露股動靜脈、髂腰肌、股神經(jīng)等重要組織結(jié)構(gòu)，手術(shù)操作相對簡單。在此基礎(chǔ)上，Hirvensalo等［15］于2007年報道下腹正中橫行或縱行切口入路并保留腹直肌止點(diǎn)，手術(shù)創(chuàng)傷明顯降低，對術(shù)區(qū)顯露亦無影響；但此入路需解剖暴露“死亡冠”，操作時容易出血，對于閉合復(fù)位成功的患者并不是最佳選擇。我們采用的改良Stoppa小切口較傳統(tǒng)髂腹股溝入路和Stoppa入路切口小，創(chuàng)傷輕，失血少，手術(shù)時間短，手術(shù)操作相對簡單，不必進(jìn)行廣泛的軟組織分離，無需處理“死亡冠”血管；和經(jīng)皮微創(chuàng)切口相比，雖然增加了一定的創(chuàng)傷，但可以直接顯露低位恥骨支骨折，完成直視下復(fù)位或通過手指觸摸高位恥骨支骨折協(xié)助閉合復(fù)位，明顯提高骨折復(fù)位成功率，還可清晰判斷進(jìn)釘點(diǎn)和進(jìn)釘方向，減少手術(shù)時間和X線暴露時間。

而就內(nèi)固定植入物，是選擇空心螺釘還是鋼板，很多學(xué)者做了相關(guān)研究。生物力學(xué)研究方面，Simonian等［16］的結(jié)果顯示，髓內(nèi)拉力螺釘與重建鋼板對恥骨支骨折的固定效果相似；Bodzay等［10］亦認(rèn)為，接骨板或空心螺釘固定骨盆前環(huán)對骶髂螺釘固定骨盆后環(huán)穩(wěn)定性的影響并無明顯差異。但亦有學(xué)者認(rèn)為，恥骨髓內(nèi)釘在生物力學(xué)穩(wěn)定性方面優(yōu)于鋼板［17］。臨床研究方面，Cole等［11］通過微創(chuàng)操作固定骨盆前環(huán)骨折，對比接骨板與空心螺釘固定的效果，結(jié)果顯示接骨板手術(shù)切口明顯長于空心螺釘，同時手術(shù)切口并發(fā)癥、失血率均高于空心螺釘固定；Scheyerer等［18］采用微創(chuàng)空心螺釘固定40例骨盆前環(huán)骨折，隨訪期間允許患者術(shù)后8周開始完全負(fù)重，發(fā)現(xiàn)無復(fù)位丟失及深部感染，患者均獲骨折愈合。我們也認(rèn)為，髓內(nèi)空心螺釘固定能對骨折斷端起到更好的加壓作用，更有利于骨折愈合；此外，空心螺釘固定可以在有限的切開復(fù)位下完成，而接骨板固定則暴露更為廣泛，難以滿足微創(chuàng)要求。

本研究采用經(jīng)改良Stoppa小切口空心螺釘固定治療30例骨盆前環(huán)骨折患者，切口平均長度6.3 cm，平均手術(shù)時間56 min，術(shù)中平均出血量280 mL，患者均獲滿意復(fù)位，末次隨訪Majeed評分優(yōu)良率達(dá)93%（25/27），初步臨床效果滿意。我們認(rèn)為，術(shù)中需要注意的問題和技術(shù)要點(diǎn)包括：①本組運(yùn)用的改良Stoppa小切口適用于骨折線位于閉孔內(nèi)側(cè)或閉孔區(qū)域的病例，對于閉孔外側(cè)的恥骨骨折，難以達(dá)到固定效果。②空心螺釘推薦使用6.5 mm無頭加壓釘，占位較小，在骨折復(fù)位良好的前提下對斷端有加壓作用；置入空心螺釘時建議在同側(cè)的恥骨結(jié)節(jié)處進(jìn)釘。③對于肥胖患者，由于其對側(cè)大腿影響鉆孔，操作可能會比較困難，建議進(jìn)行術(shù)前評估。④由于骨盆前環(huán)骨質(zhì)較薄、髓腔較小，且周圍結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，因此對螺釘置入的準(zhǔn)確性要求較高，術(shù)中建議通過閉孔出口位、髂入口位或骨盆入口位透視對螺釘?shù)闹萌脒M(jìn)行監(jiān)測，其中閉孔出口位片用于避免螺釘穿入髖關(guān)節(jié)，髂入口位或骨盆入口位片用于避免導(dǎo)針穿透恥骨上支內(nèi)側(cè)骨質(zhì)。

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（本文編輯：白朝暉）

Cannulate screw fixation via a modified Stoppa limited approach for anterior ring pelvic fractures

FU Yahui，ZHUANG Yan，WANG Hu，WANG Pengfei，SONG Zhe，ZHANG Kun，LI Zhong，WANG Qian，SUN Liang.Department of Orthopaedics and Traumatology，Xi'an Red Cross Hospital Affiliated to College of Medicine，Xi'an Jiaotong University，Xi'an，Shanxi 710054，China.

WANG Hu，E-mail：doctorwanghu@163.com

Objective To explore the clinical effects of cannulate screw fixation via a modified Stoppa limited approach for anterior ring pelvic fractures.Methods Clinical data of 30 patients with anterior ring pelvic fractures treated through a modified Stoppa limited approach in Xi'an Red Cross Hospital Affiliated to College of Medicine，Xi'an Jiaotong University from June 2009 to December 2013，were analyzed retrospectively.According to fracture classification of Tile，there were 6 cases of A2，8 cases of B2，12 cases of B3，and 4 cases of C2.All patients underwent cannulate screw fixation，in which 5 patients combining with posterior ring percutaneous sacroiliac screw fixation.Fracture reduction and postoperative function were evaluated by Matta and Majeedscores.Results The mean length of incision was 6.3 cm（range 5 to 7 cm），the mean operation time was 56 min（range 50 to 70 min），and the mean intraoperative estimate blood loss was 280 mL（range 150 to 400 mL）. According to Matta score，all patients obtained satisfactory reduction.A total of 27 patients obtained follow-up，with the average follow-up time of 32 months（18-48 months），and the other 3 patients were lost.During the follow-up，all patients achieved bony union around 12 to 16 weeks（average，14.5 weeks）postoperatively. According to Majeed score，postoperative functions were improved gradually.One month after the operation，there were excellent in 4 cases，good in 10，fair in 12 and poor in 4 cases；At 6 months postoperatively，there were excellent in 14 cases，good in 8，fair in 6 and poor in 2 cases；At the latest follow-up，there were excellent in 20 cases，good in 5 and fair in 2 cases.Conclusions The modified Stoppa limited approach has the advantages of less injuries，short operation time and fast rehabilitation；Cannulate screw fixation via the approach is a good choice for the treatment of anterior ring pelvic fractures.

Anterior ring pelvic fracture；Hip fractures；Modified Stoppa approach；Fracture fixation，internal；Bone screws

R683.3，R687.32

A

1674-666X（2015）06-338-05

10.3969/j.issn.1674-666X.2015.06.003

陜西省社發(fā)攻關(guān)項(xiàng)目（2012K14-01-03）

710054西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬紅會醫(yī)院創(chuàng)傷骨科

王虎E-mail：doctorwanghu@163.com

（2015-08-13；

2015-10-08）