李傳真郭傳瑸

·臨床研究與應(yīng)用·

口腔鱗癌患者LevelⅣ淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險因素研究

李傳真①②郭傳瑸①

目的：探討口腔癌同側(cè)頸部LevelⅣ淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素。方法：收集北京大學(xué)口腔醫(yī)院頜面外科2000年1月至2011年12月同期行頸淋巴清掃術(shù)及原發(fā)灶手術(shù)治療的口腔癌患者624例（644側(cè)），采用χ2檢驗(yàn)及Logistic回歸分析LevelⅣ轉(zhuǎn)移風(fēng)險因素。結(jié)果：頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者334例（345側(cè)），LevelⅣ轉(zhuǎn)移35側(cè)（5.43%，35/644），跳躍性轉(zhuǎn)移4側(cè)（0.62%，4/644）。pNLevelsⅠ～Ⅲ頸部的LevelⅣ轉(zhuǎn)移率1.31%（4/303），pN+LevelsⅠ～Ⅲ頸部的LevelⅣ轉(zhuǎn)移率為9.14%（31/341），χ2檢驗(yàn)表明pN+LevelsⅠ～Ⅲ與LevelⅣ轉(zhuǎn)移有關(guān)聯(lián)。pN+LevelⅢ、前三區(qū)的pN+Level數(shù)3枚、前三區(qū)的陽性淋巴結(jié)數(shù)≥3枚的患者，pN+LevelⅣ發(fā)生率分別為22.47%（20/89）、28.57%（10/35）、14.60%（20/137）。進(jìn)一步應(yīng)用Logistic回歸分析前三區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)與LevelⅣ轉(zhuǎn)移關(guān)系，結(jié)果證實(shí)前三區(qū)的pN+Level數(shù)為3枚（pN+LevelⅠ+pN+LevelⅡ+pN+LevelⅢ）與LevelⅣ轉(zhuǎn)移有關(guān)聯(lián)。結(jié)論：對于口腔癌患者，LevelsⅠ～Ⅲ轉(zhuǎn)移將增加LevelⅣ轉(zhuǎn)移風(fēng)險。

口腔癌 轉(zhuǎn)移 頸淋巴結(jié)

口腔癌是口腔頜面部常見的惡性腫瘤之一，目前對于早期口腔癌的頸部處理主要采用手術(shù)治療［1］。近年來，口腔癌個體化治療已被多數(shù)學(xué)者接受，個體化頸淋巴結(jié)清掃術(shù)主要體現(xiàn)在手術(shù)時機(jī)、組織器官功能保存、淋巴結(jié)清掃區(qū)域的選擇等?？谇话╊i淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要發(fā)生于LevelsⅠ～Ⅲ，LevelsⅣ～Ⅴ少見［2］，從個體化、精細(xì)化手術(shù)治療方面考慮，早期口腔癌患者是否清掃LevelsⅣ～Ⅴ值得探討。因此研究LevelⅣ轉(zhuǎn)移的風(fēng)險因素對于早期口腔癌患者的LevelⅣ手術(shù)治療有指導(dǎo)意義，本研究對口腔癌LevelsⅣ轉(zhuǎn)移影響因素進(jìn)行分析。

1 材料與方法

1.1臨床資料

收集北京大學(xué)口腔醫(yī)院頜面外科2000年1月至2011年12月口腔鱗狀細(xì)胞癌患者的資料；口腔癌定義及范圍參考國際抗癌聯(lián)盟（UICC）2002分期。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：1）原發(fā)灶為口腔癌，排除唇癌、舌根癌、軟腭癌、口咽癌、頜骨癌、上頜竇癌，且無其他頭頸癌治

療史；2）初次手術(shù)治療，非復(fù)發(fā)癌；3）術(shù)前無化療、放療；4）同期行原發(fā)灶切除及全頸清掃術(shù)或擇區(qū)性頸清術(shù)；5）有完整的病歷資料。符合納入標(biāo)準(zhǔn)共624例（644側(cè)），中位年齡57（20～86）歲，其中全頸清掃術(shù)（comprehensive neck dissection，CND）544例（560側(cè)），擴(kuò)展型肩胛舌骨肌上頸淋巴清掃術(shù)（extended supraomohyoid neck dissection，SND）80例（84側(cè)）。

1.2手術(shù)方法

頸部淋巴結(jié)分區(qū)：LevelⅠ為頦下群及頜下群，LevelⅡ?yàn)轭i深上群，LevelⅢ為頸深中群，LevelⅣ為頸深下群，LevelⅤ為頸后三角區(qū)的副神經(jīng)群、頸橫動脈及鎖骨上群［3］。頸清手術(shù)方式：全頸淋巴清掃術(shù)（清掃LevelsⅠ～Ⅴ）、擴(kuò)展肩胛舌骨肌上頸淋巴清掃術(shù)（清掃LevelsⅠ～Ⅳ）。頸清淋巴結(jié)標(biāo)本由參與手術(shù)人員按LevelsⅠ～Ⅴ分離處理。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件統(tǒng)計分析，單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。分析變量包括年齡、性別、原發(fā)灶部位、生長方式、T分期、病理分級、LevelⅢ轉(zhuǎn)移、前三區(qū)（LevelsⅠ～Ⅲ）轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)枚數(shù)、前三區(qū)的pN+Levels（Level with pathologically positive node）枚數(shù)。

2 結(jié)果

2.1頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)分布情況

本組624例（644側(cè)）頸清患者中，轉(zhuǎn)移334例（345側(cè)），轉(zhuǎn)移率53.53%（334/624）。淋巴結(jié)共17 847枚，平均數(shù)27.71枚；轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)共1 058枚，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)均數(shù)3.07枚/側(cè)，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)分布情況見表1～3。

表1 單個淋巴結(jié)分區(qū)發(fā)生轉(zhuǎn)移的頸清側(cè)側(cè)Table 1Number of the sick sides for single pN+Level（necks）

表22 個淋巴結(jié)分區(qū)發(fā)生轉(zhuǎn)移的頸清側(cè)側(cè)Table 2Number of the sick sides for two pN+Levels（necks）

表33 枚或3枚以上淋巴結(jié)分區(qū)發(fā)生轉(zhuǎn)移的頸清側(cè)側(cè)Table 3Number of the sick sides for pN+Levels≥3（necks）

2.2單因素分析

LevelⅣ轉(zhuǎn)移35側(cè)（5.43%，35/644），其中LevelⅣ跳躍性轉(zhuǎn)移4側(cè)（0.62%，4/644）；在LevelsⅠ～Ⅲ轉(zhuǎn)移情況下，LevelⅣ轉(zhuǎn)移比例明顯增大，占88.57%（31/ 35）。LevelⅣ轉(zhuǎn)移患者中，原發(fā)灶為舌癌21側(cè)（21/ 255側(cè)），口底癌8側(cè)（8/84側(cè)），其他部位6側(cè)（下牙齦癌、磨牙后區(qū)癌、頰癌、上牙齦癌、上腭癌，6/305側(cè)）。2.2.1臨床病理因素與LevelⅣ轉(zhuǎn)移關(guān)系的單因素分析臨床病理因素與LevelⅣ轉(zhuǎn)移的單因素分析結(jié)果（表4），提示原發(fā)灶部位、生長方式、病理分級等因素的P值分別為＜0.001、0.050、0.016，年齡、性別、T分期等因素的P值分別為0.251、0.485、0.242，說明原發(fā)灶部位、生長方式、病理分級與LevelⅣ轉(zhuǎn)移有關(guān)。

表4 LevelⅣ轉(zhuǎn)移風(fēng)險因素的單因素分析結(jié)果側(cè)Table 4Chi-square test results for risk factor of LevelⅣmetastases（necks）

2.2.2LevelsⅠ～Ⅲ轉(zhuǎn)移狀態(tài)與LevelⅣ轉(zhuǎn)移關(guān)系單因素分析1）pN-LevelⅠ～Ⅲ（LevelⅠ～Ⅲwith pathologically negative node）頸部LevelⅣ轉(zhuǎn)移率1.31%（4/303），pN+LevelⅠ～Ⅲ（LevelⅠ～Ⅲwith pathologically positive node）頸部LevelⅣ轉(zhuǎn)移率為9.14%（31/341），F(xiàn)isher's精確檢驗(yàn)法檢驗(yàn)結(jié)果P＜0.001。2）pN+LevelⅠ、pN+LevelⅡ、pN+LevelⅢ、pN+LevelⅣ發(fā)生率分別為8.81%（20/227）、7.73%（16/ 207）、22.47%（20/89）。3）前三區(qū)的pN+Level枚數(shù)分別1、2、3枚時，pN+LevelⅣ發(fā)生率分別為7.14%（13/ 182）、6.67%（8/120）、28.57%（10/35）。4）前三區(qū)的陽

性淋巴結(jié)枚數(shù)分別1、2、≥3枚時，pN+LevelⅣ轉(zhuǎn)移率分別為4.20%（5/119）、7.41%（6/81）、14.60%（20/ 137）。

從以上數(shù)據(jù)可知，當(dāng)LevelⅢ發(fā)生轉(zhuǎn)移、前三區(qū)pN+Level為3枚，即pN+LevelⅠ+pN+LevelⅡ+pN+LevelⅢ、前三區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)枚數(shù)≥3枚時，LevelⅣ轉(zhuǎn)移率明顯增高，因此本研究以其作為分割點(diǎn)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。

χ2檢驗(yàn)結(jié)果（表5），pN-LeveⅢ組、前三區(qū)pN-Level轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)為3枚組和前三區(qū)陽性淋巴結(jié)≥3枚組，三組間數(shù)據(jù)比較的P＜0.001，說明LevelⅣ轉(zhuǎn)移與pN+LevelⅢ、前三區(qū)的pN+Level枚數(shù)為3枚、前三區(qū)的陽性淋巴結(jié)≥3枚相關(guān)聯(lián)。

表5 LevelⅣ轉(zhuǎn)移風(fēng)險因素的χ2檢驗(yàn)結(jié)果側(cè)Table 5Chi-square test results for risk factor of LevelⅣmetastases（necks）

2.3多因素分析

Logistic回歸分析結(jié)果（表6），變量包括年齡、性別、原發(fā)灶部位、生長方式、T分期、病理分級、前三區(qū)的pN+Level枚數(shù)為3枚、LevelsⅢ轉(zhuǎn)移、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)≥3枚等，結(jié)果顯示僅原發(fā)灶部位組及前三區(qū)的pN+Level枚數(shù)為3枚組間比較的P＜0.050，說明原發(fā)灶部位、前三區(qū)的pN+Level枚數(shù)為3枚與LevelⅣ轉(zhuǎn)移有關(guān)。

表6 LevelⅣ轉(zhuǎn)移風(fēng)險因素的Logistic回歸分析結(jié)果Table 6Results of logistic regression analysis for risk factor of LevelⅣmetastases

3 討論

LevelⅣ為頸深下群淋巴結(jié)，位于肩胛舌骨肌以下沿頸內(nèi)靜脈排列，一般情況下LevelⅣ主要接納頦下LevelⅢ淋巴液回流，LevelⅠ淋巴液也可以直接回流注入LevelⅣ［4］。由于LevelⅣ位于下頸部，口腔癌癌栓從原發(fā)灶脫離后，隨淋巴液逐級回流，層層過濾才到達(dá)LevelⅣ。因此，相對于LevelⅠ、LevelⅡ、LevelⅢ，LevelⅣ轉(zhuǎn)移率較低。本組病例中LevelⅣ轉(zhuǎn)移率5.43%，LevelⅣ跳躍性轉(zhuǎn)移4側(cè)，發(fā)生率為0.62%。

LevelⅣ跳躍性轉(zhuǎn)移可能與前哨淋巴結(jié)位于LevelⅣ有關(guān)。研究表明少數(shù)頭頸癌患者的頸部前哨淋巴結(jié)可能位于LevelⅣ［5］，特別是舌癌前哨淋巴結(jié)位于LevelⅣ相對常見，23側(cè)舌癌頸清標(biāo)本中前哨淋巴結(jié)位于LevelⅣ4例［6］。本研究中，4側(cè)LevelⅣ跳躍性轉(zhuǎn)移的患者中，原發(fā)灶位于舌癌的2側(cè)。

口腔癌一旦發(fā)生LevelⅣ轉(zhuǎn)移后，患者預(yù)后較差［7］，生存率明顯下降。有研究LevelsⅣ～Ⅴ淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者5年的無病生存率（DFS）、疾病特異生存率（DSS）、總生存率（OS）分別為14%、12%、10%；LevelsⅣ～Ⅴ無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者5年的DFS、DSS、OS分別為48%、52%、38%，兩者間差異有統(tǒng)計學(xué)意義［8］。有研究對795例患者單因素分析表明，下頸部轉(zhuǎn)移與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有關(guān)［9］，Level V轉(zhuǎn)移增加遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。有研究表明LevelsⅠ～V頸清術(shù)患者的5年生存率較LevelsⅠ～Ⅲ頸清術(shù)患者差，兩者間的頸部控制率（68%vs.81%）、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（36%vs.21%）、無病生存率（43%vs.59%）、疾病特異生存率（46%vs.66%）、總生存率（37%vs.49%）差異均有統(tǒng)計學(xué)意義［10］。由于LevelsⅣ轉(zhuǎn)移患者預(yù)后較差，因此對于LevelⅣ轉(zhuǎn)移風(fēng)險較大的患者應(yīng)積極進(jìn)行頸部處理。

本組病例中，35側(cè)LevelⅣ轉(zhuǎn)移患者中，29側(cè)原發(fā)灶位于舌及口底部，單因素及多因素分析均證實(shí)LevelⅣ轉(zhuǎn)移可能與原發(fā)灶部位有關(guān)，提示舌癌及口底癌患者的LevelⅣ轉(zhuǎn)移風(fēng)險增加。以往研究認(rèn)為50%的LevelⅣ轉(zhuǎn)移患者伴有其他頸淋巴結(jié)分區(qū)轉(zhuǎn)移［11］，這提示pN+LevelⅣ與LevelsⅠ～Ⅲ轉(zhuǎn)移有關(guān)。本研究中，pN-LevelsⅠ～Ⅲ患者LevelⅣ轉(zhuǎn)移率1.31%，pN+LevelsⅠ～Ⅲ患者LevelⅣ轉(zhuǎn)移率（9.14%）明顯高于pN-LevelsⅠ～Ⅲ患者，證實(shí)兩者間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。進(jìn)一步分析前三區(qū)（LevelsⅠ～Ⅲ）轉(zhuǎn)移狀態(tài)與LevelⅣ轉(zhuǎn)移關(guān)系，單因素檢驗(yàn)結(jié)果表明LevelⅢ轉(zhuǎn)移、前三區(qū)的pN+Level枚數(shù)為3枚、前三區(qū)的陽性淋巴結(jié)≥3枚與LevelⅣ轉(zhuǎn)移有統(tǒng)計學(xué)相關(guān)性。但

是，多因素分析結(jié)果顯示僅前三區(qū)的pN+Level枚數(shù)為3枚，即pN+Level+pN+LevelⅡ+pN+LevelⅢ與LevelⅣ密切相關(guān)。雖然多因素分析未能證實(shí)LevelⅢ轉(zhuǎn)移、前三區(qū)的陽性淋巴結(jié)≥3枚與LevelⅣ密切相關(guān)，但是由于頸部出現(xiàn)LevelⅢ轉(zhuǎn)移、前三區(qū)的陽性淋巴結(jié)≥3枚時，LevelⅣ轉(zhuǎn)移率明顯增加，分別為22.47%、14.60%，因此本研究認(rèn)為若出現(xiàn)LevelⅢ轉(zhuǎn)移、前三區(qū)的陽性淋巴結(jié)≥3枚情況，LevelⅣ轉(zhuǎn)移的風(fēng)險增加。

綜上所述，本研究認(rèn)為LevelⅣ轉(zhuǎn)移有以下特點(diǎn)：1）LevelⅣ轉(zhuǎn)移率較低（5.43%），跳躍性轉(zhuǎn)移少見（0.62%）；2）LevelⅣ轉(zhuǎn)移多見于舌癌、口底癌病例；3）LevelⅣ轉(zhuǎn)移常伴有LevelsⅠ～Ⅲ轉(zhuǎn)移，這提示LevelⅣ轉(zhuǎn)移可能與LevelsⅠ～Ⅲ轉(zhuǎn)移有關(guān)。LevelⅢ發(fā)生轉(zhuǎn)移的情況下，LevelⅣ轉(zhuǎn)移可能性高達(dá)22.47%。因此，本研究認(rèn)為若出現(xiàn)LevelⅢ轉(zhuǎn)移，應(yīng)對LevelⅣ淋巴結(jié)積極處理。

1Division of Oral and Maxillofacial Oncology.Chinese Society of Oral and Maxillofacial Surgery.The protocol of treatment guideline of oral and maxillofacial malignant noeplasms［J］.China J Oral Maxillofacial Surgery，2010，8（2）：98-106.［中華口腔醫(yī)學(xué)會口腔頜面外科專業(yè)委員會腫瘤學(xué)組.口腔頜面部惡性腫瘤治療指南［J］.中國口腔頜面外科雜志，2010，8（2）：98-106.］

2Li CZ，Guo CB.Effect of primary site for oral and maxillary squamous cell carcinoma on location of neck node metastasis.［J］.J Peking University（Health Sciences），2014，46（3）：469-473.［李傳真，郭傳瑸.口腔頜面部鱗癌原發(fā)灶部位對頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域的影響［J］.北京大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2014，46（3）：469-473.］

3Robbins KT，ClaymanG，Levine PA，et al.Neck dissection classifi cation update：revisions proposed by the American Head and Neck Society and the American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery［J］.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2002，128（7）：751-758.

4Lengelé B，Hamoir M，Scalliet P，et al.Anatomical bases for the radiological delineation of lymph node areas.Major collecting trunks，head and neck［J］.Radiother Oncol，2007，85（1）：146-155.

5Flach GB，Broglie MA，van Schie A，et al.Sentinel node biopsy for oral and oropharyngeal squamous cell carcinoma in the previously treated neck［J］.Oral Oncology，2012，48（1）：85-89.

6Shoaib T，Soutar DS，Macdonal DG.The nodal neck Level of sentinel lymph nodes in mucosal head and neck cancer［J］.Br J Plastic Surg，2005，58（6）：790-794.

7Shibuya Y，Ohtsuki Y，Hirai C，et al.Oral squamous cell carcinoma with microscopic extracapsular spread in the cervical lymphnodes［J］.Int J Oral Maxillofac Surg，2014，43（4）：387-392.

8Liao CT，Lee LY，Huang SF，et al.Outcome analysis of patients with oral cavity cancer and extracapsular spread in neck lymphnodes［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2011，81（4）：930-937.

9Lim JY，Lim YC，Kim SH，et al.Predictive factors of isolated distant metastasis after primary definitive surgery without systemic treatment for head and neck squamous cell carcinoma［J］.Oral Oncology，2010，46（7）：504-508.

10 Liao CT，Hsueh C，Lee LY，et al.Neck dissection field and lymph node density predict prognosis in patients with oral cavity cancer and pathological node metastases treated with adjuvant therapy［J］. Oncology，2012，48（4）：329-336.

11 Shah JP，Candela FC，Poddar AK.The patterns of cervical lymph node metastases from squamous cell carcinoma of the oral cavity［J］.Cancer，1990，66（1）：109-113.

（2014-11-05收稿）

（2015-01-29修回）

（編輯：邢穎）

Study on LevelⅣmetastasis risk factor of oral squamous cell carcinoma patients

Chuanzhen LI1,Chuanbin GUO2

Chuanbin GUO;E-mail:guodazuo@sina.com

Objective:To investigate the LevelⅣmetastasis risk factor of oral cancer patient's ipsilateral neck.Methods:The medical records of 624 cases(644 sides of the neck)that underwent neck dissection at the time of primary surgery for oral carcinoma were included.Chi-square test and logistic regression analysis were performed to determine the factors associated with LevelⅣmetastasis.Results:Out of 334 cases(345 neck sides)with positive lymph nodes,only 35 sides(5.43%,35/644)showed LevelⅢinvolvement and only 4 sides(0.62%,4/644)developed skip metastasis(LevelⅢ).The metastatic rate of LevelⅣwas 1.31%(4/303)for pNLevelsⅠ-Ⅲnecks and 9.14%(31/341)for pN+LevelsⅠ-Ⅲnecks.Using Chi-square test,pN+LevelsⅠ-Ⅲlymph node metastases were associated with the LevelⅣnodal metastases.For necks with pN+LevelⅢ,with three positive Levels among LevelsⅠ-Ⅲ,and with positive lymph node≥3 among LevelsⅠ-Ⅲ,the LevelⅣmetastasis rates were 22.47%(20/89),28.57%(10/35),and 14.60%(20/ 137),respectively.Furthermore,logistic regression was applied to identify the relationship between the metastasis situation of the aforementioned three Levels and LevelⅣ.Three positive Levels among LevelsⅠ-Ⅲ(pN+LevelⅠ+pN+LevelⅡ+pN+LevelⅢ)were confirmed to correlate with the presence of the positive lymph nodes in LevelⅣ.Conclusion:In oral cancer patients,LevelsⅠ-Ⅲmetastaces will increase the risk of LevelⅣmetastasis.

oral carcinoma,metastasis,neck node

10.3969/j.issn.1000-8179.20141758

①北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔頜面外科（北京市100081）；②?？谑腥嗣襻t(yī)院口腔頜面外科

郭傳瑸guodazuo@sina.com

1Department of Oral and Maxillary Surgery,Peking University School of Stomatology,Beijing 100081,and Haikou People's Hospital,Haikou 570208,China;2Department of Oral and Maxillary Surgery,Peking University School of Stomatology,Beijing 100081,China

李傳真專業(yè)方向?yàn)榭谇荒[瘤外科治療。

E-mail：faxli@126.com