崔明明 張宏 劉鼎盛 張方圓 茍康 蔡圣彬 凌云志

·臨床研究與應(yīng)用·

低位直腸間質(zhì)瘤腹腔鏡輔助下的經(jīng)內(nèi)外括約肌間切除術(shù)*

崔明明 張宏 劉鼎盛 張方圓 茍康 蔡圣彬 凌云志

目的：針對伊馬替尼治療下的低位直腸間質(zhì)瘤，探討腹腔鏡輔助下經(jīng)內(nèi)外括約肌間切除術(shù)的安全性和可行性。方法：隨訪2007年1月至2011年1月9例低位直腸間質(zhì)瘤患者，在術(shù)前接受伊馬替尼治療后行腹腔鏡輔助下的經(jīng)內(nèi)外括約肌間切除術(shù)。結(jié)果：伊馬替尼治療前腫瘤大小為5～9 cm（中位值7.0 cm），治療后腫瘤大小為2～4.5 cm（中位值3.5 cm）（P＜0.001）。治療3～24個月（中位值7個月）行腹腔鏡輔助下的經(jīng)內(nèi)外括約肌間切除術(shù)，住院時間5～9天（中位值7天），所有患者均行保護性造口，術(shù)后3個月行造口還納術(shù)。Wexner評分在伊馬替尼治療前為1～4分（中位值2分），治療后為1～5分（中位值2分）（P=0.397）；造口還納術(shù)后Wexner評分4～9分（中位值7分），較術(shù)前明顯增加（P＜0.001），術(shù)后1年為1～5分（中位值2分），與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.842）。術(shù)后有6例繼續(xù)服用伊馬替尼24～30個月。1例未繼續(xù)服用伊馬替尼，患者在30個月時出現(xiàn)盆底復(fù)發(fā)。結(jié)論：腹腔鏡輔助下的經(jīng)內(nèi)外括約肌間切除術(shù)對于低位直腸間質(zhì)瘤的治療是安全可行的。

直腸間質(zhì)瘤 腹腔鏡 經(jīng)內(nèi)外括約肌間切除術(shù)

胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）多見于胃（50%～60%）與小腸（20%～30%），而結(jié)直腸間質(zhì)瘤在臨床上比較少見，發(fā)生率較胃和小腸間質(zhì)瘤低［1］。有文獻報道結(jié)腸和直腸間質(zhì)瘤占胃腸道間質(zhì)瘤的1.2%和4.4%［2］，低位直腸間質(zhì)瘤是指腫瘤離肛緣5 cm內(nèi)的間質(zhì)瘤，既往無規(guī)范化的手術(shù)方式，由于間質(zhì)瘤在臨床早期無特異性癥狀，一旦確診，常因腫瘤較大、距肛緣較近而難以局部切除或保

留肛門，常需行腹會陰切除術(shù)。

隨著靶向治療藥物的問世，很多病例在使用靶向藥物治療后腫瘤縮小［3］。這提高了低位直腸間質(zhì)瘤手術(shù)的保肛概率。腹腔鏡輔助下的經(jīng)內(nèi)外括約肌間切除術(shù)（laparoscopic intersphincteric resection，ISR），對于應(yīng)用伊馬替尼治療后的低位直腸間質(zhì)瘤切除在技術(shù)上是安全可行的。

1 材料與方法

1.1一般資料

選取2007年1月至2011年1月低位直腸間質(zhì)瘤患者9例，其中男性5例，女性4例；年齡43～71歲，平均年齡56歲。病例標(biāo)準(zhǔn)：1）腫瘤距肛門較近，腫瘤未侵及周圍臟器（前列腺或陰道），有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，經(jīng)靶向藥物治療后腫瘤可見明顯縮小者，術(shù)前免疫組織化學(xué)檢查提示CD34或CD117陽性者。2）所有病例均經(jīng)腸鏡，超聲內(nèi)鏡，腹腔CT及盆腔MRI檢查。腸鏡和超聲內(nèi)鏡主要用于評估腫瘤距肛緣的距離及腫瘤大小。CT和MRI則用于評估腫瘤大小，侵犯深度及淋巴結(jié)情況等。3）所有病例均經(jīng)肛門用細(xì)穿刺針留取標(biāo)本活檢，病理均經(jīng)HE染色和免疫組織化學(xué)檢查，證實為直腸間質(zhì)瘤。這些病例因腫瘤較大，距肛緣較近而難以行保肛手術(shù)。

所有病例在術(shù)前均使用靶向藥物（伊馬替尼）治療（400 mg/天），服藥后每半年復(fù)查CT或MRI，評估腫瘤縮小的程度，判斷療效。

1.2方法

經(jīng)伊馬替尼治療后，所有病例均行腹腔鏡直腸間質(zhì)瘤ISR手術(shù)，術(shù)中建立氣腹，維持腹內(nèi)壓在12 mmHg，臍部行12 mm套管針穿刺，于此腹腔鏡進入，在腹腔鏡監(jiān)視下分別于臍部偏下左，右腹直肌外側(cè)緣行5 mm套管針穿刺，分別于麥?zhǔn)宵c和反麥?zhǔn)宵c外下方行12 mm和5 mm套管針穿刺。因直腸間質(zhì)瘤不經(jīng)淋巴途徑轉(zhuǎn)移，無需在腸系膜下動脈根部切斷血管。在Toldt's間隙游離腸管，進行全直腸系膜切除，向下游離至肛提肌水平，再自肛提肌裂口順直腸壁向下游離。腹部游離完畢后行會陰部手術(shù)，牽開肛門，在齒狀線水平游離腫瘤下緣，腫瘤側(cè)可切除多些組織，分離后與腹腔相通，自肛門拉出腸管，切除標(biāo)本。近端腸管置入吻合器抵釘座，在肛管上方的斷端行煙縫合包，行肛管乙狀結(jié)腸端端吻合術(shù)。所有病例均加行回腸保護性造口術(shù)。

1.3隨訪

術(shù)后隨訪28～36個月，每3個月進行臨床檢查，每6個月復(fù)查腹腔CT或MRI，每12個月復(fù)查腸鏡。部分病例術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用伊馬替尼治療。若無腫瘤復(fù)發(fā)，術(shù)后3個月行回腸造口還納術(shù)。

2 結(jié)果

9例直腸間質(zhì)瘤的臨床特征和治療效果見表1。伊馬替尼治療前腫瘤下緣距齒狀線的距離為0～2 cm，中位值1 cm；腫瘤大小為5～9 cm，中位值7 cm；應(yīng)用伊馬替尼治療3～24個月，中位值7個月。治療后復(fù)查腫瘤大小為2～4.5 cm，中位值3.5 cm，腫瘤明顯縮?。≒＜0.001）；腫瘤下緣距齒狀線的距離0.5～3 cm，中位值2 cm，腫瘤下緣距齒狀線的距離延長（P＜0.001）。9例患者在應(yīng)用伊馬替尼治療后均接受腹腔鏡直腸間質(zhì)瘤ISR手術(shù)，手術(shù)均達到R0切除，遠(yuǎn)端切緣為陰性。9例患者均加行回腸保護性造口術(shù)。手術(shù)時間為200～240 min，中位值215 min。

術(shù)后有1例發(fā)生腸梗阻并發(fā)癥，經(jīng)保守治療后緩解；有1例排尿功能障礙，出現(xiàn)尿潴留，經(jīng)保守治療后緩解，其余患者排尿功能恢復(fù)良好。術(shù)后住院時間為5～9天，中位值7天。術(shù)后有6例繼續(xù)應(yīng)用伊馬替尼治療，3例未用。9例患者在術(shù)后3個月均接受回腸造口還納術(shù)。術(shù)后隨訪28～36個月。術(shù)后有6例繼續(xù)服用伊馬替尼治療24～36個月。其中只有1例未繼續(xù)服用伊馬替尼治療的在30個月出現(xiàn)盆底復(fù)發(fā)。9例術(shù)后均無肝轉(zhuǎn)移等血行轉(zhuǎn)移征象。在伊馬替尼治療前Wexner評分為1～4分（中位值2分），治療后為1～5分（中位值2分）（P=0.397）；造口還納術(shù)后Wexner評分4～9分（中位值7分），較術(shù)前明顯增加（P＜0.001），術(shù)后1年為1～5分（中位值2分），與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.842，表2）。

表19 例患者臨床病理資料Table 1Clinicopathological data of 9 patients

表19 例患者臨床病理資料（續(xù)表1）Table 1Clinicopathological data of 9 patients

表2 Wexner評分Table 2Wexner scores

3 討論

直腸間質(zhì)瘤是起源于直腸間質(zhì)星形膠質(zhì)細(xì)胞的間葉源性腫瘤，具有多向分化的特征，腫瘤細(xì)胞存在c-kit基因突變及蛋白的表達；其發(fā)生率低，僅占直腸惡性腫瘤的0.1%?，F(xiàn)在很多學(xué)者認(rèn)為，所有的GIST都具有潛在惡性，提倡根據(jù)腫瘤大小和核分裂象用危險度分級來評價其侵襲行為。直腸間質(zhì)瘤好發(fā)于中老年人，臨床表現(xiàn)無特異性，常表現(xiàn)為排便習(xí)慣改變，排便刺激癥狀及腸梗阻，而便血少見，但也有文獻報道便血為最常見的初始癥狀，且伴有便血癥狀的直腸間質(zhì)瘤預(yù)后較差［4］。直腸指診可發(fā)現(xiàn)直腸壁黏膜面光滑，腫物凸出于腸腔、基底寬、質(zhì)硬、界限清、活動差。直腸間質(zhì)瘤的確診依靠病理診斷，本研究9例患者均先經(jīng)肛門用細(xì)穿刺針取腫瘤組織，病理證實為間質(zhì)瘤。直腸間質(zhì)瘤主要轉(zhuǎn)移途徑為血行轉(zhuǎn)移，多見于肝轉(zhuǎn)移，一般不經(jīng)淋巴途徑轉(zhuǎn)移?；熀头暖煰熜跷?，相比胃腸道間質(zhì)瘤（28%～61%）［5］，低位直腸間質(zhì)瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率更低（13%）［6］。外科手術(shù)切除是治療直腸間質(zhì)瘤的有效方法［7］，首次治療能否完整切除腫瘤是影響預(yù)后的重要因素［8］，要切除足夠的正常邊緣組織［9］。既往文獻報道直腸間質(zhì)瘤的局部復(fù)發(fā)率高于胃和小腸間質(zhì)瘤，這可能與后者R0切除的可能性更高有關(guān)［10］，手術(shù)應(yīng)盡可能達到R0切除，文獻報道約8.8%的病例為R1切除，這可能與腫瘤大?。ǎ?0 cm），腫瘤位置（位于直腸）以及術(shù)中腫瘤破裂有關(guān)［11］。對于低位直腸間質(zhì)瘤而言，常需行腹會陰聯(lián)合切除術(shù)，無法保留肛門［12］，術(shù)后的生活質(zhì)量較差。腹腔鏡手術(shù)是目前結(jié)直腸手術(shù)的發(fā)展趨勢，已經(jīng)證實能完全達到傳統(tǒng)開腹手術(shù)的切除效果，在總生存率、無瘤生存率及局部復(fù)發(fā)率與傳統(tǒng)開腹手術(shù)比較無明顯差異［13-14］。已有文獻報道胃腸道間質(zhì)瘤，尤其是直腸間質(zhì)瘤也可受益于腹腔鏡手術(shù)［15-16］。腹腔鏡直腸間質(zhì)瘤ISR手術(shù)，因術(shù)中腹腔鏡可以在盆底獲得更好的視野，通過多個觀察角度，更清晰地分辨出盆底解剖結(jié)構(gòu)，從而可以準(zhǔn)確、完整及安全的切除病變，增加保留肛門功能的概率，并且術(shù)后性功能和排尿功能也恢復(fù)良好；而且因其腹壁除了戳卡孔外無輔助切口，更符合目前微創(chuàng)化的發(fā)展趨勢，更易于被患者從心理上所接受。

有文獻報道直腸間質(zhì)瘤在術(shù)前若未經(jīng)伊馬替尼治療，術(shù)后復(fù)發(fā)率約為40%，5年生存率約為54%［8］。伊馬替尼被證實對控制GIST非常有效［17-19］。外顯子11c-kit突變的病例，敏感度能達到83.5%；對于外顯子9c-kit突變或無kit、PDGFRA突變的病例，敏感度能達到47.8%。臨床研究表明約有50%患者對伊馬替尼敏感，其中至少80%能獲得有效緩解［3］。低位直腸間質(zhì)瘤常因腫瘤較大，腫瘤下緣距肛緣較近及骨盆狹窄，手術(shù)操作空間小等因素難以手術(shù)切除，即使能夠切除，也常無法保留肛門，需要行腹會陰聯(lián)合切除術(shù)。自2005年以來，陸續(xù)有文獻報道直腸間質(zhì)瘤經(jīng)過伊馬替尼治療，可以使腫瘤體積縮小，提高了

腫瘤的切除率［19］，并使保留肛門的手術(shù)成為可能［9，20-21］。本研究中，伊馬替尼治療至少3個月后，出現(xiàn)腫瘤體積縮小，腫瘤下緣距肛緣的距離變長及腫瘤細(xì)胞核分裂象減少，使保留肛門括約肌的手術(shù)成為可能。關(guān)于外科手術(shù)的介入時機至今仍存在爭議，有研究建議在出現(xiàn)藥物耐藥性及其他副作用之前，如果腫瘤體積停止縮小，這時就需要外科手術(shù)。最近的研究認(rèn)為伊馬替尼治療的中位時間是28周，超過34周則獲益較?。?2］；還有文獻報道伊馬替尼治療的中位時間約為4個月（107天）［3］。也有研究報道應(yīng)用伊馬替尼治療1.3～3個月后實施外科手術(shù)［15，20，23］。Verweij等［3］推薦伊馬替尼的療程應(yīng)該為4～6個月。本研究中，伊馬替尼的治療時間絕大部分在3～12個月，但因個體差異，藥物治療期間需要嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)和療效。一旦出現(xiàn)耐藥性或嚴(yán)重的不良反應(yīng)，需要立即中止藥物治療。直腸間質(zhì)瘤在術(shù)中不需高位切斷腸系膜下動脈及全直腸系膜切除，但仍推薦術(shù)中按TME原則進行游離，因為在正確的解剖間隙內(nèi)游離會減少出血和副損傷的可能。本研究中，有病例在伊馬替尼治療后，出現(xiàn)腫瘤下緣距肛緣的距離延長，這使得直腸低位前切除術(shù)成為可能，但此術(shù)式存在爭議，因無法確定腫瘤下端的安全切緣，所以仍推薦行直腸ISR術(shù)［14］?？紤]到伊馬替尼治療后會出現(xiàn)腸壁水腫，而且吻合口的位置較低，增加了吻合口瘺的發(fā)生概率，本研究9例均行回腸保護性造口術(shù)。術(shù)后患者并發(fā)癥的發(fā)生率較低，僅出現(xiàn)1例腸梗阻和1例排尿功能障礙。術(shù)后的腸道功能、排尿功能等恢復(fù)較快，這可能與腹腔鏡手術(shù)有關(guān)，對患者造成的不良反應(yīng)較小。術(shù)后患者的肛門功能恢復(fù)良好，在回腸造口還納之后，9例均無排便困難及便失禁的發(fā)生，術(shù)后1年Wexner評分與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

總之，對于低位直腸間質(zhì)瘤來說，腹腔鏡輔助下的經(jīng)內(nèi)外括約肌間切除術(shù)在技術(shù)上是安全可行的，術(shù)前應(yīng)用伊馬替尼治療可使腫瘤體積縮小，腫瘤下端距肛緣距離延長及核分裂象減少，這使保留肛門括約肌的手術(shù)成為可能。本研究推薦聯(lián)合伊馬替尼和腹腔鏡手術(shù)治療低位直腸間質(zhì)瘤，盡可能保留肛門功能，提高患者的術(shù)后生存質(zhì)量。但因本研究病例較少，仍需進行大樣本的統(tǒng)計研究。

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（2014-10-29收稿）

（2015-01-09修回）

（編輯：楊紅欣）

Laparoscopy-guided intersphincteric resection for low rectal stromal tumor

Mingming CUI,Hong ZHANG*,Dingsheng LIU,Fangyuan ZHANG,Kang GOU,Shengbin CAI,Yunzhi LING

Hong ZHANG;E-mail:seasky1027@163.com

Objective:To investigate the clinical security and feasibility of neoadjuvant chemotherapy with imatinib following laparoscopy-guided intersphincteric resection for patients with gastrointestinal stromal tumor of the low rectum(GSTLR).Methods:Clinical data of nine patients with GSTLR who were admitted to the Shengjing Hospital between January 2007 and January 2011 were reviewed.These patients were treated with neoadjuvant imatinib chemotherapy after laparoscopic intersphincteric resection.Results:Prior to neoadjuvant chemotherapy,the tumor diameter ranged between from 5 cm to 9 cm(median=7.0 cm).After imatinib chemotherapy,the tumor diameter decreased to 2-4.5 cm(median=3.5 cm,P<0.001).Laparoscopic surgery through intersphincteric resection was performed after imatinib treatment for 3-24 months(median=7 months).All patients received a protective stoma,which was closed 3 months after the surgery.The Wexner scale scores ranged from 1 and 4(median=2)prior to neoadjuvant imatinib chemotherapy and changed to 1-5(median=2)after the chemotherapy(P=0.397).After stomal closure operation,the scores significantly increased to 4-9 (median=7,P<0.001)but were not statistically significantly different from those before the therapy.One year after laparoscopic surgery, the Wexner scale scores ranged from 1 to 5(median=2,P=0.842).Six patients were treated with imatinib for 24 and 30 months after laparoscopic surgery.Recurrence in pelvis occurred in only one patient,who ceased imatinib administration at the 30th month after the surgery.Conclusions:Laparoscopic surgery through intersphincteric resection was secure and feasible and thus could be used for treatment of GSTLR.

rectal stromal tumor,laparoscopy,intersphincteric resection

10.3969/j.issn.1000-8179.20141816

中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院結(jié)直腸腫瘤外科（沈陽市110004）

*本文課題受遼寧省自然科學(xué)基金項目（編號：2013010098）資助

張宏seasky1027@163.com

Department of Colorectal Surgery,China Medical University Shengjing Hospital,Shenyang 110004,China

This work was supported by the Liaoning Provincial Natural Science Foundation(No.2013010098)

崔明明專業(yè)方向為結(jié)直腸腫瘤外科治療的研究。

E-mail：winds1027@163.com