鄭辰 郎鳴曉 許超 李娜 任賀 郝繼輝

·臨床研究與應用·

15例胰腺腺泡細胞癌診治分析*

鄭辰 郎鳴曉 許超 李娜 任賀 郝繼輝

目的：分析胰腺腺泡細胞癌的臨床特點及診治經(jīng)過，以期指導臨床，改善患者預后。方法：回顧分析天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院1994年12月至2014年3月收治的15例胰腺腺泡細胞癌患者資料，分析其臨床病理、治療及預后特征。結(jié)果：15例患者中，男8例，女7例，發(fā)病中位年齡44歲。腫瘤位于胰頭部8例，胰體尾部6例，鉤突部1例。腫瘤直徑3～18 cm，平均直徑6.67 cm。患者出現(xiàn)黃疸者少，腫瘤標志物多不升高。出現(xiàn)術(shù)前轉(zhuǎn)移者6例，12例行根治性切除，3例行保守治療。術(shù)前及術(shù)中均不能正確診斷，最終診斷需要靠術(shù)后病理或穿刺，行抗胰蛋白酶、抗糜蛋白酶檢測均陽性。術(shù)后化療多以吉西他濱為基礎。平均生存期20.6個月。結(jié)論：胰腺腺泡細胞癌臨床特點比較特殊，且現(xiàn)傾向于認為其屬于低度惡性腫瘤，應積極治療。

胰腺腺 泡細胞癌 臨床特點 診斷 治療 預后

胰腺腺泡細胞癌（acinar cell carcinoma，ACC）是極其罕見的一種胰腺外分泌腫瘤，發(fā)病率低于1%［1］，關(guān)于ACC的相關(guān)報道較少，且多為小病例分析或個案報道。ACC術(shù)前診斷極為困難，臨床醫(yī)師對這種罕見疾病普遍認識不足，故本文回顧分析了天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院1994年12月至2014年3月收治的15例ACC患者的臨床病理資料，并進行分析及隨訪，以期指導臨床，改善ACC患者的預后。

1 材料與方法

1.1一般資料

收集天津醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院1994年12月到2014年3月有病理明確診斷的胰腺腺泡細胞癌15例，其中男8例，女7例，中位年齡44（27～63）歲腫瘤位于胰頭頸部8例，胰體尾6例，壺腹部1例。直徑3～18 cm，平均直徑6.67 cm（表1）。有腫瘤家族史者4例。

1.2 外科治療

術(shù)前未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移者9例，其中行胰十二指腸切除術(shù)7例，胰腺遠端切除術(shù)1例；1例因與胃小彎、橫結(jié)腸系膜、腸系膜血管關(guān)系緊密，并且術(shù)中誤診斷為囊腺癌，故采用部分切除減輕腫瘤負荷；術(shù)前發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移者6例，放射性粒子植入1例，未手術(shù)2例，1例為胰體尾部原發(fā)導管腺癌，經(jīng)手術(shù)治療后，殘端復發(fā)腺泡細胞癌并再次切除，另外2例在切除原發(fā)腫瘤后，行轉(zhuǎn)移灶切除（表1，2）。無圍手術(shù)期死亡，術(shù)后并發(fā)癥方面，l例患者術(shù)后出現(xiàn)少量胰漏，2例出現(xiàn)胃排空障礙，所有并發(fā)癥經(jīng)保守治療后痊愈。平均手術(shù)時間240 min，術(shù)中平均出血量800 mL，平均住院時間為19 d。

1.3隨訪情況

所有患者均結(jié)合門診復查、住院病歷、電話、信件隨訪，患者隨訪至2014年10月。生存時間定義為從確診到末次隨訪或死亡的時間。有完整病例資料及隨訪結(jié)果者10例，另5例患者因病例年代久遠（大于15年，個別已經(jīng)達到20年，表1），無明確死亡時間，以末次隨訪記為生存時間。

表115 例胰腺腺泡細胞癌患者的基本情況Table 1General information of the 15 pancreatic acinar cell carcinoma patients

表215 例胰腺腺泡細胞癌患者的治療及預后情況Table 2Treatment and prognosis information of 15 pancreatic acinar cell carcinoma patients

2 結(jié)果

2.1臨床特點

臨床表現(xiàn)為發(fā)現(xiàn)腫瘤占位者8例，占總數(shù)53.3%（8/15）；表現(xiàn)為腹痛、腹脹、腰背痛者7例，占總數(shù)46.7%（7/15）；表現(xiàn)為消瘦者2例，占總數(shù)13.3%（2/ 15）；表現(xiàn)為黃染者2例，占總數(shù)13.3%（2/15）。10例查CEA，3例升高。9例查CA199，3例升高（表1）。6例查CA242，2例升高。6例查AFP，無1例升高。5例查Fer，2例升高。術(shù)前及術(shù)中均不能確診腺泡細胞癌，仍要靠病理或穿刺最終確診。

2.2影像學特點

15例患者均行B超檢查，多表現(xiàn)為實性腫物，低回聲反射區(qū)，內(nèi)部回聲不均勻，除1例界限清晰外，其他均示邊緣不清。另2例報道腫瘤內(nèi)部未見明顯血流信號。11例行CT平掃及強化CT，多表現(xiàn)為不規(guī)則實性腫物，強化后欠均勻（圖1A，B），2例報道病灶內(nèi)多發(fā)高密度影。2例患者行PET-CT均示腫物放射性濃聚，代謝異常增高。2例行MRCP示肝內(nèi)膽管、膽總管擴張。2例行MRI示T1WI呈稍低信號，T2WI呈稍高信號，增強后漸進性強化。

圖1 ACC影像學表現(xiàn)、腫瘤肉眼觀、組織病理學表現(xiàn)Figure 1Appearance of imageology，gross，and histopathology in ACC

2.3病理特點

有腫瘤切除標本者12例，腫瘤體積均較大，最大者18 cm×16 cm×15 cm，最小者3 cm×3 cm×2 cm。標本肉眼觀多表現(xiàn)為切面灰白，質(zhì)硬，有完整包膜者3例，腫瘤體積較大者中心可有壞死（圖1C，D）。按照AJCC的pTNM分期：ⅠB期2例，ⅡA期3例，ⅡB期3例，Ⅲ期1例，Ⅳ期6例。行免疫組化檢查者10例（表2），其中AACT（α1-抗胰蛋白酶、α1-抗糜蛋白酶）陽性9例，另1例為弱陽性（圖1E，F(xiàn)）；CK陽性7例；Syn陽性2例。

2.4術(shù)后化療

患者多選用吉西他濱為基礎的治療方案，配伍奧沙利鉑或順鉑；1例行替吉奧化療1個周期；1例選用吡柔比星+卡鉑化療2個周期；另1例行術(shù)后化療5個周期；6例未行術(shù)后化療。所有患者無術(shù)前化療（表2）。

2.5預后分析

5例患者因年代久遠，以末次隨訪時間統(tǒng)計。3例截止2014年10月仍生存且無明顯腫瘤復發(fā)征象，其余7例死于腫瘤復發(fā)或轉(zhuǎn)移。最長生存48個月，最短生存4個月，平均生存時間為20.6個月。ACC患者雖易見遠處轉(zhuǎn)移，但預后仍優(yōu)于導管腺癌（表2）。

3 討論

胰腺腺泡細胞癌因其發(fā)病率極低，所以大宗病例報道較少。Holen等［2］報道39例患者中位年齡為60（15～87）歲，男女比例為31：8，Lowery等［1］報道40例患者中位年齡為65歲，男性多發(fā)（29/40），本研究中患者中位年齡趨于低齡化，且男女比例接近1：1，與國外報道并不一致，可能與病例數(shù)偏少有關(guān)。

ACC常見癥狀為腹痛，體重減輕，惡心嘔吐，黃疸發(fā)生率低。腫瘤位于胰頭部的比例相較于導管腺癌低［2］，很可能因此導致黃疸較少出現(xiàn)，另外一個原因ACC生長相對緩慢，且主要為膨脹性生長，壓迫膽管后導致黃疸，而導管腺癌可出現(xiàn)膽管浸潤，此原因也可能造成ACC黃疸發(fā)生率低。本研究中患者就診癥狀多為發(fā)現(xiàn)占位或腹部、腰背部疼痛，發(fā)生黃疸者少，15例患者僅2例發(fā)生黃疸。少數(shù)文獻認為脂肪分泌過多綜合征（皮下脂肪壞死、多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、嗜酸性粒細胞增多癥）是其特異表現(xiàn)［3］，但其發(fā)生率極低，多數(shù)文獻鮮有此綜合征的報道［4］。本文15例患者無一

例出現(xiàn)該綜合征。

術(shù)前檢查可選擇CA199等腫瘤標志物，但國內(nèi)外報道CA199多不升高或升高不明顯［5-6］，本文結(jié)果與國內(nèi)外報道基本一致。影像學診斷包括B超、CT、MRI、超聲內(nèi)鏡等，但即便結(jié)合現(xiàn)今最先進的檢查方式，仍要靠術(shù)后病理或穿刺明確診斷。在CT或MRI上，ACC多表現(xiàn)為邊界清、圓形或橢圓形、可有囊壁，少血供，體積大時可有壞死［7］。如本院1例手術(shù)患者，腫瘤體積大且中心有壞死。影像學不能確診ACC，但有經(jīng)驗的影像學醫(yī)師提示ACC診斷的可能，如體積相對較大，與導管腺癌相比缺乏導管堵塞表現(xiàn)，如上端導管擴張，遠端胰腺萎縮，且ACC神經(jīng)浸潤，血管包繞等表現(xiàn)也較少。其強化后影像表現(xiàn)介于神經(jīng)內(nèi)分泌癌和導管腺癌之間［8］。

ACC肉眼體積較大，邊界清，黃或褐色，質(zhì)軟，分葉狀。ACC可出現(xiàn)沿導管生長，且此種生長方式預后相對更好一些［9］。免疫組化對ACC的診斷頗有幫助，胰蛋白酶、糜蛋白酶、淀粉酶、脂肪酶免疫組化均可出現(xiàn)陽性，但以胰蛋白酶陽性率高，臨床使用廣泛。有文獻認為AFP在ACC患者中可出現(xiàn)升高［10］，但本文研究中患者無AFP升高。電鏡可觀察到細胞內(nèi)酶原顆粒，因電鏡臨床使用不便，限制了其推廣使用。

ACC與混合型腺泡內(nèi)分泌癌（mixed acinar-endocrine carcinoma，MAEC）在組織學、腫瘤大小及位置，核內(nèi)p53的表達情況上均相似，提示他們可能來源于同一前體［11］。ACC與胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤同樣易混淆［12］，而胰腺內(nèi)分泌腫瘤預后相對較好［13］，治療方式也不同，若不能區(qū)分ACC與胰腺內(nèi)分泌腫瘤，可能導致臨床上的治療失誤，及對ACC預后的過高估計。二者雖說組織學相似但可借助免疫組化或電鏡加以區(qū)分。也正因為其組織學相似，也可能低估ACC發(fā)病率。

手術(shù)仍然是ACC最有效的治療，且手術(shù)組預后明顯高于非手術(shù)組［12］?，F(xiàn)傾向于將ACC視為低度惡性腫瘤，故手術(shù)態(tài)度應積極，即便對于轉(zhuǎn)移的患者，也可視情況行原發(fā)灶切除［5］。而導管腺癌出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移后，常不建議手術(shù)，全身化療成為主要治療方法［14］。對于化療，放療的應用，缺乏相應的大規(guī)模病例報道。有文獻報道用吉西他濱、氟尿嘧啶、阿霉素的新輔助化療有助于降級手術(shù)［4］。對于非手術(shù)患者也有報道FOLFIRINOX聯(lián)合化療方案（奧沙利鉑、伊立替康、氟尿嘧啶、亞葉酸鈣）可使原發(fā)腫瘤和肝上轉(zhuǎn)移灶縮?。?5］，該方案也同樣適用于胰腺導管腺癌肝轉(zhuǎn)移患者［14］。同其他任何癌癥一樣，ACC同樣需要個體化治療，可結(jié)合化療、手術(shù)、射頻消融來達到治療的目的［16］。

ACC預后優(yōu)于導管腺癌［13］，有出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移和手術(shù)后復發(fā)的傾向，本調(diào)查中共有6例患者出現(xiàn)術(shù)前轉(zhuǎn)移，即便如此平均生存時間仍達到了20.6個月。國內(nèi)對ACC報道缺乏大規(guī)模病例調(diào)查，許雪峰等［17］報道10例ACC平均生存期為18個月，郭俊超等［5］報道6例ACC患者平均生存期達到32個月。在國外文獻報道中，Holen報道39例ACC患者平均生存期為19個月［2］，Lowery等［1］報道40例ACC患者中病灶局限可手術(shù)切除的患者平均生存期達到56.9個月，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移者平均生存期為19.6個月。因ACC發(fā)病率極低，故本文病例數(shù)較少，其生存期與國內(nèi)外文獻并不完全一致，且未進行分組統(tǒng)計預后。但ACC預后確優(yōu)于導管腺癌，臨床醫(yī)生要對此病采取積極治療態(tài)度，以期改善患者的生存質(zhì)量。

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（2014-12-15收稿）

（2015-02-01修回）

（編輯：周曉穎）

Diagnosis and treatment analysis of 15 pancreatic acinar cell carcinoma patients

Chen ZHENG,Mingxiao LANG,Chao XU,Na LI,He REN,Jihui HAO

Jihui HAO;E-mail:haojihui@tjmuch.com

Objective:To discuss the clinical feature,diagnosis,and treatment course of pancreatic acinar cell carcinoma(ACC)to guide clinical practice and improve prognosis of patients.Methods:Clinical data of 15 patients with pathologically confirmed pancreatic acinar cell carcinoma between December 1994 and March 2014 in Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital were retrospectively studied.Results:The patients include eight males and seven females with a median age of 44.Tumors in these patients appeared in different parts of the pancreas.Eight patients had tumor in the head,six in the body and tail,and one in the uncinate process.The tumor size ranged from 3 cm to 18 cm,with an average diameter of 6.67 cm.The patients presented less jaundice and the tumor markers remained constant,specifically,no increase was reported.Six patients had metastasis before their operation.Twelve patients received radical resection, while the other three received palliative treatment.The preoperative and intraoperative diagnoses were not exact.The final diagnosis depended on pathologic confirmation after surgery or puncture.The immunohistochemical results of trypsin and chymotrypsin were positive in the patients who were examined.The postoperative chemotherapy was usually based on gemcitabine.The average survival time was 20.6 months. Conclusion:Pancreatic acinar cell carcinoma has special clinical features,and clinicians tend to regard it as low-grade malignancy.The attitude towardsACC should be positive.

pancreas,acinar cell carcinoma,clinical feature,diagnosis,treatment,prognosis

10.3969/j.issn.1000-8179.20142071

天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院胰腺腫瘤科，國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心，天津市“腫瘤防治”重點實驗室（天津市300060）

*本文課題受國家自然科學基金項目（編號：81472264）資助

郝繼輝haojihui@tjmuch.com

Department of Pancreatic Cancer,Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital,National Clinical Research Center for Cancer,Tianjin Key Laboratory of Cancer Prevention and Therapy,Tianjin 300060,China

This work was supported by the National Natural Science Foundation of China(No.81472264)

鄭辰專業(yè)方向為胰腺腫瘤的外科治療與基礎研究。

E-mail：zhengchen890105@163.com