盧丹丹，張少茹，周紅艷

(1 陜西中醫(yī)學(xué)院護(hù)理系，陜西 咸陽 712046，fenggedan@163.com;2 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部護(hù)理系，陜西 西安 710061;3 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦血管病科，陜西 西安 710061)

超早期康復(fù)護(hù)理對(duì)腦卒中患者干預(yù)效果的研究

盧丹丹1，張少茹2，周紅艷3

(1 陜西中醫(yī)學(xué)院護(hù)理系，陜西 咸陽 712046，fenggedan@163.com;2 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部護(hù)理系，陜西 西安 710061;3 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦血管病科，陜西 西安 710061)

目的 探討超早期康復(fù)護(hù)理對(duì)腦卒中偏癱患者的干預(yù)效果。方法 將初次發(fā)病并伴有肢體功能障礙的腦卒中患者共106例，隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，每組各53例。對(duì)照組給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療和護(hù)理，干預(yù)組在給予其神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)的治療和護(hù)理的同時(shí)給予超早期康復(fù)護(hù)理。采用簡(jiǎn)式Fugl－Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表(FMA)和改良Berthel指數(shù)評(píng)分表(MBI)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果 三個(gè)月后干預(yù)組患者的FMA和MBI得分均高于對(duì)照組(P＜0.01);與干預(yù)前相比，干預(yù)組的FMA和MBI提高幅度明顯高于對(duì)照組(P＜0.01)。結(jié)論 腦卒中發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行的超早期康復(fù)護(hù)理可明顯改善患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力。

腦卒中偏癱患者;超早期康復(fù);日常生活活動(dòng)能力;醫(yī)學(xué)倫理;康復(fù)護(hù)理

我國每年約有新發(fā)腦卒中患者150萬～200萬，［1］作為一種具有較高發(fā)病率、致殘率、復(fù)發(fā)率和死亡率的疾病，腦卒中所造成的最主要問題是慢性殘疾而不是死亡。［2］幸存者中約75%存在著不同程度的肢體功能障礙，給家庭和社會(huì)帶來了極大的負(fù)擔(dān)。近年來，腦卒中后的超早期康復(fù)逐漸得到關(guān)注，但是不同的文獻(xiàn)對(duì)于超早期護(hù)理的描述不同，尤其是針對(duì)患者在患病后首次開始活動(dòng)的時(shí)間的描述。本研究擬開展關(guān)于腦卒中發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)開始進(jìn)行的，以下床活動(dòng)為主的康復(fù)護(hù)理來探討超早期康復(fù)護(hù)理對(duì)腦卒中偏癱患者的干預(yù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2012年4月～2012年12月期間入院的首發(fā)腦卒中并伴有肢體功能障礙的患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，［3］并經(jīng)CT或MRI確診的患者;②首次發(fā)病且存在肢體功能障礙，或復(fù)發(fā)腦卒中且以往未遺留肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙者;③拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow Coma Scale，GCS)≥9分(意識(shí)清楚或意識(shí)障礙輕者);④愿意參與本研究。共有106例患者入選，平均年齡(59.45±10.87)歲;男性78人，女性28人;缺血性卒中85例，出血性卒中17例，隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組。

1.2 方法

所有患者均給予常規(guī)藥物治療和護(hù)理。干預(yù)組在此基礎(chǔ)上在腦卒中發(fā)作24小時(shí)內(nèi)病情穩(wěn)定的情況下即開始康復(fù)護(hù)理，每天至少幫助患者站立和離床兩次，持續(xù)兩星期或至患者出院前。

1.2.1 心理護(hù)理。

觀察患者的思想及情緒變化，針對(duì)由于突然的環(huán)境改變所引起的不適應(yīng)及肢體活動(dòng)能力受到影響后出現(xiàn)的消極應(yīng)激行為，主動(dòng)向患者及其家屬做好入院宣教，介紹腦卒中的相關(guān)知識(shí)，以鼓勵(lì)為主，使患者充分了解其病情變化及康復(fù)鍛煉的目的和方法;講解康復(fù)鍛煉的成功案例，必要時(shí)可邀請(qǐng)患者及其家屬之間互相交流康復(fù)治療體會(huì)，增加患者的康復(fù)信心，以最佳的狀態(tài)更好地配合醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行康復(fù)治療。

1.2.2 早期良肢位的擺放。

仰臥位:在患側(cè)肩下墊一軟枕，上臂外旋，肩外展，腕與肘伸直，在患側(cè)臀、膝、踝處各墊一軟枕，下肢屈膝。健側(cè)臥位:胸前放一枕頭，患側(cè)上肢保持自然伸展，下肢屈曲。患側(cè)臥位:用枕頭支撐背后，患側(cè)上肢伸展，下肢稍屈，健側(cè)保持自然位。

1.2.3 日常生活活動(dòng)能力鍛煉。

床上鍛煉:對(duì)臥床患者每天做半個(gè)小時(shí)的肌肉按摩，按照從近端大關(guān)節(jié)到遠(yuǎn)端小關(guān)節(jié)的順序?qū)紓?cè)肢體進(jìn)行關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)。同時(shí)也對(duì)其進(jìn)行日常生活能力的鍛煉，以作業(yè)療法為指導(dǎo)，鼓勵(lì)其獨(dú)立進(jìn)食、穿衣、洗漱和床椅轉(zhuǎn)移、如廁等日常生活活動(dòng)。

1.2.4 出院后的隨訪指導(dǎo)。

出院后對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪，出院第一個(gè)月每周一次，第二個(gè)月每?jī)芍芤淮?，第三個(gè)月安排患者到醫(yī)院復(fù)診，并根據(jù)康復(fù)情況對(duì)其進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

分別于患者入院時(shí)和干預(yù)后三個(gè)月來院復(fù)診時(shí)進(jìn)行肢體功能評(píng)定、日常生活活動(dòng)能力評(píng)估。FMA由研究者親自評(píng)定，共50項(xiàng)，每一項(xiàng)分為三級(jí)(0～2分)，0分表示不能完成該項(xiàng)動(dòng)作，1分表示部分完成，2分表示順利完成，滿分100分。改良Barthel指數(shù)(MBI)以患者的實(shí)際情況進(jìn)行評(píng)估，對(duì)于不方便直接觀察的項(xiàng)目，可由研究者反復(fù)詢問患者或家屬后再做評(píng)定。每項(xiàng)內(nèi)容分為完全獨(dú)立、最小幫助、中等幫助、最大幫助和完全依賴5個(gè)等級(jí)，且每項(xiàng)各級(jí)之間的分?jǐn)?shù)有所不同，總分為100分，分?jǐn)?shù)越高，獨(dú)立能力越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以P＜0.05作為有顯著性差異的標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后Fugl－Meyer運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力的組內(nèi)比較

干預(yù)前后患者在FMA和MBI得分方面有顯著性差異(P＜0.01)，兩組患者的FMA和MBI得分均高于干預(yù)前，但干預(yù)組的提高程度高于對(duì)照組(P＜0.01) (見表1，表2)。

表1 兩組患者干預(yù)前后Fugl－Meyer運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力的組內(nèi)比較(±s)

表1 兩組患者干預(yù)前后Fugl－Meyer運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力的組內(nèi)比較(±s)

項(xiàng)目 干預(yù)組(±s)t P 對(duì)照組(±s)t P干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后FMA 36.55±18.30 69.02±13.68 20.66 ＜0.001 34.65±19.25 59.47±15.91 17.00 ＜0.001 MBI 30.43±19.76 65.53±13.10 15.128 ＜0.001 33.35±19.09 57.51±17.00 10.901 ＜0.001

表2 兩組患者干預(yù)前后Fugl－Meyer運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力變化的差值比較

2.2 干預(yù)后Fugl－Meyer運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力的組間比較

干預(yù)前兩組患者的FMA和MBI得分無顯著性差異(P＞0.05);干預(yù)三個(gè)月后兩組在FMA和MBI得分上有顯著性差異(P＜0.01)，干預(yù)組患者的FMA和MBI得分均高于對(duì)照組(見表3)。

表3 兩組患者干預(yù)前后Fugl－Meyer運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力組間比較(±s)

表3 兩組患者干預(yù)前后Fugl－Meyer運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力組間比較(±s)

注:與對(duì)照組相比，**表示P＜0.01

項(xiàng)目 干預(yù)前(±s)t P 干預(yù)后(±s)t P干預(yù)組 對(duì)照組 干預(yù)組 對(duì)照組FMA 36.55±18.30 34.65±19.25 0.511 0.610 69.02±13.68 59.47±15.91 3.251 0.002**53±13.10 57.51±17.01 5.994 ＜0.001 MBI 30.43±19.76 33.35±19.09 －0.759 0.449 65.

3 討論

3.1 超早期康復(fù)鍛煉對(duì)患者肢體功能恢復(fù)的重要性

組內(nèi)比較顯示，對(duì)照組的FMA和MBI得分與干預(yù)前相比有明顯提高，說明常規(guī)護(hù)理也可對(duì)腦卒中患者的肢體功能活動(dòng)情況有所改善，這是因?yàn)闄C(jī)體大約有42%的功能在卒中后10周得到自然恢復(fù)，此外患者也會(huì)自行進(jìn)行日常生活活動(dòng)能力的鍛煉。

三個(gè)月后，干預(yù)組FMA和MBI的得分和提高幅度均高于對(duì)照組，說明超早期護(hù)理能明顯提高腦卒中患者肢體的運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力，這與以往的研究結(jié)果［4］相一致。早期康復(fù)的目的主要是通過增加腦部血流量使病灶周圍半暗帶的這些細(xì)胞最大程度地復(fù)活。一般說來，腦卒中發(fā)病后三個(gè)月是功能康復(fù)的黃金時(shí)期，因此開展早期康復(fù)護(hù)理就顯得極其重要。

3.2 心理護(hù)理在超早期康復(fù)中的重要性

心理護(hù)理是取得良好康復(fù)效果的基礎(chǔ)和保證。由于腦卒中起病急，患者面對(duì)突然出現(xiàn)的功能障礙會(huì)表現(xiàn)出不同程度的負(fù)性情緒，如悲觀、焦躁、易怒、抑郁等。這直接影響腦卒中患者康復(fù)治療的積極性和主動(dòng)性，甚至錯(cuò)過最佳康復(fù)時(shí)間，影響康復(fù)效果。護(hù)士既要重視患者的生理因素，也要注重心理因素，在與患者的密切接觸過程中注意觀察患者的語言、情緒及行為變化，準(zhǔn)確及時(shí)地掌握患者的心理動(dòng)態(tài)，在情感上給予支持，進(jìn)行系統(tǒng)的心理干預(yù)。要以熱情的服務(wù)、安慰性的語言，有針對(duì)性地對(duì)患者及其家屬進(jìn)行開導(dǎo)，鼓勵(lì)其積極參加康復(fù)鍛煉，消除患者的負(fù)面情緒，調(diào)動(dòng)患者治療的積極性。［5］對(duì)腦卒中患者早期實(shí)施積極有效的心理護(hù)理可以使患者鍛煉的依從性增加，能更好地配合護(hù)理人員完成整個(gè)康復(fù)治療，有效提高患者的獨(dú)立生活能力和生活質(zhì)量。

3.3 出院后隨訪在腦卒中恢復(fù)期的重要性

由于腦卒中后肢體功能的恢復(fù)是一個(gè)連續(xù)漫長(zhǎng)的過程，且住院費(fèi)用較高，大部分患者選擇返回家中繼續(xù)進(jìn)行恢復(fù)期的鍛煉，因此出院之后的隨訪，可以作為一種有效的干預(yù)方式。電話隨訪一方面可以對(duì)患者的康復(fù)鍛煉起到監(jiān)督的作用，提高依從性;另一方面，促進(jìn)其建立健康的生活方式，有利于日常生活活動(dòng)能力(ADL)的恢復(fù)，同時(shí)可有效預(yù)防疾病的復(fù)發(fā)。已經(jīng)有研究證實(shí)電話隨訪與面對(duì)面的隨訪效果相當(dāng)，［6］因此，今后應(yīng)努力做好腦卒中患者出院后的電話隨訪工作，有效完成患者從醫(yī)院到家庭社區(qū)的護(hù)理銜接，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

3.4 康復(fù)護(hù)理中的倫理原則

腦卒中的康復(fù)護(hù)理是提高患者預(yù)后生活質(zhì)量的重要部分。在康復(fù)過程中，護(hù)士不僅要有扎實(shí)的專業(yè)基礎(chǔ)，還要具備良好的職業(yè)道德和強(qiáng)烈的工作責(zé)任感。在急性期康復(fù)過程中，應(yīng)細(xì)心觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，防止護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生。腦卒中肢體功能障礙患者的特點(diǎn)是自理能力較弱、有自卑感和無助感，患者對(duì)通過護(hù)理達(dá)到康復(fù)的期望值較高。要結(jié)合以患者為中心的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)理念，［7］始終做到以親切的態(tài)度提供及時(shí)周到的護(hù)理，給予患者極大的同情和鼓勵(lì)，愛護(hù)、尊重和理解患者，使患者得到安慰，改善焦慮情緒。用通俗易懂的語言耐心解答患者的疑問，盡量減少使用專業(yè)術(shù)語，以增加溝通效果。同時(shí)做好患者家屬的心理疏導(dǎo)工作，與患者及其家屬建立一種相互信賴的和諧護(hù)患關(guān)系。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)，腦血管病學(xué)組缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防指南撰寫組.中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南(2010)［J］.中國臨床醫(yī)生，2011，39(11):68－74.

［2］ Wolfe CD.The impact of stroke［J］.Br Med Bull，2000，56(2):275－286.

［3］ 各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6):379.

［4］ 靳玉華.腦卒中患者的早期護(hù)理干預(yù)對(duì)中遠(yuǎn)期康復(fù)效果的影響［J］.海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，18(10):1479－1481.

［5］ 周妤，孫麗娟.心源性腦栓塞急性期的觀察和護(hù)理［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2011，24(4):430－431.

［6］ Hoffmann T，Worrall L，Eames S，et al.Measuring outcomes in people who have had a stroke and their carers:can the telephone be used［J］.Topics in stroke rehabilitation，2010，17(2):119－127.

［7］ 賀艷霞，葛卉玲，張麗，等.協(xié)同護(hù)理干預(yù)對(duì)腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能障礙恢復(fù)的影響［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2013，26(2):198－199.

〔修回日期 2015－04－02〕

〔編 輯 李恩昌〕

Effects of Very Early Rehabilitation Nursing Intervention on Stroke Patients

LU Dandan1，ZHANG Shaoru2，ZHOU Hongyan3
(1 Nursing Department，Shaanxi University of Chinese Medicine，Xianyang 712046，China，E－mail:fenggedan@ 163.com;2 Nursing Department，Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710061，China;3 Cerebrovascular Pathdogy The First Affiliated Hospital of Medical School of Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710061，China)

Objective:To evaluate the intervention effect of very early rehabilitation on stroke patients with hemiplegia.Methods:Total 106 patients who were hospitalized for the first time with stroke accompanied by disabilities were assigned to the intervention group(n=53)and control group(n=53)randomly.Patients in both groups received the regular therapy and nursing care in neurology while the intervention group received a recovery care intervention in a very early stage.We collected the patients'information about body movements，activities of daily living hospitalized and three months after stroke respectively using the simplified Fugl－Meyer assessment (MFA)and Modified Barthel Index(MBI).Results:Three month later，the FMA and MBI score in intervention group was higher than control group(P＜0.01).Compared with before intervention，increase the FMA and MBI of intervention group was obviously higher than that of control group(P＜0.01).Conclusion:Very early rehabilitation care on stroke patients with the medication treatment at the same time within 24 hours after stroke could significant improve patients'body movements，activities of daily living and quality of life.

Stroke;Very Early Rehabilitation;Activities of Daily Living;Medical Ethics;Rehabilitation Nursing

R47

A

1001－8565(2015)02－0150－03

2014－12－29〕