支延康 高秋妮 劉春芳 姜 虹

右旋美托咪啶復(fù)合瑞芬太尼用于抽脂術(shù)麻醉的臨床觀察

支延康 高秋妮 劉春芳 姜 虹

目的探討右旋美托咪啶復(fù)合瑞芬太尼用于抽脂術(shù)麻醉的有效性。方法將擇期抽脂術(shù)患者60例，隨機分為右旋美托咪啶+瑞芬太尼組（DF組）、右旋美托咪啶組（D組）和局麻組（N組），每組20例。DF組和D組麻醉開始均給予1 μg/K g負荷量的右旋美托咪啶，10 min內(nèi)泵注完畢，待Ramsay鎮(zhèn)靜評分達到3分后開始手術(shù)，然后以0.5 μg/K g·h維持；DF組麻醉開始還給予瑞芬太尼0.1 μg/K g·min，術(shù)中泵注維持。N組不給予靜脈麻醉藥物。三組均注射局麻腫脹液。評估指標包括Ramsay鎮(zhèn)靜評分和VAS疼痛評分，記錄用藥前、手術(shù)開始、手術(shù)30 min、60 min和術(shù)畢的HR、MAP、SPO2，并記錄不良反應(yīng)情況。結(jié)果N組HR、MAP明顯高于DF組和D組（P＜0.05），DF組和D組HR、MAP和SPO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。DF組和D組VAS疼痛評分優(yōu)于N組（P＜0.05），DF組VAS疼痛評分優(yōu)于D組（P＜0.05）。各組未發(fā)生嚴重不良反應(yīng)。結(jié)論右旋美托咪啶復(fù)合瑞芬太尼用于抽脂手術(shù)麻醉效果確切，且優(yōu)于單純使用右旋美托咪啶?！娟P(guān)鍵詞】右旋美托咪啶瑞芬太尼抽脂術(shù)

近年來，局部抽脂術(shù)日益增多，但是抽脂手術(shù)時間長，疼痛較為劇烈，患者難以耐受手術(shù)。因此，極需一種良好安全的麻醉鎮(zhèn)痛方法。右旋美托咪啶為一新型的高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，但可輕易喚醒，且沒有呼吸抑制[1]，近年來應(yīng)用較為廣泛。但是，我們發(fā)現(xiàn)，按照推薦劑量單純應(yīng)用右旋美托咪啶，大部分患者并不能達到良好的鎮(zhèn)痛效果。本研究擬將右旋美托咪啶復(fù)合瑞芬太尼用于門診抽脂術(shù)，并與單純使用右旋美托咪啶比較，以找到一種安全有效的靜脈麻醉方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇期門診抽脂術(shù)患者60例，年齡20～36歲，體質(zhì)量52～68 Kg，ASAⅠ～Ⅱ級。隨機分為右旋美托咪啶+瑞芬太尼組（DF組）、右旋美托咪啶組（D組）和局麻組（N組），每組20例。

1.2 麻醉方法

所有患者術(shù)前均禁食、禁飲6 h，入室后開放外周靜脈通路，面罩吸氧，手術(shù)時間平均60～90 min，術(shù)中連續(xù)監(jiān)測心電圖（ECG）、心率（HR）、平均動脈血壓（MAP）和脈搏血氧飽和度（SPO2）。DF組和D組麻醉開始給予1 μg/K g負荷量的右旋美托咪啶，10 min內(nèi)泵注完畢，然后根據(jù)Ramsay鎮(zhèn)靜評分，觀察患者鎮(zhèn)靜深度，調(diào)節(jié)右旋美托咪啶泵注速度，使患者鎮(zhèn)靜評分達到3分，然后開始手術(shù)。術(shù)中兩組右旋美托咪啶均以0.5 μg/K g·h維持，期間不追加其他麻醉鎮(zhèn)痛藥物；DF組麻醉開始還另外給予瑞芬太尼0.1 μg/K g·min，術(shù)中一直泵注維持。N組不予任何靜脈麻醉藥物。三組均注射局麻腫脹液。如患者術(shù)中SPO2＜90%，予面罩加壓輔助通氣；心率＜50次/分，予阿托品0.5 mg靜脈注射；血壓低于基礎(chǔ)值25%，或收縮壓低于80 mmHg，予麻黃堿6～12 mg靜脈注射。

1.3 觀察及評估指標

記錄患者用藥前（T0）、手術(shù)開始（T1）、手術(shù)30 min（T2）、60 min（T3）和術(shù)畢（T4）的HR、MAP、SPO2，并記錄患者心動過緩（心率＜50次/分）、呼吸抑制（SPO2＜90%）、低血壓（低于術(shù)前基礎(chǔ)血壓25%或收縮壓低于80 mmHg）、術(shù)后惡心嘔吐（PONV）和術(shù)后疼痛的發(fā)生情況。

評估指標為：①Ramsay鎮(zhèn)靜評分，1分為焦慮，煩躁不安；2分為安靜合作，定向準確；3分為嗜睡，對指令有反應(yīng)；4分為入睡，可喚醒；5分為呼喚反應(yīng)遲鈍；6分為深睡眠，大聲呼喚無反應(yīng)。②VAS疼痛評分，0～3分為無痛；4～6分為輕度疼痛，但能耐受；7～10分為疼痛，不能耐受。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件，數(shù)據(jù)以x±s表示，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

在T1、T2、T3、T4時間點，N組HR和MAP明顯增高，與DF組和D組比較差異顯著（P＜0.05）。DF組和D組在不同時點HR、MAP和SPO2的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 各組患者圍手術(shù)期HR、MAP、SPO2情況（n=20，x±s）Table 1 HR,MAP and SPO2in each group at different tim epoint during perioperative period(n=20，x±s)

表2 各組VAS疼痛評分比較（n=20，x±s）Table 2 VAS pain score in each group(n=20，x±s)

DF組所有患者術(shù)中Ramsay鎮(zhèn)靜評分均能保持3分，手術(shù)進行順利，D組3例患者術(shù)中Ramsay鎮(zhèn)靜評分不能達到3分，患者較為煩躁焦慮。

DF組和D組VAS疼痛評分優(yōu)于N組，DF組VAS疼痛評分優(yōu)于D組（表2）。

DF組患者術(shù)中有1例發(fā)生呼吸抑制，經(jīng)大聲呼喚和短時間面罩輔助通氣很快恢復(fù)正常呼吸，D組無1例發(fā)生呼吸抑制。DF組術(shù)中有1例同時出現(xiàn)心動過緩和低血壓，D組有1例心動過緩，經(jīng)處理均恢復(fù)正常。兩用藥組患者手術(shù)結(jié)束后進入PACU監(jiān)護，觀察1～2 h后離院，期間未發(fā)生嚴重PONV和術(shù)后疼痛，無1例患者因發(fā)生嚴重不良反應(yīng)而滯留醫(yī)院。

3 討論

整形美容手術(shù)多為門診手術(shù)，局部麻醉能基本滿足手術(shù)的需求。但是美容手術(shù)患者與一般群體不同，對于手術(shù)無痛和舒適度的要求較高。抽脂手術(shù)一般耗時較長，疼痛較為劇烈。因此，患者對于疼痛的耐受性較差，甚至無法完成手術(shù)。而且，抽脂手術(shù)主要采用腫脹技術(shù)來達到局部麻醉、止血和分離組織的目的，所使用的腫脹液中利多卡因的劑量遠遠超過藥典所規(guī)定的劑量，容易出現(xiàn)毒性反應(yīng)。因此，需要一種合適的靜脈麻醉方法，使患者獲得良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，來降低對手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)。目前，門診手術(shù)（如人流、宮腔鏡和胃腸鏡檢查等）均采用異丙酚復(fù)合阿片類藥物進行靜脈麻醉，但由于抽脂手術(shù)時間通常為60～90 min，長時間使用異丙酚極易發(fā)生呼吸抑制，術(shù)中呼吸管理困難，麻醉安全性差。本研究采用右旋美托咪啶復(fù)合瑞芬太尼，用于抽脂手術(shù)獲得了良好的麻醉效果，VAS疼痛評分優(yōu)于局麻組，且血流動力學(xué)更平穩(wěn)，HR、MAP與局麻組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

右旋美托咪啶為一新型的高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，最大特點是產(chǎn)生鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用而對呼吸無抑制，故臨床應(yīng)用日益受到重視[2]。健康成年人持續(xù)靜脈給藥后出現(xiàn)的呼吸效應(yīng)與正常睡眠相似，主要表現(xiàn)為呼吸頻率增加。Venn等[3]發(fā)現(xiàn)，使用右旋美托咪啶靜脈輸注，患者術(shù)中易被喚醒并可交流，便于進行VAS疼痛評分。研究表明，臨床使用達到最大推薦劑量的10～15倍，患者仍未出現(xiàn)呼吸抑制，動脈血氣分析指標處于正常范圍[4]。本研究中，D組無1例發(fā)生呼吸抑制，DF組有1例發(fā)生呼吸抑制，經(jīng)大聲呼喚和短時間面罩輔助通氣很快恢復(fù)正常呼吸，兩組患者術(shù)后于PACU均未發(fā)生呼吸抑制。

右旋美托咪啶主要通過激動突觸前膜α2受體，抑制去甲腎上腺素的釋放，并終止疼痛信號的傳導(dǎo)；與脊髓內(nèi)的α2受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用時，可導(dǎo)致鎮(zhèn)靜及焦慮緩解；通過激動突觸后膜受體，可抑制交感神經(jīng)活性從而引起血壓和心率的下降。它對α2-腎上腺素受體激動的選擇性更強，與α2AR、α1AR結(jié)合的比例為1 620∶1，遠高于可樂定的300∶1，且半衰期短，分布半衰期約為6 min，消除半衰期約為2 h。Ramsay等[4]將右旋美托咪啶作為困難氣道患者術(shù)中唯一的靜脈麻醉劑來使用時，獲得了較滿意的麻醉效果。也有研究認為，右旋美托咪啶靜脈注射僅有鎮(zhèn)靜作用而沒有鎮(zhèn)痛作用，因為與使用阿芬太尼的患者相比，右旋美托咪啶產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用所需劑量遠遠大于鎮(zhèn)靜劑量[5]。本研究中，D組單純使用推薦劑量的右旋美托咪啶，患者疼痛雖然有所減輕，與N組比較有統(tǒng)計學(xué)意義，但并沒有表現(xiàn)出完全的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，部分患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分不能達到3分，患者表現(xiàn)為煩躁焦慮，術(shù)中患者VAS疼痛評分高于DF組，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這可能與術(shù)中右旋美托咪啶使用的劑量較小有關(guān)，今后可進一步加大右旋美托咪啶的劑量，觀察效果及安全性。

右旋美托咪啶具有鎮(zhèn)痛協(xié)同效應(yīng)，可減少阿片類藥物的劑量。Lin等[6]發(fā)現(xiàn)，5 μg/mL右旋美托咪啶復(fù)合1 mg/mL嗎啡用于術(shù)后自控鎮(zhèn)痛，可減少29%的嗎啡用量，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜程度與單獨應(yīng)用嗎啡相同，但惡心、嘔吐發(fā)生率降低。瑞芬太尼是新一代速效、超短效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，是芬太尼類μ型阿片受體激動劑，在體內(nèi)1 min左右迅速達到血-腦平衡，在組織和血液中被迅速水解，起效快，維持時間短，與其他芬太尼類似物明顯不同。瑞芬太尼與催眠藥、吸入性麻醉藥和苯二氮卓類藥物合用有協(xié)同作用，其鎮(zhèn)痛作用及副作用呈劑量依賴性。瑞芬太尼可引起呼吸抑制、惡心嘔吐、低血壓和心動過緩等副作用，在一定劑量范圍內(nèi)，鎮(zhèn)痛作用隨劑量增加而加強，但同時副作用也增加。瑞芬太尼推薦劑量為0.5～1.0 μg/Kg，維持劑量為0.25～4 μg/Kg·min。有研究認為，瑞芬太尼輸注速度0.1 μg/Kg·min比較合適，可為大于90%的患者提供滿意的鎮(zhèn)痛和舒適感，保持足夠的肺通氣量，也不影響患者在術(shù)中正確執(zhí)行語言命令[7]。本研究選擇0.1 μg/Kg·min的瑞芬太尼，于手術(shù)開始前5～10 min就經(jīng)微量輸液泵靜脈輸注，使患者有效血藥濃度在手術(shù)開始時達到穩(wěn)定狀態(tài)，以減少負荷劑量單次推注產(chǎn)生的副作用。本研究中，右旋美托咪啶與瑞芬太尼聯(lián)合應(yīng)用，獲得了滿意的效果，比單純應(yīng)用右旋美托咪啶鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果明顯提高。右旋美托咪啶和瑞芬太尼都會導(dǎo)致低血壓和心動過緩，兩者聯(lián)合用藥可能會增加不良反應(yīng)的發(fā)生。本研究中DF組有1例發(fā)生心動過緩和低血壓，而D組也有1例發(fā)生心動過緩，兩組比較圍術(shù)期血流動力學(xué)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，復(fù)合用藥并沒有明顯增加低血壓和心動過緩的發(fā)生，而術(shù)后兩組患者均未出現(xiàn)嚴重PONV和術(shù)后疼痛，無1例因嚴重不良反應(yīng)而留院。

綜上所述，右旋美托咪啶復(fù)合瑞芬太尼應(yīng)用于長時間門診抽脂美容手術(shù)，麻醉效果確切，不良反應(yīng)少，是一種安全有效的門診靜脈麻醉方法。

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E ffectiveness of Dexm edetom idine Com bined w ith Rem ifentanil in Anesthesia for L iposuction

ZHI Yankang,GAO Qiuni,LIU Chunfang,JIANG Hong.
Department of Anesthesiology,Shanghai Ninth People's Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200011,China.Corresponding author:GAO Qiuni(E-mail:liucf1235@2m9h.net); LIU Chunfang(E-mail:lcf.lulu@aliyun.com).

Objective To investigate the effectiveness of dexmedetom idine combined with remifentanil in the anesthesia for liposuction.Methods Sixty patients for liposuction were randomly divided into 3 groups(n=20):dexmedetomidine+ rem ifentanil group(group DF),dexmedetomidine group(group D)and local anesthesia group(group N).Group DF and group D were intravenously infused with 1 μg/K g dexmedetomidine in ten minutes.Group DF received remifentanil 0.1 μg/K g·min in addition.When the Ramsay sedation score reached 3 points,operation started.The rate of dexmedetom idine was maintained 0.5 μg/(K g·h)during the operation.No intravenous anesthetics was given in Group N.A ll groups were injected with tumescent fluid.Scoring criteria included Ramsay sedation score,VAS pain score and HR,MAP,SPO2in different time point were all observed.And the adverse reactions were recorded.Resu lts HR,MAP in group N were higher than in group DF and group D(P＜0.05).No difference of HR,MAP and SPO2were observed between group DF and group D(P＞0.05).The VAS pain score in group DF and group D were both higher than in group N(P＜0.05).The VAS pain score in group DF was also better than in group D(P＜0.05).No serious adverse reactions were observed in all groups.Conclusion Dexmedetomidine combined with remifentanil used for liposuction is effective,and is superior to single use of dexmedetomidine.

Dexmedetomidine;Remifentanil;Liposuction

R622

A

1673－0364（2015）03－0202－03

10.3969/j.issn.1673-0364.2015.03.024

2015年4月21日；

2015年5月16日）

200011上海市上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院麻醉科。

高秋妮（E-mail：liucf1235@2m9h.net），劉春芳（E-mail：lcf.lulu@aliyun.com）。