李智明 柴 勇 錢尼文 黃遠(yuǎn)發(fā) 方云得

皮膚磨削術(shù)聯(lián)合外用重組人堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子修復(fù)表淺性瘢痕的療效觀察

李智明 柴 勇 錢尼文 黃遠(yuǎn)發(fā) 方云得

目的探討皮膚磨削術(shù)聯(lián)合外用重組人堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（Recombinant human basic fibroblast growth factor，rh-bFGF）治療表淺性瘢痕的臨床療效。方法2010年2月至2015年3月，對(duì)23例表淺性瘢痕患者采用皮膚磨削術(shù)治療，并給予附有rh-bFGF溶液的凡士林紗布覆蓋創(chuàng)面，加壓包扎。術(shù)后隨訪并進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。結(jié)果本組23例中，療效顯著18例，有效3例，無(wú)效2例，有效率90.9%；隨訪1～8個(gè)月，患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的紅斑和色素沉著，經(jīng)積極護(hù)理和治療，均得到滿意效果。結(jié)論皮膚磨削術(shù)聯(lián)合外用rh-bFGF修復(fù)表淺性瘢痕療效可靠，可縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，同時(shí)可有效抑制新的瘢痕組織的形成。

皮膚磨削術(shù)表淺性瘢痕重組人堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子

表淺性瘢痕是一種淺表穩(wěn)定的成熟性瘢痕，外觀較正常皮膚粗糙、平整，質(zhì)地柔軟，可伴有色素改變，常因皮膚感染、燒傷、創(chuàng)傷或手術(shù)所致，累及表皮或真皮淺層，影響美觀[1]。皮膚磨削術(shù)是通過(guò)使用機(jī)械摩擦以去除皮膚的表淺瘢痕，主要磨削表皮和真皮淺層，使皮膚表面不規(guī)則部分變得平整光滑，修復(fù)主要靠表皮內(nèi)基底細(xì)胞和棘細(xì)胞，以及殘存的皮膚附屬器（毛囊、皮脂腺、汗腺），皮膚磨削后會(huì)迅速形成新的表皮，傷口愈合幾乎不留或極少遺留瘢痕，可達(dá)到美容修復(fù)的目的[2]。我們采用磨削法聯(lián)合外用重組成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（rh-bFGF）治療表淺性瘢痕，以促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

入選標(biāo)準(zhǔn)：①淺表的凹陷性瘢痕；②增生性瘢痕＜2 mm；③淺Ⅱ°燒傷性瘢痕＜全身總面積的1%；④手術(shù)后切口遺留的條形瘢痕。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①血友病或出血異常者；②疑有惡變或已確診為惡性病變者；③放射性皮炎或半年內(nèi)有放射性治療史者；④瘢痕體質(zhì)或燒傷后瘢痕較深者；⑤局部有感染灶者。

2010年2月至2015年3月，共23例患者入組。其中，男性17例，女性6例；年齡15～42歲，平均年齡26歲。面部痤瘡感染后瘢痕9例，手術(shù)后切口瘢痕8例，外傷、燒傷后瘢痕6例。每例治療2~6次，平均4次，每次間隔1~3個(gè)月。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前相關(guān)心理指導(dǎo)

術(shù)前心理指導(dǎo)，說(shuō)明手術(shù)利弊及術(shù)后恢復(fù)情況，以取得患者配合，消除急躁心理和求全心理，術(shù)后指導(dǎo)康復(fù)，保持情緒穩(wěn)定，以利于創(chuàng)面愈合[3]。

1.2.2 皮膚磨削處理

依據(jù)手術(shù)對(duì)象、手術(shù)部位及手術(shù)范圍選擇全身麻醉或相應(yīng)部位局部腫脹麻醉。采用平推磨、側(cè)磨、圈磨、點(diǎn)磨、側(cè)切磨、斜切磨等方式，磨頭順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，移動(dòng)方向由遠(yuǎn)向近，使磨頭與皮膚接觸，摩擦手術(shù)部位。皮膚磨削時(shí)產(chǎn)生大量的熱量，會(huì)造成創(chuàng)面燙傷，故磨頭每次接觸皮膚的時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，隨時(shí)用生理鹽水滴灑術(shù)野降溫。根據(jù)皮膚的構(gòu)造特點(diǎn)，沿著皮膚的張力線（Langer線）所形成的皮膚紋理方向進(jìn)行磨削。依據(jù)皮損的部位決定磨削的深度，一般應(yīng)以不影響表皮再生為標(biāo)準(zhǔn)。首先消除隆起的瘢痕組織，邊緣給予磨削平整，再用磨頭細(xì)磨至皮膚平滑，整體控制在真皮淺層深度，盡量不超過(guò)真皮乳頭層。術(shù)后用含有慶大霉素的腎上腺素鹽水濕敷5 min后，覆蓋浸有慶大霉素及rh-bFGF的凡士林紗布[4-5]，外用10層無(wú)菌紗布加壓包扎固定。

1.2.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染，為減輕色素沉著可口服維生素C、E。術(shù)后5~8 d拆除外層紗布，保留最內(nèi)層凡士林紗布使其自行脫落，同時(shí)創(chuàng)面給予rh-bFGF溶液外涂，以促進(jìn)創(chuàng)面愈合。忌辛辣飲食[6]，6個(gè)月內(nèi)避免陽(yáng)光照射。

1.2.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[7]

在治療1~2個(gè)療程（2~6次）后采用目測(cè)法評(píng)價(jià)療效。①療效顯著：原瘢痕外觀明顯改善，界限模糊，瘢痕組織及色素基本消失或完全消失；②有效：原瘢痕外觀有所改善，瘢痕變薄有彈性，瘢痕組織及色素部分消失；③無(wú)效：術(shù)區(qū)瘢痕無(wú)明顯變化。

2 結(jié)果

本組23例患者進(jìn)行了2~6次磨削治療后，瘢痕外觀平整，面積縮小，病灶基本或完全消失。23例患者中療效顯著18例，有效3例，無(wú)效2例，有效率為90.9%。其中痤瘡性瘢痕9例中療效顯著7例，有效1例，無(wú)效1例，有效率為88.9%；手術(shù)、外傷或燒傷引起的淺表性瘢痕14例中療效顯著10例，有效3例，無(wú)效1例，有效率為92.9%。2例無(wú)效患者術(shù)后均出現(xiàn)新生瘢痕，考慮是磨削深度的原因。

術(shù)后隨訪1~8個(gè)月，23例患者均未出現(xiàn)感染。術(shù)后半個(gè)月左右油紗布干燥脫落，11例患者出現(xiàn)暫時(shí)性皮膚紅嫩，常伴有刺痛和癢感，多于數(shù)周或1個(gè)月內(nèi)自行消退；術(shù)后1個(gè)月，7例患者出現(xiàn)谷粒大小的黃白色丘疹，表面光滑，數(shù)月后開始逐漸消退；約16例患者術(shù)后20 d~3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)程度不等的色素沉著，予嚴(yán)密防曬措施和口服維生素C、E約3個(gè)月，可逐漸自行消退，局部皮膚稍顯暗淡。

3 典型病例

患者，女，30歲，面部痤瘡2年余，擠壓、感染而遺留瘢痕，呈散在不規(guī)則狀，面積約5 cm×6 cm，略突出皮面。行皮膚磨削術(shù)，并聯(lián)合外用rh-bFGF，治療2次，術(shù)后隨訪3個(gè)月，無(wú)新生瘢痕及色素沉著，皮膚光滑富有彈性，效果滿意（圖1）。

圖1 典型病例Fig.1Typical case

4 討論

4.1 術(shù)前的心理護(hù)理與指導(dǎo)

皮膚磨削術(shù)是修復(fù)瘢痕的常見手段，必要的心理護(hù)理和指導(dǎo)，可使患者配合手術(shù)，以取得更好的療效[8]。應(yīng)讓患者了解磨削術(shù)的手術(shù)操作及術(shù)后創(chuàng)面愈合過(guò)程及術(shù)后并發(fā)癥，進(jìn)行有針對(duì)性的疏導(dǎo)，緩解患者緊張情緒；其次，向患者講明手術(shù)的必要性和風(fēng)險(xiǎn)性，消除其急躁心理和求全心理，降低其過(guò)高的心理要求，以取得理解，保持情緒穩(wěn)定，更有利于創(chuàng)面愈合；最后，色素沉著是皮膚磨削術(shù)的最常見并發(fā)癥，一般在術(shù)后3~6個(gè)月可自行消退，應(yīng)術(shù)前向患者說(shuō)明，消除患者術(shù)后可能出現(xiàn)的焦躁、擔(dān)憂情緒，并指導(dǎo)其進(jìn)行皮膚護(hù)理和保養(yǎng)。

4.2 注意事項(xiàng)

①適應(yīng)癥選擇切勿擴(kuò)大化。磨削術(shù)的療效主要取決于適應(yīng)癥的選擇和手術(shù)的精細(xì)操作，應(yīng)充分認(rèn)識(shí)磨削術(shù)的局限性和優(yōu)勢(shì)，慎重選擇治療對(duì)象[9]。黃褐斑、扁平疣、隆起高于表皮的增生性瘢痕、化學(xué)性及外傷性色素沉著等應(yīng)視為手術(shù)禁忌證。

②正確判斷和掌握磨削的深度。盡量消除病損，應(yīng)控制好磨削深度，不宜超過(guò)真皮乳頭層，并要求平整一致，防止形成“坦克式”壓痕，如平推磨削時(shí)不能加壓過(guò)大，或可配合圈磨，同時(shí)應(yīng)避免磨頭造成意外操作[10]。

③一般外傷或手術(shù)后遺留的線狀瘢痕，我們主張自瘢痕兩側(cè)0.5 cm處由外向內(nèi)斜磨，使其形成斜坡狀，中線基底平于瘢痕為宜；對(duì)于凹陷性瘢痕者，主張采用螺旋式自周圍向中央磨削，使其更平整。同一部位磨削時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，避免局部燙傷，同時(shí)應(yīng)不斷向術(shù)野滴灑少量生理鹽水。

④對(duì)于磨削后創(chuàng)面，需嚴(yán)格徹底止血，以一層浸有慶大霉素及rh-bFGF的凡士林紗布覆蓋創(chuàng)面，有利于預(yù)防感染，促進(jìn)表皮細(xì)胞生長(zhǎng)和創(chuàng)面愈合，同時(shí)切忌過(guò)早剝離油砂，應(yīng)待其自行脫落，并繼續(xù)外涂rh-bFGF促進(jìn)創(chuàng)面愈合，以抑制瘢痕的形成，縮短愈合時(shí)間。

4.3 并發(fā)癥的預(yù)防和處理

表皮的修復(fù)主要依賴于基底細(xì)胞的增生，而皮膚磨削術(shù)是磨除正常皮膚表層及真皮淺層，不超過(guò)真皮乳頭層。適應(yīng)癥選擇擴(kuò)大、操作不當(dāng)、術(shù)后護(hù)理不足，均可導(dǎo)致不同程度的并發(fā)癥出現(xiàn)[11-12]。①術(shù)后紅斑：術(shù)后半個(gè)月左右油紗干燥脫落，皮膚紅嫩，稱為術(shù)后紅斑，常伴有刺痛和瘙癢，可于數(shù)周或數(shù)月內(nèi)消失。一般可采用地塞米松霜涂于患處，2次/天；②術(shù)后瘢痕形成：常因手術(shù)磨削過(guò)深、術(shù)后感染或較早強(qiáng)揭油沙布等造成，特別是口周皮膚薄嫩處，應(yīng)控制好磨削深度。一般可給予曲安奈德注射于瘢痕內(nèi)，每周2次，連續(xù)6次，或外用瘢痕貼等，早期干預(yù)[13-14]；③色素沉著：發(fā)生率高達(dá)71.08%，早期色素沉著通常于2~12個(gè)月內(nèi)可自行恢復(fù)正常。磨削術(shù)可能誘發(fā)某些因素而激活酪氨酸酶系統(tǒng)，使色素合成增加，發(fā)生色素沉著。在恢復(fù)期可用維生素C、維生素E及防曬霜等減輕色素生成，必要時(shí)用維A酸、羥基已酸液等治療[15]；④術(shù)后粟粒疹和痤瘡樣皮疹：前者表現(xiàn)為谷粒大小的黃白色丘疹，表面光滑，約在術(shù)后1個(gè)月開始出現(xiàn)，術(shù)后6個(gè)月開始減少，并可自行消退，或用針尖挑破粟疹，撥出內(nèi)容物即可，也可用維A酸、羥基已酸液治療。痤瘡樣皮疹可于7~10 d內(nèi)自行消退。

本組患者采用磨削術(shù)聯(lián)合外用rh-bFGF治療，使皮膚有充足營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，細(xì)胞代謝活躍，增強(qiáng)肌膚活力，在創(chuàng)面愈合期有減輕色素沉著和促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用。另可與切除、化學(xué)剝脫等方法聯(lián)合應(yīng)用。

術(shù)前完善心理護(hù)理及指導(dǎo)、術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作、術(shù)后指導(dǎo)康復(fù)，是保障磨削術(shù)治療瘢痕成功的關(guān)鍵。采用皮膚磨削術(shù)聯(lián)合重組成纖維細(xì)胞因子修復(fù)表淺性瘢痕療效可靠，縮短了創(chuàng)面愈合時(shí)間，可抑制瘢痕的形成，是磨削瘢痕修復(fù)的簡(jiǎn)單、易行方法。

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Observation on the Efficacy of Skin Grinding Combined with External Application of Recombinant Human Basic Fibroblast Growth Factor in the Treatment of Superficial Scars

LI Zhiming,CHAI Yong,QIAN Niwen,HUANG Yuanfa,FANG Yunde.
Department of Burn and Plastic Surgery,Tongling People's Hospital,Anhui 244002,China.

ObjectiveTo explore the clinical efficacy of skin grinding combining with external application of recombinant human basic fibroblast growth factor(rh-bFGF)in the treatment of superficial scar.MethodsFrom February 2010 to March 2015,23 patients with superficial scar were treated with dermabrasion,then the wound was covered with vaseline gauze that accompanied by rh-bFGF solution,and bandaged.Follow-up and curative effect evaluation were carried out after operation. ResultsAfter treatment,markedly effective results were observed in 18 cases,effective results were observed in 3 cases, ineffective results were observed in 2 cases,and the effective rate was 90.9%.All the patients were followed up for 1 to 8 months.The wound showed different degree of erythema and pigmentation after operation,and all of them obtained satisfactory results through active nursing and treatment.ConclusionSkin grinding combining with external application of rh-bFGF can reduce the time of wound healing and inhibit the formation of scar tissue,the curative effect is reliable.

Dermabrasion;Superficial scar;Recombinant human basic fibroblast growth factor

R622

A

1673－0364（2015）04－0258－03

10.3969/j.issn.1673-0364.2015.04.010

2015年2月13日；

2015年3月25日）

244002安徽省銅陵市銅陵市人民醫(yī)院燒傷整形科。