牛新影 何 婷 任 珍

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院消毒供應(yīng)中心，北京 100069

兩種方法清洗腹腔鏡器械質(zhì)量的比較

牛新影 何 婷 任 珍

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院消毒供應(yīng)中心，北京 100069

目的比較兩種清洗方法清洗腹腔鏡器械的質(zhì)量，探討有效的腹腔鏡器械清洗方法。 方法將2011年1月～2012年5月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院開展的222臺腹腔鏡手術(shù)的254件腹腔鏡器械分為觀察組與對照組，每組各127件。對照組采用手工清洗法，觀察組采用機械清洗法。清洗后分別采用目測、白紗布法、ATP檢測法檢測及隱血檢測方法檢查器械，比較兩組器械的清洗合格率及隱血陽性率。結(jié)果經(jīng)目測與白紗布法檢測，兩組腹腔鏡器械均符合合格標準，合格率為100.00%，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。通過ATP法檢查，對照組的清洗合格率為57.48%，觀察組的清洗合格率為91.34%，觀察組的清洗合格率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組隱血陽性率為7.87%，明顯低于對照組（40.16%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 結(jié)論機械清洗方法提高了腹腔鏡器械的清洗質(zhì)量，保證滅菌效果，對預(yù)防和控制院內(nèi)感染具有很重要的作用。

機械清洗法；手工清洗法；清洗質(zhì)量；消毒供應(yīng)中心

近年來，微創(chuàng)手術(shù)治療由于創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快等特點受到醫(yī)患的歡迎，并得到迅速發(fā)展。但腹腔鏡手術(shù)器械與普通手術(shù)器械相比，價格昂貴、管腔細長、關(guān)節(jié)齒紋多，結(jié)構(gòu)復(fù)雜等特點[1-2]。其結(jié)構(gòu)特點給清洗工作增加了很大難度，尤其不可拆卸的腹腔鏡器械因無沖洗管，更難以清洗，如清洗不徹底，則影響滅菌質(zhì)量和手術(shù)質(zhì)量，可能成為導(dǎo)致患者醫(yī)院感染的重要原因。通過有效地清洗可將器械90%的病原體去除，所以使用后對其進行徹底的清洗、消毒和滅菌是預(yù)防和控制醫(yī)院感染的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[3]。消毒供應(yīng)中心擔(dān)負著醫(yī)療器械的清洗、包裝、消毒以及供應(yīng)等工作[4]。為了尋求一種有效的清洗方法，本研究選擇首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院開展的腹腔鏡手術(shù)的腹腔鏡器械，采用兩種不同的清洗方法，比較清洗后的效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月～2012年5月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院開展的222臺腹腔鏡手術(shù)的254件腹腔鏡器械分為對照組、觀察組，每組127件，分別采用兩種不同的方法進行清洗。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用手工清洗法：腹腔鏡器械回收，個人防護到位，用流動自來水初步?jīng)_洗，可拆卸的部分盡量拆卸到最小單位，防止血痂、組織殘留物阻塞及污染[5]，然后在1∶270的STERIS濃縮酵素去污漬浸洗劑與清潔劑中浸泡5 min，酶液下刷洗，表面用軟毛刷刷洗，管腔內(nèi)用專用刷來回刷洗3次以上，再在水洗2 min后，純水沖洗，高壓氣槍吹干，然后放入器械潤滑油浸泡5～10 min后撈出，再放入干燥柜內(nèi)干燥。經(jīng)目測合格，按無菌操作原則進行采樣檢測。

1.2.2 觀察組 采用機械清洗法：個人防護到位，拆卸，手工清洗，將其浸泡在水溫35～45℃的1∶270多酶清洗液中5～10 min，然后用腔鏡清洗架規(guī)范裝載，拆卸下來的膠墊、螺絲等小配件，放入小物件清洗盒，防止遺失；齒槽、關(guān)節(jié)部位充分打開并保護好功能端，防止損壞，放入全自動清洗消毒器（Reliance?444 Single-Chamber Washer/Disinfector，美國STERIS公司）進行清洗，按照《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》（2004版）[6]清洗程序包括預(yù)洗、酶洗、漂洗、終末漂洗、93℃熱力消毒5 min、潤滑、干燥等過程共60 min[7]。清洗程序結(jié)束后經(jīng)目測合格，按無菌操作原則進行采樣檢測[8]。

1.3 清洗結(jié)果判斷標準

1.3.1 目測[9]肉眼觀察或加用放大鏡觀察，硬式腔鏡視野清晰、無劃痕、器械部位無殘留的污漬，硬式腔鏡功能完好，達到規(guī)定標準的視為合格[10]。

1.3.2 白紗布法[11]用高壓氣槍將管腔內(nèi)殘留的水分吹到4層白色紗布表面上，觀察紗布變色情況，如紗布無顏色、無血漬及無組織碎片等物質(zhì)為合格；如紗布變色，則判斷為清洗不合格，與目測標準不一致的結(jié)果視為器械不合格，需要重新進行一次清洗程序。

1.3.3 ATP生物熒光監(jiān)測儀檢測 采用ATP生物熒光檢測法，ATP生物熒光監(jiān)測儀采用美國Neogen公司生產(chǎn)的Accupoint?HC ATP醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境監(jiān)測系統(tǒng)。測定其相對光單位值（RUL），作為清洗合格率。合格標準：ATP含量≤500 RUL。

1.3.4 隱血實驗（OB）監(jiān)測 由熟練的人采用紙片法來檢測隱血，首先用試紙A和試紙B擦拭已清洗過的齒類器械，尤其要徹底到位的將關(guān)節(jié)和鉗齒類器械進行擦拭，然后在擦拭的試紙背面上各點滴上兩滴呈色液，在30 s內(nèi)開始讀取結(jié)果，結(jié)果判讀標準：紫色表示陽性，不合格；未見紫色表示陰性，合格。因隱血實驗試紙對血液或體液中的血清敏感性強，可檢測出5 mg/L以上的血清含量[12]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0軟件進行處理分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 目測與白紗布法檢測結(jié)果

經(jīng)目測與白紗布法檢測，兩組腹腔鏡器械均符合合格標準，合格率為100%，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 ATP法檢測結(jié)果

對照組腹腔鏡器械127件，合格數(shù)73件，合格率57.48%，觀察組腹腔鏡器械127件，合格數(shù)116件，合格率為91.34%，觀察組清洗合格率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組ATP檢測結(jié)果（件）

2.3 隱血檢測比較

觀察組隱血陽性率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

3 討論

清洗徹底是保證醫(yī)療器械消毒和滅菌效果的關(guān)鍵，是去除致熱原、微生物及有害物質(zhì)的關(guān)鍵措施。徹底清洗器械是保證消毒滅菌成功的關(guān)鍵。據(jù)研究資料顯示[13]，清洗質(zhì)量直接影響滅菌的效果，清洗不徹底，滅菌質(zhì)量將難以得到保證，經(jīng)滅菌處理后，殘留血陽性率可達35.90%，HBsAg陽性率2.86%，成為院內(nèi)感染發(fā)生的隱患，清洗不徹底可使器械上形成一層保護膜，影響滅菌效果，甚至導(dǎo)致滅菌失敗。因此，清洗不徹底造成醫(yī)院感染的危險因素和滅菌不合格的重要原因之一[14]。由于腔鏡器械結(jié)構(gòu)復(fù)雜、縫隙多、腔隙較窄，應(yīng)用基本的清洗工具僅能洗凈器械的表面、大的內(nèi)腔，而腹腔鏡器械縫隙、關(guān)節(jié)縫隙、齒槽等部位的血漬、黏液、細菌等殘留物難以清洗干凈。如果腹腔鏡器械如果清洗不徹底或清洗方法不當(dāng)，同樣也會影響滅菌效果，直接關(guān)系到患者的安全。清洗方法對器械的清洗質(zhì)量有一定的影響，長期以來腹腔鏡器械清洗一直是手工清洗，有學(xué)者認為經(jīng)過充分的流動水清洗，可減少內(nèi)鏡表面90%以上的微生物[15]，但由于手工清洗操作具有手法等差別[16]。因此，要達到滅菌要求，必須嚴格控制清洗質(zhì)量，對于清洗不合格的，重新清洗，確保手術(shù)的安全，對預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生起到非常重要的作用。而且，腹腔鏡手術(shù)器械種類繁多，材料特殊、形狀各異、精密度高，正確的清洗消毒和保養(yǎng)可以保證手術(shù)器械發(fā)揮指定作用并延長使用壽命。

表2 兩組隱血陽性率的比較[n（%）]

目前，腹腔鏡器械的清洗方法主要有手工清洗和機械清洗兩種方法[17]。手工清洗適用于初步清理精密、復(fù)雜、污染嚴重的器械，通過器械刷、紗布、管道通條、注射器等清洗工具進行清洗。目前國內(nèi)許多醫(yī)院普遍采用以每臺手術(shù)或每個科室為單位的手工清洗方法，包括清水刷洗法、消毒劑消毒清洗法和加酶清洗法。手工清洗的成本相對較低，但手工清洗過程對人力資源的占用和對手工清洗工作人員有潛在的風(fēng)險，銳器刺傷的概率很高，另外存在著許多弊端，導(dǎo)致器械清洗更不徹底，有機物的殘留[18]，致使不合格陽性率較高，有時有咬合面不易洗凈的缺點。因此，手工清洗不能作為首選方法。機械清洗對清洗過程進行溫度、時間、清洗劑濃度等物理參數(shù)的控制，是理想的醫(yī)療器械清洗消毒的方法[19]。

機械清洗是指腔鏡器械充分拆卸后，安裝于清洗機專用清洗架上，選擇管腔類清洗程序經(jīng)冷水預(yù)洗、加酶清洗、漂洗、高溫水消毒等步驟完成器械清洗。全自動清洗消毒器具有高效、安全、操作簡單的特點，對手術(shù)器械的清洗消毒既能提高器械清洗質(zhì)量，保證滅菌效果，減輕工作量，又避免了手工清洗工作人員直接接觸污染器械，污水噴濺污染環(huán)境，可減少職業(yè)危害從而保證工作人員的安全。清洗的終末漂洗必須用純水沖洗[20]。而腹腔鏡器械浸泡消毒中的問題：①浸泡時間不足對器械清洗效果的影響:腹腔鏡手術(shù)多，腹腔鏡設(shè)備和器械數(shù)量有限，供需矛盾突出，接臺手術(shù)的器械浸泡時間打折扣，只達到高水平消毒，未達到滅菌效果。②浸泡液有效濃度不夠?qū)ζ餍登逑葱Ч挠绊憽Ｒ虼?，掌握清洗、滅菌的原則。采用多種方法消毒腹腔鏡器械，凡可耐高壓的器械，用快速高壓蒸汽滅菌，定期對浸泡的器械和消毒液進行細菌學(xué)監(jiān)測，確保滅菌效果和醫(yī)療安全。同時，在清洗過程中，務(wù)必要把器械齒面和關(guān)節(jié)等部位打開，利于清洗液充分地分解血液及分泌物，若器械污染較嚴重，可適當(dāng)?shù)卦黾用傅臐舛然蜓娱L浸泡時間，以達到良好的清洗效果[21]。本研究顯示，經(jīng)目測與白紗布法檢測，兩組腹腔鏡器械均符合合格標準，合格率為100.00%，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。通過ATP法檢測，機械清洗器械合格率（91.34%）明顯高于對照組合格率（57.48%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。且清洗器械隱血陽性率為7.87%，明顯低于對照組40.16%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。手工初步清洗、浸泡，將器械上殘留的血漬、組織殘留等有機物降解，而手工不能清洗掉的污染物通過機械清洗被清除，這使清洗的合格率大大提高。因此筆者建議可以常規(guī)采用機械清洗法清洗腹腔鏡器械。

腹腔鏡手術(shù)器械清洗后，需要對清洗質(zhì)量進行監(jiān)測。目前國際上尚缺乏統(tǒng)一、簡單、廣泛接受的測試污染物的方法來評價清洗效果。通常采用目測和白紗布法進行監(jiān)測。既方便快捷又較低成本的檢測方法為目測法，可通過肉眼觀察以下指標來判定：器械表面和齒槽、關(guān)節(jié)槽光潔，無殘留物、血漬、污漬、水垢，無新鮮銹跡或黑色腐蝕斑點。目測方法相對簡單，容易施行，但人為的判斷差異過大，影響準確性。國內(nèi)、外評價清洗效果的方法除目測方法外，主要還有：①檢測有機污染物方法：潛血試驗、藍光試驗、硫酸銅-蛋白測定法；②檢測微生物方法：細菌培養(yǎng)計數(shù)法；③同時檢測出有機污染物和微生物方法：ATP生物熒光法。臨床上一般不常規(guī)應(yīng)用ATP法進行檢測，只用于抽檢。有醫(yī)院已經(jīng)增加了ATP法作為清洗效果的監(jiān)測方法[22]。本研究結(jié)果顯示，ATP法檢測較目測法和白紗布法更加靈敏，因此，筆者建議，有條件的醫(yī)院可以考慮將ATP法作為清洗質(zhì)量的常規(guī)監(jiān)測方法。對于有明顯的血跡和污漬的器械應(yīng)先在流動常水下沖洗掉血跡和污漬，然后再分別處理。清洗無機鹽垢、堿性氧化物和氫氧化物主要用酸性清洗液[23]。

綜上所述，消毒供應(yīng)中心人員必須采用有效的腹腔鏡器械清洗方法和清洗效果評價方法，將使用后的腔鏡器械經(jīng)過有效的清洗，使器械上的微生物減少到安全水平，從而有效預(yù)防和控制交叉感染，以保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。同時，腔鏡器械是精密儀器，除有專人管理外，要按《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》要求，制訂嚴格的腔鏡使用和消毒制度，確保各環(huán)節(jié)質(zhì)量，提高清洗質(zhì)量，保證滅菌效果，對預(yù)防和控制院內(nèi)感染具有很重要的作用。

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Comparison of cleaning quality for laparoscopic apparatuses between two cleaning methods

NIU Xinying HE Ting REN Zhen
Department of Central Sterile Supply,Beijing You'an Hospital,Capital Medical University,Beijing 100069,China

Objective To compare cleaning quality of two kinds of cleaning methods for laparoscopic instruments,and investigate the effective method of laparoscopic instruments cleaning.Methods From January 2011 to May 2012,in Beijing You'an Hospital,254 laparoscopic surgical instruments,which were used in 222 laparoscopic surgery were divided into observation group and control group,with 127 parts in each group.The control group was performed by hand washing method,and the observation group was given the mechanical cleaning method.After cleaning,equipments were checked by visual inspection,white gauze method,ATP method detection and detection of occult blood.The equipment cleaning qualified rate and the positive rate of two groups were compared.Results Laparoscopic instruments of two groups were in line with the standard of qualified by visual inspection and white gauze inspection method,the pass rates of two groups were 100.00%,the difference was not statistically significant(P＞0.05).Through ATP method,the pass rate of control group was 57.48%,and the pass rate of observation group was 91.34%,the difference was statistically significant(P＜0.05).The occult blood positive rate of observation group was 7.87%,it was significantly lower than that of control group (40.16%),the difference was statistically significant(P＜0.05).Conclusion Mechanical cleaning method can improve the cleaning quality of laparoscopic instruments,and ensure the sterilization effect,which has a very important role in the prevention and control of nosocomial infection.

Mechanical cleaning method;Manual cleaning method;Quality of cleaning;Sterilization and supply center;White gauze method

R000

A

1673-7210(2015)11(b)-0166-04

2015-07-29本文編輯：蘇 暢）