張子韜 熊進(jìn) 王守豐 邱勇

. 臨床研究與實(shí)踐 Clinical research and practice .

成骨肉瘤新輔助化療后白細(xì)胞減少患者的脫氧核苷酸鈉治療

張子韜 熊進(jìn) 王守豐 邱勇

作者申明：本文無(wú)利益沖突

目的 觀察脫氧核苷酸鈉治療成骨肉瘤新輔助化療后白細(xì)胞減少的療效。方法 選取 42 例II b 期成骨肉瘤患者，行術(shù)前 2 個(gè)周期新輔助化療，化療藥物劑量及順序?yàn)楫惌h(huán)磷酰胺 ( 15 g / m2/ 3 周 )，順鉑( 120 mg / m2/ 2 周 ) 和多柔比星 ( 90 mg / m2/ 2 周 )，第 2 個(gè)化療周期 ( B 組 ) 給予脫氧核苷酸鈉 ( 2.0 mg / kg ) 靜脈滴注，連續(xù)使用 7 天，第 1 個(gè)化療周期 ( A 組 ) 給予等量生理鹽水連續(xù)靜脈滴注 7 天。分別于化療后第 1、3、5、7、9 和 11 天抽取外周血檢測(cè)白細(xì)胞變化趨勢(shì)，并選取骨髓抑制最明顯時(shí)間點(diǎn)比較白細(xì)胞嚴(yán)重減少 ( ＜1×109/ L )患者的分布情況。結(jié)果 在異環(huán)磷酰胺化療中，兩組脫氧核苷酸鈉療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( p1、3、5、7、9和 11 天分別為：0.06、0.65、0.45、0.08、0.13 和 0.90 )。脫氧核苷酸鈉可有效治療白細(xì)胞減少，順鉑化療后第 5 天白細(xì)胞為：3.52±0.21 比 4.03±0.39，( P＝0.00 )；第 7 天為：3.04±0.14 比 4.01±0.21，( P＝0.00 )；第9 天為：2.84±0.24 比 3.51±0.22，( P＝0.00 )；第 11 天為：2.94±0.14 比 3.81±0.21，( P＝0.00 )。而對(duì)多柔比星，脫氧核苷酸鈉不僅可緩解化療后白細(xì)胞的減少趨勢(shì)。化療后第 5 天白細(xì)胞為：3.24±0.14 比 3.91±0.10 ( P＝0.00 )；第 7 天為：2.13±0.14 比 3.91±0.21 ( P＝0.00 )；第 9 天為：0.84±0.24 比 2.81±0.15 ( P＝0.00 )；第 11 天為：0.75±0.15 比 3.10±0.11 ( P＝0.00 )；還減少骨髓抑制高峰期嚴(yán)重白細(xì)胞減少患者的比例 ( 4 / 38 比36 / 6；6 / 36 比 39 / 3，P＝0.00 )，降低預(yù)防性抗生素使用率，減少費(fèi)用和并發(fā)癥。結(jié)論 脫氧核苷酸鈉可有效治療順鉑和多柔比星化療后成骨肉瘤患者白細(xì)胞減少，而在異環(huán)磷酰胺化療過(guò)程中未見(jiàn)明顯療效。

雙脫氧核苷酸類；肉瘤；放化療；白細(xì)胞減少

成骨肉瘤作為青少年運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)中最常見(jiàn)的惡性腫瘤，局部浸潤(rùn)早，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移快，治療困難且預(yù)后較差。自 Rosen 引入新輔助化療后，成骨肉瘤的5 年生存率由 15% 提高至 60%[1]。目前，新輔助化療一線用藥為異環(huán)磷酰胺、順鉑、阿霉素和大劑量甲氨蝶呤。因缺少特異的選擇性，化療藥物在殺滅腫瘤細(xì)胞的同時(shí)明顯抑制造血系統(tǒng)而導(dǎo)致白細(xì)胞減少。白細(xì)胞減少如不及時(shí)有效處理，會(huì)導(dǎo)致化療中斷或延期，嚴(yán)重影響患者的治療和生存質(zhì)量，引發(fā)感染和病情的惡化[2]。脫氧核苷酸鈉注射液，目前被廣泛用于惡性腫瘤化療后白細(xì)胞減少，但在成骨肉瘤中的作用尚無(wú)相關(guān)研究[3]。2012 年 7 月至 2015 年 7 月，我科采用自身前后對(duì)照研究，觀察脫氧核苷酸鈉注射液在治療新輔助化療后 42 例成骨肉瘤患者白細(xì)胞減少中的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

本組 42 例 II b 期成骨肉瘤患者，男 23 例，平均年齡 ( 16±2.5 ) 歲，女 19 例，平均年齡 ( 15± 1.8 ) 歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 病理確診為成骨肉瘤 ( II b期 )；( 2 ) 化療前血常規(guī)和心肝腎功能正常；( 3 ) 無(wú)嚴(yán)重心臟病、造血系統(tǒng)疾病和藥物過(guò)敏，皮膚黏膜無(wú)瘢痕或破潰；( 4 ) 未接受其它治療，參照牛曉輝等于 2012 年達(dá)成的《經(jīng)典型骨肉瘤臨床診斷和治療的專家共識(shí)》，行 2 個(gè)周期術(shù)前新輔助化療，化療藥物劑量及順序?yàn)楫惌h(huán)磷酰胺 ( 15 g / m2/ 3 周 )，順鉑 ( 120 mg / m2/ 2 周 ) 和多柔比星 ( 90 mg / m2/ 2 周 )[4]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 病理難以確診；( 2 ) 影像學(xué)高度懷疑出現(xiàn)肺等臟器轉(zhuǎn)移；( 3 ) 合并造血系統(tǒng)疾病；( 4 ) 不接受上述化療方案，且在隨訪過(guò)程中不能有效配合；( 5 ) 以往或正接受其它治療方案，如中醫(yī)中藥。

分組和治療：本研究采用同一患者前后 2 個(gè)療程的自身對(duì)照。42 例患者于手術(shù)前行 2 個(gè)療程的新輔助化療。在第 1 個(gè)療程中不使用脫氧核苷酸鈉，僅靜脈滴注溶解脫氧核苷酸鈉的等量生理鹽水 ( A 組 )。間隔 4 周緩解期后，開(kāi)始第 2 個(gè)療程，但自每個(gè)化療藥物開(kāi)始，予靜脈滴注脫氧核苷酸鈉( 2.0 mg / kg，1 次 / 日 )，持續(xù)使用 7 天 ( B 組 )。為方便描述，分別將接受第 1，2 個(gè)療程治療的患者稱作 A 組和 B 組。2 個(gè)療程中均不被告知患者相關(guān)的治療方案。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)

白細(xì)胞減少診斷和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]：白細(xì)胞減少指外周血白細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)持續(xù)＜4×109/ L。0 級(jí)：白細(xì)胞＞4×109/ L；1 級(jí)：白細(xì)胞 ( 3.0～3.9 )× 109/ L；2 級(jí)：白細(xì)胞 ( 2.0～2.9 )×109/ L；3 級(jí)：白細(xì)胞 ( 1.0～1.9 )×109/ L；4 級(jí) ( 嚴(yán)重減少 )：白細(xì)胞＜1×109/ L。

三、指標(biāo)觀測(cè)

每個(gè)化療藥物使用結(jié)束后間隔 1 日檢測(cè)血常規(guī)，依次觀察化療后第 1、3、5、7、9 和 11 天的白細(xì)胞變化并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析?；熼_(kāi)始前，后第5 和 11 天行尿常規(guī)，心肌酶譜，心電圖和肝腎功能檢測(cè)評(píng)估不良反應(yīng)。患者如有不適主訴，如發(fā)熱，惡心嘔吐和腹痛腹瀉等及時(shí)記錄。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)檢測(cè)

采用 SPSS 13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，多組間采用單因素方差分析；白細(xì)胞減少患者分布差異采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.01 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、脫氧核苷酸鈉對(duì)異環(huán)磷酰胺化療所致白細(xì)胞減少的影響

異環(huán)磷酰胺化療結(jié)束后即可引起骨髓抑制，且在第 9 天白細(xì)胞數(shù)目最低，第 11 天開(kāi)始恢復(fù)。觀察期間兩組均無(wú)白細(xì)胞嚴(yán)重降低患者 ( 4 級(jí) )。脫氧核苷酸鈉對(duì)白細(xì)胞的影響在兩組中各個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( 表 1 )。

二、脫氧核苷酸鈉對(duì)順鉑化療所致白細(xì)胞減少的影響

順鉑化療結(jié)束后即引起骨髓抑制，在第 9 天白細(xì)胞數(shù)目最低，11 天恢復(fù)?；熀蟮?5，7，9 和11 天，使用脫氧核苷酸鈉可明顯緩解順鉑對(duì)白細(xì)胞的抑制效應(yīng) ( 表 2 )。A 組化療第 9 天，3 例出現(xiàn)白細(xì)胞嚴(yán)重降低 ( 4 級(jí) )，給予比阿培南 ( 0.3 g，2 次 / 日 )預(yù)防感染，而在 B 組化療中未出現(xiàn)白細(xì)胞嚴(yán)重降低( 4 級(jí) ) 病例。

三、脫氧核苷酸鈉對(duì)多柔比星化療所致白細(xì)胞減少的影響

多柔比星對(duì)骨髓抑制較明顯，且同樣在第 9 天出現(xiàn)嚴(yán)重的白細(xì)胞降低?；熀?5，7，9 和 11 天，脫氧核苷酸鈉可明顯緩解多柔比星對(duì)白細(xì)胞的抑制效應(yīng) ( 表 3 )。

在化療第 9 和 11 天，A 組分別有 38 例和 30 例患者出現(xiàn)嚴(yán)重白細(xì)胞減少 ( 4 級(jí) )，而 B 組僅有 6 例和 3 例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( 表 4 )。

四、不良反應(yīng)

未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng), 全組患者用藥前，中、后肝腎功能，心電圖無(wú)變化，無(wú)明顯不適主訴。

表 1 兩組患者-異環(huán)磷酰胺化療后不同時(shí)間的白細(xì)胞數(shù)目 ( 單位：×109/ L，x±s )Tab.1 Leukocy-te at each time points after ifosfamide chemotherapy ( unit: ×109/ L, x±s )

表 2 兩組患者順鉑化療后不同時(shí)間的白細(xì)胞數(shù)目 ( 單位：×109/ L，±s )Tab.2 Leukocyte at each time points after cisplation chemotherapy ( unit: ×109/ L,±s )

表 2 兩組患者順鉑化療后不同時(shí)間的白細(xì)胞數(shù)目 ( 單位：×109/ L，±s )Tab.2 Leukocyte at each time points after cisplation chemotherapy ( unit: ×109/ L,±s )

注：P ＜ 0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義Notice: P＜0.05 indicates statistical difference

分組　　化療后時(shí)間 ( 天 ) 1 天　3 天　5 天　7 天　9 天　11 天A 組　4.40±0.214.21±0.173.52±0.213.04±0.142.84±0.242.94±0.14 B 組　4.58±0.564.41±0.584.03±0.394.01±0.213.51±0.223.81±0.21 P 值　0.11　0.09　0.00　0.00　0.00　0.00

表 3 兩組-患者多柔比星化療后不同時(shí)間的白細(xì)胞數(shù)目 ( 單位：×109/ L，x±s )Tab.3 Leukocy-te at each time points after doxorubicin chemotherapy ( unit: ×109/ L, x±s )

表 4 兩組患者化療后兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)白細(xì)胞減少患者分布及卡方檢驗(yàn)Tab.4 The distribution and chi-square test of patients with leukocytopenia after cheotherapy

討 論

成骨肉瘤為兒童和青少年最常見(jiàn)的原發(fā)骨惡性腫瘤，年發(fā)病率為 3 / 100 萬(wàn)[6]。1970 年以前對(duì)無(wú)轉(zhuǎn)移的成骨肉瘤一般采取截肢手術(shù)治療，但 5 年生存率仍不足 20%，自 Rosen 引入包括異環(huán)磷酰胺、順鉑、多柔比星和大劑量甲氨蝶呤化療方案后，成骨肉瘤的 5 年生存率可提高至 60%[1]。化療藥物在殺滅腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，對(duì)骨髓造血系統(tǒng)也有明顯抑制效應(yīng)，其中最重要的是引起白細(xì)胞減少，此外新輔助化療 1 個(gè)周期需要連續(xù)使用 3 種或以上藥物，對(duì)白細(xì)胞的抑制時(shí)間長(zhǎng)，程度重，如不采取有效的治療方法，不僅延誤治療時(shí)間，還常導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，影響療效。溫曉瑩等[7]報(bào)道了 1 例成骨肉瘤患者因新輔助化療后重度骨髓抑制導(dǎo)致嚴(yán)重腹腔感染。

脫氧核苷酸鈉注射液是從小牛胸腺中提取的脫氧核苷酸，富含四種核苷酸成分，通過(guò)其中間代謝產(chǎn)物嘌呤和嘧啶可促進(jìn)造血干細(xì)胞分化，并增殖為白細(xì)胞。楊麗型等證實(shí)脫氧核苷酸鈉可有效治療乳腺癌放、化療所致白細(xì)胞減少癥，而梁月娜等發(fā)現(xiàn)脫氧核苷酸鈉聯(lián)合重組人粒細(xì)胞集落刺激因子可治療急性白血病化療后的粒細(xì)胞缺乏，并在糾正粒細(xì)胞缺乏的時(shí)間和減少感染發(fā)生率等方面均優(yōu)于單用重組人粒細(xì)胞集落刺激因子[5,8]。

在治療成骨肉瘤化后白細(xì)胞減少上，本研究在術(shù)前 2 個(gè)化療周期中，采用自身前后對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)脫氧核苷酸鈉具有較好的療效。1 個(gè)化療藥物療程結(jié)束后每間隔 1 天抽取外周靜脈血檢測(cè)白細(xì)胞的變化趨勢(shì)，但為避免出現(xiàn)白細(xì)胞的嚴(yán)重降低，本研究?jī)H觀察到化療后第 11 天，如在第 11 天白細(xì)胞仍未恢復(fù)至正常范圍，則使用重組人粒細(xì)胞集落刺激因子快速提升白細(xì)胞，以避免感染和并發(fā)癥出現(xiàn)。在化療期間，如出現(xiàn) 4 級(jí)白細(xì)胞減少，需使用比阿培南預(yù)防感染。異環(huán)磷酰胺，順鉑和多柔比星化療后均會(huì)引起白細(xì)胞下降，且在第 9 天骨髓抑制最明顯，其中抑制強(qiáng)弱為多柔比星＞順鉑＞異環(huán)磷酰胺。在脫氧核苷酸治療異環(huán)磷酰胺引起的白細(xì)胞減少中兩組未發(fā)現(xiàn)明顯差異，且在觀察的 11 天中，未出現(xiàn) 2 級(jí)以上的白細(xì)胞減少，這可能與該化療藥物對(duì)骨髓抑制的效應(yīng)相對(duì)較弱，且患者處于早期化療階段，自身代償能力較強(qiáng)有關(guān)。根據(jù)目前結(jié)果筆者認(rèn)為在異環(huán)磷酰胺化療中，可不使用脫氧核苷酸改善其對(duì)骨髓的抑制效應(yīng)。在順鉑治療后第 5，7，9 和 11 天，使用脫氧核苷酸可明顯補(bǔ)救化療所致的白細(xì)胞減少。在第 9 天出現(xiàn)嚴(yán)重白細(xì)胞減少 ( 4 級(jí) )的患者中，A 組有 3 例，給予比阿培南預(yù)防感染，B 組未出現(xiàn) 1 例。本研究樣本量過(guò)小可能是嚴(yán)重白細(xì)胞減少患者分布在兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的原因，因此在順鉑的化療中，筆者推薦使用脫氧核苷酸鈉防治其化療所致的白細(xì)胞減少。多柔比星對(duì)骨髓抑制效果明顯，B 組自第 5 天開(kāi)始，脫氧核苷酸鈉可延緩白細(xì)胞下降趨勢(shì)，且在第 11 天出現(xiàn)了細(xì)胞數(shù)目的回升，而不使用脫氧核苷酸治療的 A 組，在化療后第 9 天，白細(xì)胞減少至 4 級(jí)，且至第 11 天仍處于下降趨勢(shì)中。在第 9 天，A 組絕大多患者白細(xì)胞均處于 1×109/ L 以下，而 B 組僅為 6 例和 3 例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以上結(jié)果說(shuō)明脫氧核苷酸鈉在多柔比星化療中，不僅可以減輕其對(duì)骨髓抑制的強(qiáng)度，還可降低出現(xiàn)嚴(yán)重白細(xì)胞減少病例的幾率和感染風(fēng)險(xiǎn)，因此在多柔比星的化療中使用脫氧核苷酸非常有必要，且后續(xù)研究需進(jìn)一步探討不同劑量和作用時(shí)間對(duì)療效的影響。

本研究首次證實(shí)在成骨肉瘤新輔助化療中，使用脫氧核苷酸鈉可延緩骨髓抑制所致的白細(xì)胞減少。與以往的研究相比，本研究對(duì)脫氧核苷酸鈉的使用時(shí)間進(jìn)行了調(diào)整，楊麗型和梁月娜等均在化療結(jié)束后開(kāi)始使用，而本研究則是與化療藥物同一天開(kāi)始靜脈滴注，且持續(xù)使用 7 天[5,8]。目前，常用的升白藥重組人粒細(xì)胞集落刺激因子，雖然能夠快速提升白細(xì)胞數(shù)量，但維持時(shí)間短，化療前應(yīng)用可加劇骨髓抑制，故在化療前和過(guò)程中禁用，與之相比，本研究證實(shí)脫氧核苷酸可在化療開(kāi)始時(shí)使用，療效明確且未出現(xiàn)相關(guān)不良反應(yīng)。同時(shí)，早期使用脫氧核苷酸鈉可減少出現(xiàn)嚴(yán)重白細(xì)胞下降的幾率，避免使用強(qiáng)效抗生素預(yù)防感染，如比阿培南，不僅抗菌譜較窄，而且價(jià)格昂貴，長(zhǎng)期使用不僅增加患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還易導(dǎo)致耐藥菌和相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)。

因患者數(shù)量限制，本研究選擇自身前后對(duì)照作為研究方法，雖然第 2 個(gè)化療周期患者的身體素質(zhì)和免疫能力較第 1 個(gè)化療周期可能有所下降，但本研究將脫氧核苷酸應(yīng)用于第 2 個(gè)周期，可避免身體素質(zhì)和免疫能力較強(qiáng)影響結(jié)果的分析。今后隨著病例數(shù)的增加，應(yīng)選擇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以增加研究結(jié)果的可靠性。

綜上所述，在治療成骨肉瘤新輔助化療所致的白細(xì)胞減少中，兼顧費(fèi)用和療效等因素，筆者認(rèn)為多柔比星和順鉑化療需聯(lián)合使用脫氧核苷酸鈉，而異環(huán)磷酰胺可不需要使用。

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( 本文編輯：李貴存 )

Clinical effects of deoxyribonucleotide natrium on leukocytopenia after new adjuvant chemotherapy for osteosarcoma

ZHANG Zi-tao, XIONG Jin, WANG Shou-feng, QIU Yong.
Department of Orthopedics, Drum Tower Hospital of Nanjing University Medical School, Nanjing, Jiangsu, 210008, PRC Corresponding author: WANG Shou-feng, Email: wsf0135@126.com

Objective To evaluate clinical effects of deoxyribonucleotide natrium ( DA ) on leukocytopenia after new adjuvant chemotherapy for osteosarcoma. Methods Forty-two cases of phase II b osteosarcoma were treated by new adjuvant chemotherapy for two cycles with ifosfamide ( 15 g / m2/ 3 w ), cisplatin ( 120 mg / m2/ 2 w ) and doxorubicin ( 90 mg / m2/ 2 w ). DA ( 2.0 mg / kg ) had been applied intravenously for 7 days during the second cycle ( group B ) with the equivalent saline used in group A during the first cycle. Blood routine was analyzed at 1, 3, 5, 7, 9 and 11 days after the treatment and the distribution of patients with severe leukocytopenia was analyzed ( ＜1×109/ L ). Results DA showed no significant differences between group A and B during ifosfamide chemotherapy ( p1, 3, 5, 7, 9 and 11 days: 0.06, 0.65, 0.45, 0.08, 0.13 and 0.90 ). The leukocyte decrease could be effectively ameliorated in 5, 7, 9 and 11 days after cisplation with using DA ( 3.52±0.21 vs 4.03±0.39, P=0.00; 3.04±0.14 vs 4.01±0.21, P=0.00; 2.84±0.24 vs 3.51±0.22, P=0.00; 2.94±0.14 vs 3.81±0.21, P=0.00 ). For doxorubicin, DA not only alleviated the leukocyte decreased tendency in 5, 7, 9 and 11 days ( 3.24±0.14 vs 3.91±0.10, P=0.00; 2.13±0.14 vs 3.91±0.21, P=0.00; 0.84±0.24 vs 2.81±0.15, P=0.00; 0.75±0.15 vs 3.10±0.11, P=0.00 respectively ) but also reduced the amount of patients with severe leukocytopenia ( 4 / 38 vs 36 / 6; 6 / 36 vs 39 / 3, P=0.00 ), decreasing the ratio of usingprophylactic antibiotics, medical expense and complications. Conclusions DA has lasting and stable effects in the treatment of leukocytopenia induced by new adjuvant chemotherapy except for ifosfamide, and has no obvious toxic and side effects.

Dideoxynucleotides; Sarcoma; Chemoradiotherapy; Leukopenia

10.3969/j.issn.2095-252X.2015.09.010

R738.1

國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目 ( 81401795 )；南京市衛(wèi)生局一般項(xiàng)目 ( YKK14076 )；中央高校基本科研業(yè)務(wù)費(fèi)( 20620140712 )

210008 江蘇，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院骨科

王守豐，Email: wsf0135@126.com

2015-05-17 )