楊 斌，寶龍華，陳國慧

·臨床總結(jié)·

肘關(guān)節(jié)后側(cè)入路固定尺骨冠突骨折及肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征16例觀察

楊 斌，寶龍華，陳國慧

武警云南總隊(duì)保山醫(yī)院外二科，保山 678000

目的 探討尺骨冠突骨折、肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征使用肘關(guān)節(jié)后側(cè)入路術(shù)中暴露、固定效果及臨床療效。方法 回顧近期單純尺骨冠突骨折、肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征及肱骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折并尺骨冠突骨折患者資料，均使用肘關(guān)節(jié)后側(cè)入路暴露固定，術(shù)中暴露固定情況及臨床療效。結(jié)果 以上骨折患者均使用后側(cè)入路，術(shù)中各結(jié)構(gòu)暴露清楚，固定牢固，冠突前側(cè)肱肌止點(diǎn)剝離較少。結(jié)論 采用后側(cè)入路術(shù)中尺骨冠突、橈骨小頭均可完整暴露、固定，如向近端擴(kuò)切口，肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)髁均可完整暴露，同時(shí)固定肱骨遠(yuǎn)端骨折，修復(fù)肘關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)副韌帶等。減少前側(cè)入路固定冠突對神經(jīng)、血管損傷風(fēng)險(xiǎn)，前側(cè)入路位置深、暴露困難及對前側(cè)屈肘肌群止點(diǎn)大量剝離等，從而減少術(shù)后異位骨化及肘關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生。

尺骨冠突骨折；肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征；肘后側(cè)入路

突骨折常伴有肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，需要手術(shù)治療[1]。冠突骨折在肘關(guān)節(jié)脫位中的發(fā)生率為10％～15％。Regan和Morrey將冠突骨折分為3型，Ⅰ型：冠突尖部的骨折（無遠(yuǎn)期不穩(wěn)）。Ⅱ型：冠突腰部或腰部靠尖部的骨折，冠突骨折塊不足整個(gè)冠突高度的50％（會(huì)顯著影響肱尺關(guān)節(jié)的穩(wěn)定）。Ⅲ型：冠突基底的骨折，骨折塊超過50％（會(huì)引起后方不穩(wěn)定）。移位的冠突骨折常發(fā)生在肘關(guān)節(jié)后脫位時(shí)，經(jīng)常伴有橈骨頭、橈骨頸及肘關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷。而肘關(guān)節(jié)后脫位伴有冠突、橈骨頭骨折稱為肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征，肘關(guān)節(jié)多為不穩(wěn)定，常需要手術(shù)復(fù)位固定骨折，及修復(fù)肘關(guān)節(jié)韌帶，并且開放復(fù)位和牢固內(nèi)固定允許肘關(guān)節(jié)早期活動(dòng)，利于肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。我科近期收治單純冠突骨折Ⅱ型、Ⅲ型或三聯(lián)征需要手術(shù)患者均使用肘關(guān)節(jié)后側(cè)入路，順尺骨嵴內(nèi)側(cè)剝離暴露、固定冠突，向外側(cè)分離，由肘肌與尺側(cè)腕伸肌間隙進(jìn)入，暴露固定橈骨頭骨折。結(jié)果術(shù)中暴露充分，固定牢固，手術(shù)時(shí)間短，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

近一年來收治的單純冠突骨折（Ⅱ型、Ⅲ型）及肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征共16例患者，其中女性4例，男性12例；年齡在23～58歲，平均40歲。受傷原因：交通事故7例，高墜傷5例，工傷4例。受傷部位：左側(cè)7例，右側(cè)9例，均為閉合性骨折，受傷致手術(shù)時(shí)間3～10 d。單純冠突骨折4例，伴肘關(guān)節(jié)脫位10例，肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征12例，其中肘關(guān)節(jié)脫位10例患者中，2例為單純冠突骨折，其余8例均為肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征。上述所有患者需要手術(shù)我們均使用肘關(guān)節(jié)后側(cè)正中入路。其中還有2例肱骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折伴尺骨冠突粉碎性骨折患者。

1.2 手術(shù)方法

患者采取臂叢神經(jīng)麻醉或全身麻醉，仰臥位，患肢抱于胸前，肱骨遠(yuǎn)端粉碎骨折伴冠突骨折采用健側(cè)臥位。使用氣壓止血帶，麻醉成功后術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪單，單純冠突骨折順尺骨嵴偏內(nèi)側(cè)作切口，止于鷹嘴后方，三聯(lián)征順尺骨嵴偏外側(cè)作切口，切口長約7cm，順尺骨嵴內(nèi)側(cè)剝離暴露尺骨內(nèi)側(cè)面及冠突，術(shù)中可直視下復(fù)位冠突骨折塊及肱尺關(guān)節(jié)面，骨折塊復(fù)位滿意，關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整，由后向前打入克氏針臨時(shí)固定，后由尺骨嵴偏外側(cè)由后向前打入2.7系統(tǒng)或3.5系統(tǒng)拉力螺絲釘固定，若Ⅲ型冠突骨折或累及尺骨干的骨折，常使用兩枚拉力螺絲釘，近端拉力螺絲釘盡可能固定在冠突尖部，拉力螺釘固定完畢后尺骨內(nèi)側(cè)面常規(guī)使用一2.7系統(tǒng)“T”型支撐鋼板固定。三聯(lián)征時(shí)冠突骨折塊常較小或粉碎，無法打入拉力螺絲釘及支撐鋼板時(shí)，采用縫線固定或鋼絲捆綁固定，如碎骨片較小，無法打孔采用縫線捆綁固定，由后向冠突平行打兩孔，前側(cè)縫合部分關(guān)節(jié)囊、副韌帶及肱肌止點(diǎn)，非可吸收線通過預(yù)留孔穿入向后打結(jié)固定。碎骨片可打孔，使用鋼絲捆綁固定，方法同縫線固定。順切口外側(cè)皮瓣筋膜下分離，探查到肘肌及尺側(cè)腕伸肌間隙，由此間隙鈍性分離進(jìn)入，打開關(guān)節(jié)囊及環(huán)狀韌帶，暴露橈骨小頭骨折部分，橈骨小頭可重建行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)（open reduction internal fixation，ORIF），注意鋼板必需安放于安全區(qū)，其他區(qū)域拉力螺釘必需埋頭。無法重建需行橈骨小頭置換術(shù)，三聯(lián)征不建議行橈骨小頭切除術(shù)。固定完畢檢查肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，如肘關(guān)節(jié)仍不穩(wěn)定，需行外側(cè)副韌帶修復(fù)術(shù)，由后側(cè)切口外側(cè)仍可完全修復(fù)外側(cè)韌帶，大多數(shù)外側(cè)副韌帶從外側(cè)髁連同部分伸肌起點(diǎn)撕脫。后沖洗切口，放置引流條，逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后患肢冰冷敷，常規(guī)使用抗生素3～5d，48h內(nèi)拔出引流條，超前鎮(zhèn)痛，24 h后行患肢腕及各手指屈伸功能鍛煉。單純冠突骨折Ⅱ型、Ⅲ型，骨折塊無粉碎，3～5d后允許主動(dòng)肘關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，三聯(lián)征未使用鉸鏈外支架者術(shù)后常規(guī)石膏或支具外固定肘關(guān)節(jié)3周，但允許前臂、腕及各手指活動(dòng)，3周后去除外固定，逐漸行肘關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉。

1.4 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

16例患者均獲得隨訪，時(shí)間6～12個(gè)月。切口全部愈合，無感染。術(shù)后肘關(guān)節(jié)平均伸屈角度達(dá)110°，平均肘關(guān)節(jié)評分指數(shù)（mayo bow performance index，MEPI）90.1分，VAS疼痛評分1.4分，上肢功能評分（disability of arm shoulder and hand，DASH）13.5分。放置內(nèi)固定均無失效者。

2 結(jié)果

所有冠突骨折Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型術(shù)中能很好暴露、固定，肱尺關(guān)節(jié)暴露充分，直視下觀察關(guān)節(jié)面及骨折塊復(fù)位情況，由后向前打入拉力螺絲釘固定，可直視觀察拉力螺絲釘是否打入關(guān)節(jié)腔，90°打入拉力螺絲釘1～2枚，內(nèi)側(cè)支撐鋼板鞏固固定，骨折塊固定牢固，術(shù)后即可行前臂及肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，利于肘關(guān)節(jié)及前臂的功能恢復(fù)。同切口向外分離，由肘肌及尺側(cè)腕伸肌間隙進(jìn)入，暴露橈骨小頭，術(shù)中整個(gè)橈骨頭暴露充分，完全可以行橈骨頭ORIF或置換術(shù)。三聯(lián)征時(shí)當(dāng)冠突及橈骨頭骨折固定完畢后，肘關(guān)節(jié)仍不穩(wěn)定，需修復(fù)外側(cè)副韌帶，由此切口完全可暴露到肱骨外側(cè)髁，在外側(cè)進(jìn)行修復(fù)。使用肘關(guān)節(jié)后側(cè)入路同時(shí)固定冠突及橈骨小頭，術(shù)中軟組織相對前側(cè)入路剝離少，暴露簡單，手術(shù)時(shí)間短，降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。所有使用后側(cè)入路患者術(shù)后未出現(xiàn)神經(jīng)、血管損傷癥狀。典型病例手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1、2。

圖1 術(shù)前X線冠突Ⅲ型骨折Fig.1 Preoperative X-ray

圖2 術(shù)后X線兩枚拉力螺絲釘及內(nèi)側(cè)2.7系統(tǒng)支撐鋼板Fig.2 Postoperative X-rays

3 討論

3.1 冠突骨折和三聯(lián)征的治療原則

Gloskey在2000年提出針對冠突骨折的治療原則，即高度大于50％的冠突骨折與小于50％者不同。Ⅰ型、Ⅱ型單純冠突骨折，發(fā)生后方半脫位的風(fēng)險(xiǎn)很小，允許早期活動(dòng)；Ⅲ型骨折，在很小的生理應(yīng)力下也可能發(fā)生后方半脫位，因此支持對Ⅲ型損傷進(jìn)行內(nèi)固定。但由于肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征不僅僅涉及冠突骨折，還存在橈骨頭骨折，因此當(dāng)三聯(lián)征時(shí)對Ⅰ型、Ⅱ型冠突骨折也采取較為積極措施，或通過縫線縫合，或通過螺釘固定，以盡可能重建冠突，恢復(fù)肱尺關(guān)節(jié)前方的骨性穩(wěn)定性。這樣就不會(huì)因?yàn)橥砥跇锕穷^骨折愈合出現(xiàn)問題，冠突骨折未進(jìn)行處理，以及軟組織愈合不良而導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)發(fā)生明顯的不穩(wěn)定[2]。三聯(lián)征手術(shù)治療原則：①通過固定冠突骨折（Ⅱ型、Ⅲ型）或恢復(fù)前關(guān)節(jié)囊（Ⅰ型）恢復(fù)冠突穩(wěn)定；②通過固定橈骨頭骨折或用金屬小頭置換恢復(fù)橈骨頭穩(wěn)定；③通過修復(fù)外側(cè)副韌帶復(fù)合體和相關(guān)的所謂次要約束帶，例如伸肌總腱的起始部和（或）后外側(cè)關(guān)節(jié)囊，恢復(fù)外側(cè)穩(wěn)定性；④對殘留后側(cè)不穩(wěn)定的修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶；⑤當(dāng)常規(guī)修復(fù)無法建立有效的關(guān)節(jié)穩(wěn)定時(shí)可以加用肘關(guān)節(jié)鉸鏈外支架，以便早期活動(dòng)[3]。

3.2 后側(cè)入路較前側(cè)入路的優(yōu)點(diǎn)

肘關(guān)節(jié)前側(cè)入路暴露冠突骨折時(shí)：①肘關(guān)節(jié)前側(cè)有重要神經(jīng)、血管走行，術(shù)中容易損傷神經(jīng)、血管；②肘關(guān)節(jié)前側(cè)肌肉豐厚，冠突位置較深，術(shù)中暴露困難，切口大，術(shù)中分離肌群廣泛，增加了異位骨化、關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生；③冠突是肱肌止點(diǎn)，冠突前側(cè)有豐富的肌肉、韌帶附著，若前側(cè)入路鋼板固定在冠突前側(cè)，術(shù)中需剝離大量冠突前側(cè)附著組織，損傷較大。Rodriguez-Martin等[3]推薦肘關(guān)節(jié)后入路，使用后側(cè)入路切口可以清楚顯露肘關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)的所有結(jié)構(gòu)，利于術(shù)中探查和修復(fù)肘關(guān)節(jié)的所有受損結(jié)構(gòu)，同時(shí)還可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

總之，無論是單純冠突骨折，還是三聯(lián)征時(shí)均使用肘關(guān)節(jié)后側(cè)入路，各結(jié)構(gòu)相對位置較淺，術(shù)中暴露廣泛，所有肘關(guān)節(jié)需修復(fù)結(jié)構(gòu)均可完整暴露，操作簡單，固定牢固，手術(shù)時(shí)間短，能減少術(shù)后各種并發(fā)癥，如感染、異位骨化、關(guān)節(jié)僵硬等。

[1] 王巖.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2013.

[2] 王滿宜.創(chuàng)傷骨科教程[M].北京.人民衛(wèi)生出版社，2012.

[3] Rodringuez-Martin J，Pretell-Mazzini J，Andres-Este-ban EM，etal.Outcomesafter terrible triadsof the elbow treated with the current surgical protocols.Areview[J].Int Orthop，2011，35（6）：851-860.

Fixation of u lna coracoid process fracture and terrib le triad of elbow with elbow posteriorm id line approach

YANG Bin，BAO Longhua，CHENGuohui
Departmentofthe 2nd Surgical，Baoshan Hospitalofthe Armed Police Corps in Yunnan，Baoshan 678000，China

Ob jective To study the surgical exposure，fixed effects and clinical effects of ulna coracoid process fracture and terrible triad of elbow with elbow posteriorm idline approach.M ethods Patients recently diagnosed with simple ulna coracoid process fracture，ulna coracoid process fracture，comm inuted distal humeral fracture associated with ulna coracoid process fracture in our hospital all received surgical treatment of exposure and fixation with elbow posteriorm idline approach.The level of exposure and fixation during the therapy and clinical effectswere analyzed and com pared retrospectively.Resu lts A ll patients receiving elbow posterior m idline approach could get maximal anatom ical exposure and firm fixation， with only slightmusculus brachialis exfoliation.Conclusion The ulna coracoid process and radial head can get complete exposure and firm fixation with the elbow posteriorm idline approach in the surgery as well as with the advantages of expanding of incision proximally，exposing themedial and lateral humerus condoles，fixing the distal humeral fracture and restoring themedial and lateral collateral ligaments.Compared with the elbow anterior approach，the elbow posteriorm idline approach also stands out with such advantages as the reduction of neurovascular injury，less exfoliation ofmusculus brachialis and the low risk of heterotopic ossification and stiffness of elbow joint.

Ulna coracoid process fracture；Terrible triad of elbow；Elbow posteriorm idline approach

R683.41

B

2095-378X（2015）03-0179-03

10.3969/j.issn.2095-378X.2015.03.010

楊 斌（1986—），男，住院醫(yī)師，研究創(chuàng)傷骨科；電子信箱：594389818@qq.com