朱旭友，易祥華，梁 軍，范德生，顧 俊，邱維喆

微囊性附屬器癌1例報道及文獻復(fù)習(xí)

朱旭友，易祥華，梁 軍，范德生，顧 俊，邱維喆

同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院病理科，上海 200065

目的 探討微囊性附屬器癌（microcystic adnexal carcinoma，MAC）患者的臨床病理特征，以提高對該病的診斷水平。方法 觀察1例MAC患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點，分析手術(shù)標(biāo)本病理形態(tài)特征及免疫組織化學(xué)表型，并結(jié)合文獻進行探討。結(jié)果 患者為老年男性，臨床表現(xiàn)為腋下腫物伴有疼痛；CT示團片狀稍低密度軟組織影，增強見不均勻強化；病理示腫瘤細胞呈條索、細胞簇及腺樣結(jié)構(gòu)，異型性顯著；免疫組化顯示瘤細胞AE1／AE3，CK19和EMA染色陽性。結(jié)論 MAC是一種低度惡性腫瘤；手術(shù)不易徹底切除，復(fù)發(fā)率較高；對于活檢的標(biāo)本極易誤診，明確診斷依賴手術(shù)切除標(biāo)本。

微囊性附屬器癌；診斷；鑒別診斷

微囊性附屬器癌（m icrocystic adnexal carcinoma，MAC）是一種少見的局部侵襲性的惡性附屬器腫瘤。具有向毛囊和汗腺雙向分化和硬化性間質(zhì)的低度惡性腫瘤，為汗腺癌的一種特殊亞型。發(fā)生在頭面部較多。本文報道1例發(fā)生在左腋下的MAC，并結(jié)合文獻復(fù)習(xí)探討MAC的臨床病理特征，以提高對該病的診斷。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

患者，男，79歲。4月前無意中發(fā)現(xiàn)左側(cè)腋下一腫物，直徑約2cm，伴有疼痛，局部皮膚發(fā)紅，無破潰，于我院門診就診，考慮軟組織感染，予抗感染對癥治療。3個月前于外院就診，行活檢，病理示“副乳腺組織，伴炎性纖維組織增生”。2個月前再次于我院門診就診，CT檢查提示“左腋窩前壁皮下團片狀稍低密度軟組織影，增強后見明顯不均勻強化，大小約2.7cm×1.7cm，考慮惡性腫瘤可能”（圖1）。查體：左腋下可見陳舊性手術(shù)疤痕，可及腫塊約4cm×4cm大小，質(zhì)硬，輕度壓痛，無明顯活動性，左腋下皮膚干燥，色素沉著，未及腫大淋巴結(jié)。既往史：50余年前因“臭汗癥”行雙側(cè)腋窩大汗腺切除術(shù)，否認肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，否認高血壓、心臟病史，否認糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史，否認其他手術(shù)、外傷、輸血史，否認食物、藥物過敏史。手術(shù)沿左腋下腫塊周圍梭形切開，切口長約4 cm，切開皮膚，皮下脂肪，沿兩側(cè)分離，保留皮下脂肪層2mm，完整切除腫塊。

圖1 CT示左腋窩前壁皮下團片狀稍低密度軟組織影，增強后見明顯不均勻強化（箭頭示）Fig.1 CT demonstrated，a slightly lower density of the mass in the left anterior axillary，with heterogenous enhancement.（Arrow）

1.2 方法

手術(shù)標(biāo)本經(jīng)4％中性甲醛溶液固定，常規(guī)石蠟包埋后切片，厚為4～5μm蘇木精-伊紅（HE）染色、碘酸雪夫（D-PAS）特殊染色后于光學(xué)顯微鏡下觀察。免疫組化采用EnVision二步法，DAB顯色，蘇木精復(fù)染，一抗包括：AE1／AE3、CK19、P63、EMA、CK7、S-100、Ber-EP4、SMA、Ki-67、CEA、ER、GCDFP-15、P53、bcl-2、CK20、C-erbB-2和CD34，試劑為DAKO公司產(chǎn)品。

2 結(jié)果

2.1 大體檢查

帶皮膚組織一塊，大小4cm×3cm×2.5cm，皮膚大小4cm×2.5cm，皮膚表面高低不平，中央見灰紅突起，大小2cm×1.5cm×0.5cm，已切開，切面見灰白色腫塊，大小2.8cm×2.5cm×1.8cm，質(zhì)實稍硬，邊界欠清（圖2）。

圖2 大體示切面灰白色，質(zhì)實稍硬，邊界欠清Fig.2 The grossappearance，a grey-whitemass with obscure boundar and little hard consistency in cut surface

2.2 鏡檢

表淺部為小的實性或囊性結(jié)構(gòu)，小至中等大小的角囊腫，似毛囊漏斗部小囊腫和導(dǎo)管（圖3）。中層小導(dǎo)管腔內(nèi)有PAS陽性的嗜酸性物質(zhì)（圖4），可見囊內(nèi)容物鈣化，神經(jīng)見腫瘤侵犯。深部為間質(zhì)硬化及腫瘤細胞呈條索、細胞簇及腺樣結(jié)構(gòu)（圖5），并呈侵襲性生長。細胞核異型性明顯（圖6），未見明顯核分裂象。

圖3 低倍表淺可見小至中等大小的角囊腫，似毛囊漏斗部小囊腫和導(dǎo)管（HE×40）Fig.3 In low power field，sm all tom edium size cysts seem to be cystsand ducts in the hair in fundibu lar in super ficial tissue（HE×40）

2.3 免疫組織化學(xué)染色

AE1/AE3（圖7）+，CK19+，P63+，EMA+，CK7部分+，S-100部分+，CEA-，ER-，GCDFP-15-，SMA-，Ki-67+（＜5％），P53-，Ber-EP4部分+，bcl-2-，CK20-，C-erbB-2-，CD34-。特殊染色：PAS+（圖8）。

2.4 病理診斷

（左腋下）微囊性附屬器癌。術(shù)后患者愈合良好，門診隨訪中。

圖4 中層小導(dǎo)管腔內(nèi)有嗜酸性物質(zhì)（HE×200）Fig.4 Eosinophilswere observed in the lumen of the middle layer（HE×200）

圖5 深部間質(zhì)硬化及腫瘤細胞呈條索、細胞簇及腺樣結(jié)構(gòu)（HE×100）Fig.5 In deep ly isclerosing stroma，tumor cellsarranged in funicular，cell clustersand adenoid structures.（HE×100）

圖6 細胞核異型性明顯（HE×400）Fig.6 Nuclears showed obviousatypia（HE×400）

圖7 免疫組化AE1/AE3彌漫強陽性（EnVison法×200）Fig.7 Diffuse strong positive staining of AE1/AE3wasobserved by imm unohistochem istry in tumor cells（EnVisonmethod×200）

圖8 導(dǎo)管腔內(nèi)嗜酸性物質(zhì)PAS染色陽性（PAS染色×200）Fig.8 PASpositivematerialwasobserved in lumen of duct（PAS staining×200）

3 討論

微囊性附屬器癌又稱為硬化性汗腺導(dǎo)管癌、小汗腺上皮瘤、汗管瘤樣癌，是一種向毛囊和汗腺雙向分化、局部浸潤性生長和硬化性間質(zhì)的低度惡性腫瘤。1982年由Goldstein等[1]首先報道。

MAC好發(fā)成人頭面部皮膚[2]，亦可見頸部、軀干、乳房和腋窩，較少見臀部、手掌、腳趾、外陰及肛周處皮膚。女性更為常見，發(fā)病年齡6～90歲，大多在41～60歲發(fā)病，偶見于兒童[3]，先天性病例更加少見[4]，腫瘤生長緩慢，病史持續(xù)數(shù)月到數(shù)年，有的病例可達數(shù)十年[5]。臨床主要表現(xiàn)為非對稱性局限性結(jié)節(jié)斑塊或囊樣結(jié)構(gòu)，高出皮面，平均直徑小于2cm，表面皮膚可正?；蝼[屑或萎縮。一般無臨床癥狀，部分患者出現(xiàn)麻木、瘙癢、灼熱及疼痛等感覺異常，大多因腫瘤浸潤神經(jīng)而至。腫瘤以局部浸潤和破壞為主，轉(zhuǎn)移能力很低。術(shù)前光學(xué)相干斷層掃描（OCT）對于判斷腫塊的大小及深度均有重要幫助[6]。本例患者為老年男性，病史約為4月余，發(fā)病初就伴有疼痛。

MAC病因大部分不明確，少數(shù)病例繼發(fā)于局部皮膚放療后，其他可能因素包括紫外線和免疫缺陷，本例患者50年前有過雙側(cè)腋窩切除大汗腺的手術(shù)史，本病的發(fā)生可能與手術(shù)有關(guān)。腫瘤來源多潛能附屬器角阮細胞，在發(fā)展過程中分化不完善，故分化多樣。MAC典型的組織學(xué)表現(xiàn)為：表淺部為小的實性或囊性結(jié)構(gòu)，小至中等大小的角囊腫，似毛囊漏斗部小囊腫和導(dǎo)管。中層完全由小導(dǎo)管構(gòu)成，結(jié)構(gòu)精細，常侵犯神經(jīng)及神經(jīng)周隙，腔內(nèi)有PAS陽性的嗜酸性物質(zhì)，偶見囊內(nèi)容物鈣化。深部為間質(zhì)硬化及腫瘤細胞呈條索、細胞簇及腺樣呈印第安火把樣排列，并呈侵襲性生長。少數(shù)病例伴皮脂腺細胞分化區(qū)，還有些可見相似毛鞘分化區(qū)，這些現(xiàn)象提示向毛-皮脂腺-大汗腺單位分化。有時病變完全由導(dǎo)管構(gòu)成，故有“汗管瘤樣癌”或“硬化性汗腺導(dǎo)管癌”之稱[7]。提示這些腫瘤可能來源小汗腺導(dǎo)管。免疫顯示腫瘤細胞胞漿AE1／AE3、CK7和bcl-2呈陽性表達，導(dǎo)管腔面細胞膜可表達EMA和Ber-EP4，小管外周細胞為α-SMA及S-100陽性。P63在小管外周細胞中多陽性表達，而其中央的細胞多陰性，在真皮深部這種表達更加明顯[8]。P53陽性的腫瘤細胞大約不超過25％。瘤細胞增值指數(shù)較低，Ki-67陽性細胞數(shù)小于5％[9]。CK20、C-erb-B2和CD34均為陰性。觀察本例患者免疫組化結(jié)果腫瘤細胞彌漫表達AE1／AE3、CK19及EMA，部分導(dǎo)管腔面細胞表達CK7及Ber-EP4，而外周細胞彌漫表達P63及散在表達S-100，腫瘤細胞顯示SMA、CEA、ER、GCDFP-15、bcl-2、CK20、C-erbB-2、CD34及P53均為陰性表達，增值指數(shù)Ki-67陽性細胞數(shù)少（＜5％）。

MAC由于腫瘤細胞具有多向分化、瘤細胞分化良好及細胞周圍呈致密的纖維間質(zhì)等特點，應(yīng)鑒別診斷的疾病有：①促結(jié)締組織增生性毛發(fā)上皮瘤[10]，主要累及真皮淺層，腫瘤邊界光滑，瘤巢周圍的細胞呈柵欄狀排列，腫瘤細胞無向汗腺分化的特點；②硬化性基底細胞癌，臨床表現(xiàn)為扁平斑塊，瘢痕樣，組織學(xué)主要由基底樣腫瘤細胞組成大小不一的團、索，無明顯腺腔分化，其與周圍組織之間常有收縮的組織間隙，腫瘤細胞密集，無明顯的良性細胞，也無毛囊及汗腺分化特點；③汗管瘤等汗腺分化的良性腫瘤，僅是淺部組織活檢的病例，MAC與汗管瘤很難區(qū)分。汗管瘤缺乏角質(zhì)形成細胞和異型性改變。一般良性腫瘤中細胞質(zhì)染色細膩，分化成熟，雙層結(jié)構(gòu)保留，更不會出現(xiàn)侵犯神經(jīng)等改變；④鱗狀細胞癌，腫瘤多處與表皮相連，細胞核異型明顯，核分裂象較多見，無導(dǎo)管分化的特點。對于活檢的標(biāo)本極易誤診，本病例的活檢下HE形態(tài)小管狀結(jié)構(gòu)就被誤認為是副乳腺組織。

MAC治療以Mohs顯微外科手術(shù)或者局部擴大切除治療為主，術(shù)后可以局部放療[11-12]。但局部放療對本瘤的療效還不肯定，有些病例局部放療后不僅對MAC的治療無效，而且誘導(dǎo)其轉(zhuǎn)移潛能的增加。近來，有報道對一些具有術(shù)后復(fù)發(fā)傾向或病變范圍較大、手術(shù)難以切除的病變給予局部放療，可有效控制腫瘤復(fù)發(fā)或使腫瘤部分消退[13-14]。對于Mohs顯微外科手術(shù)患者其復(fù)發(fā)率較低[15]甚至為零。對于局部手術(shù)切除后復(fù)發(fā)率達40％～60％，少數(shù)可發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其主要由于腫瘤邊界不清，腫瘤細胞浸潤較深，大多數(shù)腫瘤邊緣超出臨床所見的范圍，手術(shù)不易徹底切除。據(jù)報道，腫瘤切除30年后仍可復(fù)發(fā)[16]，因此長期的門診隨訪尤其重要。

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Microcystic adnexal carcinom a：clinicaland pathologic analysis and review of literature

ZHU Xuyou，YIXianghua，LIANG Jun，F(xiàn)ANDesheng，GU Jun，QIUWeizhe
DepartmentofPathology，TongjiHospital，TongjiUniversity SchoolofMedicine，Shanghai200065，China

Objective To investigate the clinicopathologic characteristics of m icrocystic adnexal carcinoma （MAC）for improving the diagnosis.M ethods One case of MAC was observed for its clinical symptoms，imaging features，the pathological characteristics and immunohistochem ical phenotypes of surgical specimenswere analysed，and the relevant literatures were also reviewed.Resu lts The main clinical manifestation of this old male patient was characterized by axillary mass with pain.A slightly lower density of the mass was shown by chest CT.Meanwhile，unevenly consolidated was detected by enhanced CT.The pathological sections demonstrated that funicular tumor cells，cell clusters and adenoid structures formed.Moreover，positive staining of AE1/AE3，CK19 and EMA were observed by immunohistochem istry in tumor cells.Conclusion MAC is a low-grademalignancy.In addition，its complete resection rate is lower，and the postoperative recurrence rate is higher.It is easy to bem isdiagnosed by biopsy，and depends on surgicalspecimen to confirm the diagnosis.

Microcystic adnexal carcinoma；Diagnosis；Differentialdiagnosis

R739.5

B

2095-378X（2015）03-0192-04

10.3969/j.issn.2095-378X.2015.03.015

朱旭友（1983—），男，主治醫(yī)師，碩士，研究腫瘤病理學(xué)通信作者：梁 軍，電子信箱：juneliang05@163.com