方延青鄧瑞歐熊戴培東劉楊文易王冰沙炎陳兵

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院（上海200031）

【摘要】術(shù)中定位、識(shí)別和保護(hù)面神經(jīng)一直是耳科醫(yī)生共同關(guān)注的問題。準(zhǔn)確地面神經(jīng)術(shù)中定位，不僅要參考解剖學(xué)和影像學(xué)測(cè)量數(shù)據(jù)，還需要利用解剖結(jié)構(gòu)之間的相對(duì)位置關(guān)系以彌補(bǔ)測(cè)量數(shù)據(jù)的誤差或局限。同時(shí)，還需要盡量把復(fù)雜的問題簡單實(shí)用化，使其更好地被臨床醫(yī)生利用。本文以臨床應(yīng)用為出發(fā)點(diǎn)，就常規(guī)中耳術(shù)中面神經(jīng)的關(guān)系化定位問題進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】面神經(jīng) ；中耳手術(shù)；定位；應(yīng)用解剖；高分辨率CT(HRCT)

·綜述·

關(guān)系化面神經(jīng)術(shù)中定位研究進(jìn)展

方延青鄧瑞歐熊戴培東劉楊文易王冰沙炎陳兵

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院（上海200031）

【摘要】術(shù)中定位、識(shí)別和保護(hù)面神經(jīng)一直是耳科醫(yī)生共同關(guān)注的問題。準(zhǔn)確地面神經(jīng)術(shù)中定位，不僅要參考解剖學(xué)和影像學(xué)測(cè)量數(shù)據(jù)，還需要利用解剖結(jié)構(gòu)之間的相對(duì)位置關(guān)系以彌補(bǔ)測(cè)量數(shù)據(jù)的誤差或局限。同時(shí)，還需要盡量把復(fù)雜的問題簡單實(shí)用化，使其更好地被臨床醫(yī)生利用。本文以臨床應(yīng)用為出發(fā)點(diǎn)，就常規(guī)中耳術(shù)中面神經(jīng)的關(guān)系化定位問題進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】面神經(jīng) ；中耳手術(shù)；定位；應(yīng)用解剖；高分辨率CT(HRCT)

面神經(jīng)是耳外科手術(shù)中重要的解剖結(jié)構(gòu)之一，它在顳骨內(nèi)走行隱匿，其術(shù)中定位是耳顯微外科醫(yī)生必須熟悉的。顳骨標(biāo)本上可以獲得許多有價(jià)值的測(cè)量數(shù)據(jù)，但基于顳骨或病理標(biāo)本的測(cè)量難免因標(biāo)本的固定、切割等處理而產(chǎn)生誤差；影像學(xué)測(cè)量也存在一定誤差。在解決臨床具體問題時(shí)，病人的個(gè)體差異、解剖變異、病變破壞、既往手術(shù)操作，以及性別、年齡、甚至種族之間的差異在一定程度上也降低了這些測(cè)量數(shù)據(jù)的臨床實(shí)用性，甚至具有誤導(dǎo)性。

1　乳突表面解剖標(biāo)志

顳下線：利用乳突表面的顳下線可以估計(jì)中顱窩腦板的大致位置，因?yàn)橹酗B窩腦板在顳下線上方平均5mm[1]，所以在與顳下線平行并稍下方的位置開放乳突是安全的。

Henle Spin和鼓乳裂：乳突表面的Henle Spin到水平半規(guī)管的距離平均為15mm[1]。鼓乳裂是乳突與外耳道之間的“V”形骨裂，與面神經(jīng)主干的平均距離為4.9-10mm[2，3]。

認(rèn)清顳骨表面的解剖標(biāo)志，是乳突輪廓化的第一步，這對(duì)初學(xué)者有特殊的意義。但尚無研究證明以上結(jié)構(gòu)與面神經(jīng)有特定的相對(duì)位置關(guān)系，而只有相對(duì)距離的統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)；且它們與面神經(jīng)的形態(tài)學(xué)關(guān)系并不密切，所以關(guān)系化面神經(jīng)術(shù)中定位作用尚不顯著。

2　中耳內(nèi)常規(guī)解剖標(biāo)志

2.1半規(guī)管

水平半規(guī)管因與面神經(jīng)顳骨內(nèi)三段位置關(guān)系密切，是定位面神經(jīng)的重要解剖標(biāo)志。面神經(jīng)鼓室段在水平半規(guī)管稍內(nèi)下方，并與其基本平行，向后弧形延伸為與水平半規(guī)管呈30度角的錐曲段[4]，再向下與距后半規(guī)管下端外下2mm處移行為垂直段[5]（圖1a）。水平半規(guī)管后中1/3交界處垂直線提示面神經(jīng)后緣[6]。面神經(jīng)垂直段通常與水平半規(guī)管在同一個(gè)平面或深于水平半規(guī)管2～3mm[4]。此外，三個(gè)半規(guī)管相互之間的角度大致是垂直的，但略有偏差，為84.4-92.1°[7]。 另外，上半規(guī)管最上端即使在迷路切除術(shù)后仍然能夠辨認(rèn)，因此，上半規(guī)管最上端在迷路切除術(shù)后仍然能作為面神經(jīng)迷路段的標(biāo)志[8]。

圖1　a顳骨解剖標(biāo)本中面神經(jīng)管周圍解剖結(jié)構(gòu)（右側(cè)，本院顳骨解剖學(xué)習(xí)班手術(shù)錄像截圖）。

2.2卵圓窗龕

面神經(jīng)水平段向前在卵圓窗及鐙骨上方經(jīng)過。對(duì)于慢性中耳炎病人，尤其是再次手術(shù)的病人，可以利用此結(jié)構(gòu)定位水平段的面神經(jīng)[8,9]，但水平段的面神經(jīng)又通常處于術(shù)野的切線位，在探查此處的面神經(jīng)時(shí)要注意面神經(jīng)在此處是否有骨壁缺損而避免損傷。因?yàn)?，面神?jīng)骨壁缺裂主要發(fā)生在卵圓窗龕附近，其出現(xiàn)率因多次手術(shù)或伴發(fā)膽脂瘤而增加[10]。此外，雖然罕見，但還要注意面神經(jīng)會(huì)覆蓋在卵圓窗之上或懸掛于卵圓窗之下的解剖變異的發(fā)生。

2.3匙突

面神經(jīng)膝狀神經(jīng)節(jié)位于匙突的前上方，兩者距離平均約2.4mm[5，6]。匙突與鐙骨頭和膝狀神經(jīng)節(jié)在一條直線上且匙突為后兩者的中點(diǎn)[4，12]。匙突在有炎癥的，尤其是伴有大量肉芽或膽脂瘤中耳手術(shù)中，有助于面神經(jīng)定位[9]，但該結(jié)構(gòu)在再次手術(shù)中的面神經(jīng)定位作用不大[8]。

2.4砧骨短腳和二腹肌嵴

砧骨短腳上緣弧形延長線為面神經(jīng)垂直段前緣[4,5]。而二腹肌嵴前端的稍外側(cè)即面神經(jīng)垂直段下端，面神經(jīng)錐曲段向下與二腹肌嵴前端的連線也可以定位面神經(jīng)垂直段[6]（圖1b）。

圖1　b顳骨解剖標(biāo)本中，面神經(jīng)垂直段定位（右側(cè)，本院顳骨解剖學(xué)習(xí)班手術(shù)錄像截圖）。白線：錐曲段面神經(jīng)走行；黑線：錐曲段面神經(jīng)與二腹肌嵴前緣的連線，示面神經(jīng)垂直段走行

圖1a-b：顳骨解剖標(biāo)本中面神經(jīng)的識(shí)別與定.1外耳道后壁；2砧骨短腳；3鐙骨；4鼓岬；5圓窗；6鼓索神經(jīng)；7水平半規(guī)管內(nèi)腔；8后半規(guī)管內(nèi)腔；9面神經(jīng)錐曲段；10骨性段外耳道口；11乙狀竇；12二腹肌嵴；13竇腦膜角；14內(nèi)淋巴囊；15腦板。

2.5鼓環(huán)和鼓索神經(jīng)

垂直段面神經(jīng)越過鼓環(huán)平面處通常在鼓環(huán)的下1/3段，并在9點(diǎn)處兩者距離最近，為0.85mm【13，14】；鼓索神經(jīng)大部分在面神經(jīng)乳突段前外方，解剖或手術(shù)時(shí)通常先暴露，術(shù)中可以先定位鼓索神經(jīng)再根據(jù)它在骨管內(nèi)的走行向下追蹤其起源從而定位面神經(jīng)【15】。

2.6面神經(jīng)鞘膜表面血管叢

面神經(jīng)水平段和錐曲段骨管附近的血管叢有利于術(shù)中辨別面神經(jīng)【16】。利用該微血管叢行徑大致與面神經(jīng)走行平行的特點(diǎn)定位即將暴露的面神經(jīng)，這對(duì)一些多次手術(shù)、常規(guī)解剖結(jié)構(gòu)破壞或缺失的病例更有幫助【17】。

3　術(shù)中相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)

面隱窩外側(cè)氣房骨性解剖標(biāo)志通常具有相對(duì)恒定性；一般來講，由于氣房的變異性較大，不宜用于中耳術(shù)中面神經(jīng)定位。但對(duì)于慢性中耳炎病例某些相對(duì)恒定的氣房在少數(shù)情況下對(duì)面神經(jīng)的定位識(shí)別有一定的干擾，這一點(diǎn)是需要注意的。這個(gè)氣房就是錐上間隙又稱面隱窩外側(cè)氣房，在氣化不良型乳突（通常是慢性中耳炎患者）其出現(xiàn)率為68.3%【18】；在氣化型乳突中為75%-88.3%【19，20】。在氣化較差的乳突氣房中，錐上間隙通常是面神經(jīng)錐曲段骨管表面唯一的氣房或者該區(qū)域氣房中最大的一個(gè)（圖2a）。因錐上間隙清除不徹底而導(dǎo)致的面神經(jīng)嵴殘留過高是開放式鼓室成形術(shù)后慢性中耳炎復(fù)發(fā)的常見原因【21】。田廣永等在顳骨解剖中發(fā)現(xiàn)面隱窩外側(cè)氣房位于面神經(jīng)管外側(cè)0-2mm處【20】，而Aslan等認(rèn)為面神經(jīng)距離乳突表面15mm，所以至少要在乳突表面向下磨除15mm才能避免殘留高的面神經(jīng)嵴【22】。但以上研究均基于氣化良好的乳突，這就降低了在慢性中耳炎病人通常氣化不良乳突中的應(yīng)用。并且即便在氣化良好的乳突中，這種絕對(duì)參考數(shù)值的磨除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于臨床許多具體的情況也難以適用。

圖2　a術(shù)后復(fù)發(fā)的中耳乳突炎病例一例（右耳），可見錐上間隙殘留（即高的面神經(jīng)嵴）

因?yàn)殄F上間隙術(shù)中先于面神經(jīng)暴露，其內(nèi)病變粘膜或肉芽易被誤當(dāng)成面神經(jīng)。但利用相對(duì)關(guān)系和走行特點(diǎn)，可以仔細(xì)辨別。首先，面神經(jīng)錐曲段通常平穩(wěn)過渡到垂直段或水平段，不會(huì)偏移較大像換了臺(tái)階；而錐上間隙卻在與面神經(jīng)平面平行的更高的階面上。但術(shù)中建立和保持面神經(jīng)所在平面的空間概念需要經(jīng)過嚴(yán)格的解剖訓(xùn)練及一定的手術(shù)實(shí)踐。其次從外觀上講，氣房里肉芽或病變粘膜的偏紅色與面神經(jīng)的珠光白或象牙白色是不同的；并且這些病變組織多沒有明顯光滑的表面，這與面神經(jīng)較光滑的外膜也是不同的。另外，手術(shù)中還可以沿面神經(jīng)行走方向仔細(xì)磨薄可疑病變（或面神經(jīng)）兩端的骨質(zhì)，若是面神經(jīng)，則可以繼續(xù)追蹤；若是氣房，則兩端為盲端，應(yīng)很快消失。但應(yīng)注意，遇到難以分辨的軟組織或“肉芽”不能確定是不是病變氣房時(shí)，任何不當(dāng)?shù)奶幚矶加幸鹈嫔窠?jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

4　面神經(jīng)的顳骨影像學(xué)定位

術(shù)前利用顳骨高分辨率CT進(jìn)行關(guān)系化面神經(jīng)定位，明確病灶與面神經(jīng)的關(guān)系及病灶范圍對(duì)臨床醫(yī)生充分做好術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前談話、預(yù)知術(shù)后可能并發(fā)癥等是必要的。

4.1在顳骨HRCT上利用鐙骨肌定位錐曲段和垂直段的面神經(jīng)

鐙骨肌和面神經(jīng)在解剖學(xué)和生理學(xué)上關(guān)系密切導(dǎo)致了它們影像學(xué)上密切的位置關(guān)系，且在氣化較差的乳突中較為典型。鐙骨肌肌腱在錐隆起處向上穿出附著于鐙骨肌突上，向下始終走行于面神經(jīng)垂直段內(nèi)側(cè)。在慢性中耳炎患者顳骨HRCT上，鐙骨肌和面神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)有一定的規(guī)律，可以利用這個(gè)規(guī)律來更好地在術(shù)前影像學(xué)上定位面神經(jīng)【23】（圖2b）。

圖2　b為一慢性中耳乳突炎病例（右耳），術(shù)前影像學(xué)讀片勿把位于面神經(jīng)內(nèi)側(cè)的鐙骨肌影像當(dāng)做面神經(jīng)，而把真正的面神經(jīng)影像誤當(dāng)做炎性肉芽導(dǎo)致危險(xiǎn)的術(shù)中操作。

4.2MPR-CT圖像上，利用聽小骨定位水平段的面神經(jīng)

Ting Li等【24】MPR-CT軸位圖像上的“倒L征”或“眼征”定位面神經(jīng)，其典型表現(xiàn)為在軸位層面HRCT圖像上，聽骨的最佳顯示層面（包括錘骨頸、砧骨短腳、砧骨長腳、鐙骨、砧鐙關(guān)節(jié)等層面）上的“倒L征”和“眼征”。“倒L”指的是指砧錘關(guān)節(jié)，即在砧骨的延長線上會(huì)出現(xiàn)水平段的面神經(jīng)；“眼征”指的是在錘骨最佳顯示層面上，出現(xiàn)在“倒L”結(jié)構(gòu)的近側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)的兩個(gè)圓形軟組織影分別為水平段和迷路段的面神經(jīng)（圖2c）。

圖2　c右耳冠狀位上，錘砧關(guān)節(jié)構(gòu)成了“倒L征”，面神經(jīng)水平段在其延長線上；位于倒L結(jié)構(gòu)近側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)的圓形軟組織影分別為水平段和迷路段的面神經(jīng)，兩者構(gòu)成了“眼征”。

圖2 a-c：顳骨內(nèi)面神經(jīng)在影像學(xué)上的解剖定位.1錐上間隙；2面神經(jīng)（2a：錐曲段，2b：垂直段，2c:外側(cè)的水平段和內(nèi)側(cè)的迷路段）；3耳蝸（2a:底旋，2b：頂旋）；4頸內(nèi)動(dòng)脈水平段；5頸靜脈球；6顳下頜關(guān)節(jié)；7外耳道；8咽鼓管鼓室口；9耳蝸導(dǎo)水管；10乳突腔（2a:炎性，2b:炎性硬化型）；11鐙骨??；12后鼓室；13鼓膜（2c：鼓膜嵴）；14錘骨頭和錘骨頸；15鼓室天蓋；16下鼓室。

以上研究從顳骨解剖學(xué)和影像學(xué)對(duì)面神經(jīng)的定位進(jìn)行了比較全面的探討，總結(jié)了面神經(jīng)和周圍結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系和相關(guān)參數(shù)，為面神經(jīng)中耳手術(shù)提供了理論依據(jù)。但還要注意的是，解剖學(xué)和影像學(xué)的測(cè)量數(shù)據(jù)有時(shí)難以直接應(yīng)用到臨床。究其原因，筆者認(rèn)為：一方面，這些測(cè)量數(shù)據(jù)不一定從臨床角度出發(fā)，即沒有以手術(shù)的參考點(diǎn)為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行測(cè)量；另一方面，基于顳骨標(biāo)本的測(cè)量難免因標(biāo)本固定、切割等處理而產(chǎn)生誤差，影像學(xué)測(cè)量也存在偽影造成的誤差。另外，病人的個(gè)體差異、解剖變異、病變破壞、甚至種族差異在一定程度上也降低了這些測(cè)量數(shù)據(jù)的臨床實(shí)用性，甚至具有誤導(dǎo)性。實(shí)際上，在耳顯微外科手術(shù)中，解剖結(jié)構(gòu)的精確定位更多地是利用結(jié)構(gòu)的相對(duì)位置關(guān)系及各自的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)。此外，從臨床角度出發(fā)的面神經(jīng)定位，是面神經(jīng)管在手術(shù)解剖過程中的逐漸暴露，僅僅依靠距離的測(cè)量往往很難定位面神經(jīng)。因此，在把面神經(jīng)與其周圍解剖結(jié)構(gòu)的位置數(shù)字化的同時(shí)，還需要盡量把這些解剖結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系化，同時(shí)把解剖學(xué)、影像學(xué)的測(cè)量數(shù)據(jù)與臨床手術(shù)過程結(jié)合起來，才能更好地指導(dǎo)臨床。

綜上，術(shù)前影像學(xué)資料、斷層解剖學(xué)資料和解剖結(jié)構(gòu)的三維重建對(duì)了解掌握面神經(jīng)與周圍解剖結(jié)構(gòu)或病變的關(guān)系均有價(jià)值，但注重關(guān)系化的面神經(jīng)術(shù)中定位比單純利用測(cè)量數(shù)據(jù)的定位，在個(gè)體化的手術(shù)中具有更強(qiáng)的臨床實(shí)用性。而如何把解剖學(xué)及影像學(xué)的測(cè)量數(shù)據(jù)應(yīng)用于實(shí)際手術(shù)中，以及如何利用理論結(jié)果使術(shù)中面神經(jīng)與周圍結(jié)構(gòu)的相互關(guān)系更加明確，需要進(jìn)一步的臨床探究。年輕醫(yī)生要熟悉面神經(jīng)手術(shù)暴露過程中的解剖學(xué)特點(diǎn)就要注重顳骨解剖訓(xùn)練和手術(shù)實(shí)戰(zhàn)，如此才能熟練掌握面神經(jīng)術(shù)中定位，確保耳顯微外科手術(shù)的安全進(jìn)行。

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research development in relationalanatom y based facialnerve locating techniquesduring operations

FANGYanqing,DENGRui,OUXiong,DAIPeidong,LIUYangwenyi,WANGBing,SHAYan,CHENBing
Eye,Ear,Nose&ThroatHospital,Fudan University
Corresponding author:CHENBing Email:Bchen66@163.com

Ⅰdentifying and protecting the facial nerve during surgeries are always a focus of concern for ear surgeons. Accurately locating the facial nerve during operations notonly depends on the know ledge of anatomy and imaging data,but also requiresan good understanding of key landmarks in relation to each other tomake up for potentialerrorsand lim itations in conventional anatom icalmeasurements.Meanwhile,complex facial nerve locating techniquesmust be stream lined and simplified tomake them practical for daily use bymostear surgeons.This paperaims to review techniques of facialnerve locating based on relationalanatomy in routinem iddle ear surgeries from a perspective of clinicalapplication.

facialnerve;middleear surgery;applied anatomy;high resolution computed tomography(HRCT)

R764.92,R745.12

A

1672-2922（2015）03-549-04

10.3969/j.issn.1672-2922.2015.03.039

耳鼻重大疾病的早期發(fā)現(xiàn)、規(guī)范診治和防控體系研究及推廣應(yīng)用，（基金號(hào)：201202005）

方延靑，博士研究生，初級(jí)，研究方向：聽覺醫(yī)學(xué)

陳兵，E-mail:Bchen66@163.com

2014-11-2 審核人：楊偉炎)