朱慧玲 鐘敏華 張馨月 馬春光 柯尊富 廖綺曼 韓建德

·研究報道·

云母狀角化性假上皮瘤樣龜頭炎五例分析

朱慧玲 鐘敏華 張馨月 馬春光 柯尊富 廖綺曼 韓建德

目的 探討云母狀角化性假上皮瘤樣龜頭炎（PKMB）的臨床及病理學(xué)特征。方法 分析2008年1月至2013年12月收集的5例PKMB患者的臨床、病理特點以及治療經(jīng)過。結(jié)果 5例患者發(fā)病年齡56～67歲，均未行包皮切除術(shù)。龜頭及包皮內(nèi)板見硬化性角化性斑塊，表面覆灰黃色云母狀痂皮，結(jié)痂均難以剝脫、質(zhì)地硬，無觸痛。病理檢查顯示顯著的角化過度伴角化不全；表皮呈假上皮瘤樣增生，棘層肥厚，細(xì)胞排列極性正常；真皮上層毛細(xì)血管擴(kuò)張，輕至中度淋巴細(xì)胞浸潤。免疫組化顯示，2例患者人乳頭狀瘤病毒（HPV）表皮細(xì)胞核陽性。2例患者口服小劑量潑尼松，療效欠佳；2例口服異維A酸，曾有較好療效，但減量后復(fù)發(fā)；改外用糖皮質(zhì)激素軟膏、他克莫司軟膏或予CO2激光及光動力治療，厚痂仍出現(xiàn)。結(jié)論 PKMB發(fā)病過程呈慢性、頑固性，診斷需結(jié)合病理。本病治療困難，維A酸治療有一定效果，但停藥容易復(fù)發(fā)，需維持治療。

乳頭狀瘤病毒感染；皮膚表現(xiàn)；治療結(jié)果；病理學(xué)，臨床；云母狀角化性假上皮瘤樣龜頭炎

云母狀角化性假上皮瘤樣龜頭炎（pseudoepitheliomatous keratotic and micaceous balanitis，PKMB）是一種罕見的龜頭及包皮部位的慢性炎癥性疾病，病因不明，治療困難，目前國內(nèi)報道不多。臨床上以硬化性角化性斑塊和云母狀痂皮為特征，容易誤診為龜頭、包皮部位的硬化萎縮性苔蘚或銀屑病等，現(xiàn)對我科近6年診治的5例PKMB進(jìn)行回顧分析。

一、對象與方法

1.對象：2008年1月至2013年12月在我院皮膚性病科就診、并經(jīng)臨床和組織學(xué)診斷為PKMB的患者5例。

2.方法：對5例PKMB檔案蠟塊作常規(guī)切片，分別作HPV免疫組化染色，在光鏡下對比觀察、分析。用高壓煮沸進(jìn)行抗原修復(fù)。選用一抗為鼠抗人乳頭瘤病毒（HPV）單克隆抗體 HPV Cocktail Broad Spectrum（HPV-1，6，11，16，18 和 31），產(chǎn)自美國 Biocare Medical公司（貨號 CM 177 BK，CK）；二氨基聯(lián)苯胺（DAB）顯色。兩組均設(shè)陽性對照和空白對照。陽性對照為已知陽性的尖銳濕疣陽性片；空白對照用PBS代替一抗染色。陽性結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)：細(xì)胞核棕褐色著色。

二、結(jié)果

1.一般資料：5例患者發(fā)病年齡56～67歲，平均發(fā)病年齡69.4歲。均已婚已育，均未行包皮切除術(shù)。否認(rèn)尖銳濕疣、梅毒、生殖器皰疹、念珠菌性包皮龜頭炎等病史。

2.臨床資料：5例患者病程自半年至5年不等。主訴均為龜頭、包皮結(jié)痂；無滲出，無瘙癢疼痛等自覺癥狀。其中1例患者皮疹的臨床過程為龜頭和包皮先出現(xiàn)紅色的不規(guī)則斑塊，繼而形成糜爛、潰瘍，不伴疼痛，隨后結(jié)痂、硬化（圖1A）。其余4例患者的臨床過程為龜頭、包皮內(nèi)板出現(xiàn)局部或彌漫性鱗屑，鱗屑逐漸增厚形成堅硬的痂皮，無糜爛、潰瘍。5例患者臨床皮損相似，龜頭見硬化性角化性斑塊，表面覆灰黃色云母狀痂皮，結(jié)痂均難以剝脫、質(zhì)地硬，無觸痛；皮疹主要位于龜頭，可累及包皮內(nèi)板，于龜頭和包皮呈局限性或彌漫性分布（圖1B，1C）；無蠟滴現(xiàn)象、薄膜現(xiàn)象、點狀出血現(xiàn)象。未見尿道口狹窄。雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)未觸及。

3.皮損組織病理檢查：5例患者的病理表現(xiàn)基本一致，均顯示為顯著的角化過度伴角化不全；表皮呈假上皮瘤樣增生，棘層肥厚（圖2），細(xì)胞排列極性正常，未見異形細(xì)胞；真皮上層毛細(xì)血管擴(kuò)張，輕至中度淋巴細(xì)胞浸潤，其中1例患者伴較多漿細(xì)胞浸潤。5例患者中有2例HPV免疫組化顯示表皮細(xì)胞核陽性（圖3），確診HPV感染。

4.診斷：結(jié)合臨床皮疹和組織病理，5例患者均診斷為PKMB，其中2例診斷為PKMB合并HPV感染。

5.治療經(jīng)過：1例患者未進(jìn)行任何治療。2例患者口服潑尼松15～20mg/d，療效欠佳。另外2例口服異維A酸20mg/d，1.5個月后痂皮變薄、變軟并基本脫落，但減量后又增厚、結(jié)痂，改用糖皮質(zhì)激素類或0.1%他克莫司軟膏無效。該2例患者中1例曾先后接受CO2激光及光動力治療，厚痂仍出現(xiàn)。

6.隨訪：對5例患者進(jìn)行5年的臨床追蹤隨訪，未發(fā)現(xiàn)合并疣狀癌或鱗狀細(xì)胞癌等惡性病變。

三、討論

PKMB是一種少見的、主要發(fā)生于中老年男性龜頭及包皮部位的慢性炎癥性疾?。?-2］。本病病因尚不明確，可能與包皮過長、長期未行包皮切除術(shù)相關(guān)［3-4］。

國外學(xué)者認(rèn)為PKMB是一種非性傳播疾?。?］。有學(xué)者取病變組織通過PCR以及原位雜交技術(shù)進(jìn)行HPV檢測結(jié)果陰性，認(rèn)為PKMB的發(fā)病與HPV感染無關(guān)［5］。本文5例患者均否認(rèn)尖銳濕疣等性傳播疾病病史；但有2例表皮出現(xiàn)巢狀分布的空泡細(xì)胞，HPV免疫組化結(jié)果顯示表皮細(xì)胞核陽性，可確診HPV感染。PKMB與HPV感染兩者的關(guān)系值得進(jìn)一步研究。

PKMB具有特征性的臨床及病理特點，其臨床表現(xiàn)主要為龜頭部位硬化性角化性斑塊，表面覆云母狀痂皮，可累及包皮內(nèi)板；病理上顯示顯著的角化過度伴角化不全、假上皮瘤樣增生、棘層肥厚等特點，兩者結(jié)合可作出診斷。本病主要需與包皮龜頭部位的硬化萎縮性苔蘚、增殖性紅斑、銀屑病等疾病進(jìn)行鑒別。

目前尚未發(fā)現(xiàn)具有確切療效的方法治療PKMB，治療手段包括局部治療、系統(tǒng)用藥、手術(shù)切除等。有學(xué)者使用局部治療包括外用5氟尿嘧啶軟膏、維A酸類凝膠、糖皮質(zhì)激素軟膏以及冷凍療法、電凝術(shù)等，療效欠佳［6-7］。當(dāng)出現(xiàn)不典型細(xì)胞時，外科手術(shù)切除可收到良好的美容以及功能效果［8］。本文2例患者使用異維A酸20 mg/d治療后厚痂變薄、變軟并脫落，但減量或停藥后皮疹復(fù)發(fā)，提示維A酸類藥物對PKMB有效，但容易復(fù)發(fā)，需長期維持；而口服糖皮質(zhì)激素以及局部治療效果不佳，與既往報道一致。

圖1 云母狀角化性假上皮瘤樣龜頭炎患者（1A～1C）皮損 龜頭或包皮局限性或彌漫性分布硬化性角化性斑塊，表面覆灰黃色云母狀痂皮 圖2 人乳頭瘤病毒免疫組化（×400） 細(xì)胞核呈陽性反應(yīng)（箭頭）。2A：對應(yīng)圖1A的皮損；2B：對應(yīng)圖1B的皮損 圖3 皮損組織病理 角化過度伴角化不全，表皮呈假上皮瘤樣增生，棘層肥厚，細(xì)胞排列極性正常（HE×100）

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2014-07-07）

（本文編輯：尚淑賢）

Clinical analysis of pseudoepitheliomatous keratotic and micaceous balanitis:five case reports

Zhu Huiling*,Zhong Minhua,Zhang Xinyue,Ma Chunguang,Ke Zunfu,Liao Qiman,Han Jiande.*Department of Dermatology,First Affiliated Hospital,Sun Yat-sen University,Guangzhou 510080,China
Corresponding author：Han Jiande,Email：hanjd-gzb@21cn.net

ObjectiveTo investigate clinical and pathological features of pseudoepitheliomatous keratotic and micaceous balanitis （PKMB）.MethodsThe clinical and pathological features as well as treatment of PKMB were retrospectively analyzed in 5 male patients collected from January 2008 to December 2013.ResultsThe age at onset of PKMB varied from 56 to 67 years in these 5 patients,and none of the patients had

prepucectomy.Indurated keratotic plaques were observed in the glans of penis and inner lamina of the prepuce with no tenderness on palpation,whose surfaces were covered with grayish yellow,adherent and hard micaceous crusts.Histopathological study revealed obvious hyperkeratosis complicated by parakeratosis,epidermal pseudoepitheliomatous hyperplasia,thickened spinous layer,and normal cell polarity in the epidermis,as well as telangiectasis and mild to moderate lymphocytic infiltration in the upper dermis.Immunohistochemical examination showed positive nuclear staining of epidermal cells for human papillomavirus（HPV）in 2 cases.Two patients took small doses of prednisone,but achieved no obvious improvement.Oral isotretinoin had resulted in a favorable outcome in another two cases,but relapse occurred after dose reduction,and thick crusts still appeared after topical application of glucocorticoid cream and tacrolimus cream,or carbon dioxide laser treatment and photodynamic therapy.ConclusionsPKMB is a chronic and obstinate disease,and should be diagnosed based on pathological findings.Its treatment is difficult,and tretinoin has some effects,but relapse often occurs after drug withdrawal and maintenance treatment is needed.

Papillomavirus infections;Skin manifestations;Treatment outcome;Pathology,clinical;Pseudoepitheliomatous keratotic and micaceous balanitis

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2015.06.016

510080廣州，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院皮膚科（朱慧玲、鐘敏華、張馨月、馬春光、廖綺曼、韓建德），病理科（柯尊富）

韓建德，Email：hanjd_gzb@21cn.net