慕森 趙春燕 高成貴 李青山 李仔儒

·皮膚外科·

全厚皮片移植修復(fù)皮膚缺損34例

慕森 趙春燕 高成貴 李青山 李仔儒

發(fā)生于面頸部及四肢部位的皮膚腫瘤和外傷等缺損創(chuàng)面，由于處于暴露部位，在修復(fù)的過程中需要考慮到美容和功能等多方面的因素，皮膚移植技術(shù)的應(yīng)用可以極大地改善修復(fù)效果，同時縮短住院時間，是一種有效的外科治療手段。我們應(yīng)用全厚皮片移植修復(fù)各種原因?qū)е碌钠つw缺損34例，均取得了較好的療效，現(xiàn)報道如下。

一、臨床資料

1.2010年5月至2014年5月，棲霞市中醫(yī)醫(yī)院皮膚科治療各種原因引起的皮膚缺損患者34例，其中基底細(xì)胞癌15例，鱗狀細(xì)胞癌4例，角化棘皮瘤2例，黑素瘤1例，外傷等缺損創(chuàng)面12例。34例中男21例，女13例，平均52.4歲（45～92歲）。發(fā)病部位位于面頰部12例、鼻背部4例，顳部6例，眼瞼1例，四肢及手部10例、會陰部1例。皮損面積0.9 cm×1.2 cm～2.8 cm×5.1 cm。殘余創(chuàng)面患者均為我院門診收入院患者，腫瘤患者最長病史8年，最短8個月。

2.全厚皮片的制備：在供區(qū)按照已設(shè)計好的受區(qū)皮片的大小及形狀切開皮膚，深達(dá)脂肪層，銳性切取全厚皮膚組織皮片，將皮膚組織浸入抗生素生理氯化鈉液中浸泡數(shù)分鐘，用組織剪去除皮下脂肪，形成可供移植的全厚皮膚組織。見圖 1，2。

3.手術(shù)切除：局麻或者臂叢麻醉滿意后，對于術(shù)前組織病理明確為惡性腫瘤的皮損，根據(jù)惡性程度一般距病變5～10 mm切開皮損外周皮膚至皮下組織。殘余創(chuàng)面清除壞死組織或殘余創(chuàng)面表面的肉芽組織，形成適宜皮片生長的受區(qū)。術(shù)中供皮區(qū)取自上臂內(nèi)側(cè)皮膚的20例，耳后皮膚5例，腹部皮膚的9例。本組腫瘤患者7例應(yīng)用Mohs顯微描記確保切緣和底部切除干凈，其余通過術(shù)后多點(diǎn)取材來確定腫瘤切除范圍，創(chuàng)面缺損最小1.5 cm×2 cm，最大6.5 cm×3.2 cm,平均住院時間10.5 d。

二、結(jié)果

34例患者的移植皮片均一期愈合，皮片無壞死，術(shù)后皮片修復(fù)良好，與周圍組織顏色相近，質(zhì)感柔軟，皮膚感覺和生理功能正常，達(dá)到了較好的美容和修復(fù)效果。

典型病例：患者女，48歲。因左手被傳送帶擠壓致左手皮膚腫脹并部分壞死入院。皮膚科檢查：左手腫脹劇烈，手背部可見局部約直徑3.8 cm×3 cm不規(guī)則皮膚壞死，觸痛明顯。手術(shù)方法：患者取臥位，行臂叢麻醉，麻醉生效后，沿壞死皮膚周緣切開，深達(dá)筋膜層，銳性切除全部壞死皮膚，徹底清除被擠壓壞死的皮膚組織。由上臂內(nèi)側(cè)切取與創(chuàng)面等大小全厚皮膚組織，去除皮下脂肪，將皮片固定到創(chuàng)面，無菌輔料加壓包扎，術(shù)后10 d拆線。術(shù)后皮片成活良好。術(shù)后1.5年復(fù)診時，見皮片外觀與手背皮膚融合良好，功能正常。見圖3～6。

三、討論

全厚皮片移植技術(shù)是應(yīng)用自身體表部位獲取的全厚皮片經(jīng)去除皮下脂肪后保留真皮層而形成的皮膚移植組織，全厚皮片移植修復(fù)創(chuàng)面具有良好的色澤、厚度、彈性、質(zhì)地相對匹配，皮膚耐磨、收縮少，并隨患者的生長發(fā)育而同步生長并保留部分汗腺分泌功能等優(yōu)點(diǎn)［1］，應(yīng)用全厚皮片修復(fù)體表殘余創(chuàng)面和手術(shù)后皮膚缺損具有恢復(fù)快，術(shù)后外觀效果好，住院時間短等特點(diǎn)。

圖1 從供皮區(qū)切取的皮膚組織 圖2 經(jīng)過切除脂肪組織后的皮膚組織 圖3 患者術(shù)前缺損創(chuàng)面 圖4 術(shù)中清除淤血并切除壞死組織 圖5 10 d拆線后 圖6 術(shù)后1.5年

手術(shù)體會：①皮膚移植可以分為刃厚皮片移植和全厚皮片移植，頭面頸部、四肢部位因?yàn)閷儆诒┞恫课?，對于發(fā)生于此區(qū)域的皮膚缺損，為了達(dá)到更好的美容效果，應(yīng)該選擇攣縮較少，皮片顏色和質(zhì)地與周圍更加接近的全厚皮片移植進(jìn)行修復(fù)；②供區(qū)的選擇：出于美觀的效果考慮，供區(qū)應(yīng)該與受區(qū)在顏色、皮膚厚度、以及質(zhì)地等方面盡量的吻合。全厚皮片的供區(qū)可以在小腹和腹股溝，但由于腹股溝處的皮膚有較多毛發(fā)生長，植皮后可能影響外觀，而且此處的皮片也有發(fā)生色素沉著的傾向［2］。由于頭面部腫瘤所形成的創(chuàng)面較小，上臂內(nèi)側(cè)或耳后的皮片足夠滿足皮損區(qū)的修復(fù)需要。對于較大或者多發(fā)的四肢部位形成的腫瘤還可以選擇腹部的皮片游離移植修復(fù)［3］。皮膚腫瘤大部分發(fā)生于老年患者，常伴隨皮膚老化和松弛，為臨床的修復(fù)應(yīng)用提供了足夠的皮源；③全厚皮片修復(fù)方法的主要優(yōu)點(diǎn)是：可以根據(jù)腫瘤切除后的創(chuàng)面大小及深度選擇自身皮片的切除移植，術(shù)后縫合無張力，形成的瘢痕少,組織器官無變形。術(shù)后移植皮片修復(fù)區(qū)域質(zhì)地顏色均與周圍皮膚相近，無攣縮及瘢痕形成，美容效果良好。

術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防：①術(shù)后皮下血腫形成：血腫形成后可導(dǎo)致皮片和受區(qū)接觸不良，從而影響血管床的有效形成引起皮片的全部或部分壞死，導(dǎo)致手術(shù)失敗。要求術(shù)中徹底處理活動出血點(diǎn)，對于頭面部的出血點(diǎn)可以用電凝處理。打包前用生理氯化鈉溶液沖洗皮下的凝血塊。四肢部位的皮損術(shù)前上止血帶，術(shù)中放開止血帶處理活動出血點(diǎn)，在確定沒有活動出血點(diǎn)后再行植皮；②防止術(shù)后皮片的攣縮或增生肥厚：術(shù)后皮片的攣縮會影響術(shù)后的功能及其外觀，尤其是發(fā)生于眼瞼周圍的攣縮很容易誘發(fā)眼瞼閉合不全，所以移植的皮片應(yīng)該較受區(qū)大出10%～20%，以防止皮片攣縮；③防止皮片感染；除了術(shù)中應(yīng)該注意無菌操作之外，對于殘余創(chuàng)面的受區(qū)應(yīng)該首先給予有效的抗感染治療，創(chuàng)面術(shù)前2 d給予抗生素生理氯化鈉溶液濕敷，術(shù)前給予細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏。術(shù)中徹底去除老化增生的肉芽組織，形成較好的受區(qū)環(huán)境；④防止皮片壞死：除了防止形成血腫之外，皮片還應(yīng)該控制在一定的壓力，以保證不會因壓力過大而引起皮片的壞死，對于皮片要加壓的病例需要將包內(nèi)的棉花和碎紗布整理均勻，固定牢靠，防止壓力不均勻而影響皮片的成活。對于皮損較多，修復(fù)需要面積大的患者如果皮源緊張，移植后張力過大，也可以將全厚皮片制成全厚網(wǎng)狀皮片進(jìn)行修復(fù)。

［1］梁偉強(qiáng),張金明,潘淑娟,等.全厚皮片移植修復(fù)治療小兒先天性巨痣［J］.中華皮膚科雜志,2011,44（10）：744.

［2］Palkar VM.Full-thickness skin grafting［J］.J Surg Oncol,2000,73（1）：31.

［3］慕森,杜小朋,李仔儒,等.全厚皮片移植修復(fù)多發(fā)性角化棘皮瘤一例［J］.中華皮膚科雜志,2014,47（6）：442-443.

2014-11-03）

（本文編輯：吳曉初）

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2015.06.018

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