范洪 張金彪 王元松 王慶海

（河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院實(shí)驗(yàn)診斷科，滄州061001）

糖尿病壞疽合并細(xì)菌感染中醫(yī)辨證分型演變規(guī)律研究

范洪 張金彪 王元松 王慶海

（河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院實(shí)驗(yàn)診斷科，滄州061001）

目的探討合并細(xì)菌感染的糖尿病濕性壞疽中醫(yī)辨證演變規(guī)律，為中西醫(yī)治療提供理論基礎(chǔ)。方法隨機(jī)觀察2006年1月—2014年11月，本院中醫(yī)外科收治的糖尿病濕性壞疽患者234例按照中醫(yī)辨證分型理論，將234例糖尿病患者辨證分為3型，并對(duì)患者的標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，隨著中西醫(yī)治療進(jìn)展，每3～7天辨證一次，觀察革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌從感染到消失，中醫(yī)辨證分型的變化特點(diǎn)。結(jié)果90例氣陰兩虛型演變率為27.8%，氣陰兩虛型演變中，革蘭陽(yáng)性菌比革蘭陰性菌更容易轉(zhuǎn)型，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。108例熱毒濕盛型演變率為27.8%，經(jīng)過氣陰兩虛型到氣血兩虛型發(fā)生二次演變共4例，演變率為3.7%。36例氣血兩虛型患者有7例發(fā)生了中醫(yī)證型演變，演變率為19.4%，其中真菌感染的氣血兩虛型未發(fā)生演變，其他三種感染類型中，革蘭陽(yáng)性菌明顯高于革蘭陰性菌和混合感染，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論糖尿病濕性壞疽的中醫(yī)辨證演變規(guī)律和細(xì)菌感染有一定的相關(guān)性，為臨床中西醫(yī)施治提供理論基礎(chǔ)。

糖尿??；濕性壞疽；細(xì)菌感染；中醫(yī)辨證；消渴；熱毒濕盛；氣陰兩虛；氣血兩虛

糖尿病濕性壞疽是糖尿病患者由于控制不當(dāng)最易發(fā)生的并發(fā)癥之一，而往往合并細(xì)菌的感染，給臨床診治帶來極大的壓力。較多研究報(bào)道中醫(yī)辨證分型結(jié)合西醫(yī)治療會(huì)取得一定療效，但在治療過程中隨著細(xì)菌的消失或變化，中醫(yī)證型也隨之演變。本文收集234例糖尿病濕性壞疽合并細(xì)菌感染的患者進(jìn)行中醫(yī)辨證連續(xù)監(jiān)測(cè)，試圖觀察中醫(yī)辨證的變化規(guī)律，為中醫(yī)施治糖尿病濕性壞疽合并細(xì)菌感染提供準(zhǔn)確的基礎(chǔ)理論。

1 資料與方法

1.1 一般資料觀察2006年1月—2014年11月，本院中醫(yī)外科收治的糖尿病濕性壞疽患者234例，其中男120例、女114例；年齡33～85歲，平均年齡（63.7±10.1）歲；糖尿病病程3～29年，平均病程（11.5±7.6）年；糖尿病濕性壞疽病程1～72周，平均病程（5.0±1.3）周。診斷采用美國(guó)感染協(xié)會(huì)的糖尿病足感染臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。按照中醫(yī)辨證分型，234例患者分為三種：氣陰兩虛型90例，熱毒濕盛型108例，氣血兩虛型36例。以上所以病例均簽定患者知情通知書，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。

1.2 研究方法對(duì)234例患者進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，細(xì)菌陽(yáng)性的列為中醫(yī)辨證研究對(duì)象，按照中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行辨證分為3型，即：氣陰兩虛型，熱毒濕盛型，氣血兩虛型。根據(jù)不同的辨證分型，每3～7天辨證1次，直至細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陰性，觀察革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌從感染到消失，中醫(yī)辨證發(fā)展的演變過程。

1.3 實(shí)驗(yàn)方法

1.3.1 標(biāo)本的采集表淺創(chuàng)面用無菌生理鹽水清潔傷口表面，用無菌拭子直接接觸潰瘍底部并旋轉(zhuǎn)2～3周沾取膿液或分泌物。深部用無菌器械從潰瘍深部正常和壞死組織的交界處取樣，無菌保存及時(shí)送檢。厭氧菌培養(yǎng)標(biāo)本采取床旁接種于厭氧皰肉增菌培養(yǎng)管，表面覆蓋1 cm液體石蠟保持厭氧環(huán)境并立即送檢。

1.3.2 需氧菌培養(yǎng)及鑒定以常規(guī)方法接種于血平皿培養(yǎng)基、麥康凱培養(yǎng)基、沙保羅培養(yǎng)基上。血平皿培養(yǎng)基、麥康凱培養(yǎng)基在37℃培養(yǎng)24～48 h；沙保羅培養(yǎng)基在35℃培養(yǎng)24～72 h。以分純的細(xì)菌菌落，利用美國(guó)德靈公司提供的Micro Scan自動(dòng)細(xì)菌鑒定系統(tǒng)，革蘭陽(yáng)性菌接種于Pos 20鑒定和藥敏復(fù)合板上，37℃培養(yǎng)24～48 h；革蘭陰性菌接種于Neg 31鑒定和藥敏復(fù)合板上，37℃培養(yǎng)24～48 h；真菌接種于Yeast ID鑒定板上，35℃培養(yǎng)24～48 h，系統(tǒng)內(nèi)讀數(shù)鑒定，真菌藥敏接種于康泰FUNGUS快速顯色藥敏板上。

1.3.3 厭氧菌培養(yǎng)及鑒定用接種環(huán)挑取48 h增菌液接種于厭氧血平皿上，置厭氧罐中48 h，增殖的菌落經(jīng)革蘭染色后再接種于需養(yǎng)血平皿，在有氧環(huán)境做24 h耐氧試驗(yàn)，專性厭氧菌及微需氧菌充于ATB厭氧鑒定卡4 h后，利用梅里埃公司提供的ATB自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀進(jìn)行鑒定。

1.3.4 質(zhì)控菌株由衛(wèi)生部臨檢中心提供的ATCC 25922大腸埃希菌菌株、ATCC29213金黃色葡萄球菌菌株、ATCC60193白色念珠菌菌株。

1.4 入選標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合糖尿病濕性壞疽的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）符合入院前未進(jìn)行抗生素及其他外用藥治療。（3）對(duì)已用抗菌素控制全身中毒癥狀而局部無改善者，可于停用抗菌素3天后重新采集標(biāo)本鑒定者可納入。（4）細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有全身感染中毒癥狀而應(yīng)用抗菌素者；（2）有免疫系統(tǒng)病、血液病、惡性腫瘤者。

1.5 中醫(yī)分型標(biāo)準(zhǔn)本文列入研究例數(shù)為234例，按照中醫(yī)辨證分型分別：氣陰兩虛型90例，熱毒濕盛型108例，氣血兩虛型36例。

（1）氣陰兩虛型：患足暗紅腫脹，或干枯焦黑，潰破腐爛，疼痛劇烈，瘡流血水，肌腱壞死則膿水惡臭，伴有高熱，煩躁或有寒顫，口渴，心悸氣短，大便秘結(jié)，舌紅苔剝，脈象細(xì)而無力，或有結(jié)代，趺陽(yáng)脈微弱或消失。（2）熱毒濕盛型：患足紫紅腫脹，足趾壞疽潰爛，迅速向四周擴(kuò)散，瘡色灰黑，膿為污濁穢水，腥臭難聞，疼痛劇烈，待膿瘡漸脫，膿漸黃稠，全身出現(xiàn)壯熱口渴。煩躁不安。便秘溲赤。舌紅苔黃或紅絳少苔，脈象滑數(shù)，趺陽(yáng)脈搏動(dòng)減弱或消失。（3）氣血兩虛型：患足疼痛，肌肉萎縮，皮膚干燥或浮腫，壞疽潰爛。瘡色棕黑，膿似粉漿污水，氣味惡臭，膿腐難賤，或脫后肉芽淡紅，膿水清稀，傷口日久不斂。伴有發(fā)熱，面黃形瘦，不思飲食，神疲乏力，心悸氣短，自汗，溲清便溏，舌淡、邊有齒痕、苔膩，脈沉細(xì)無力，趺陽(yáng)脈或弱或無。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 234例患者細(xì)菌感染分布特點(diǎn)234例患者中，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性率為100%，其中革蘭陽(yáng)性菌＞革蘭陰性菌＞真菌＞混合感染，各組間有顯著性差異（χ2=11.7，P＜0.01）。其中單一細(xì)菌感染206例為88.1%、混合感染28例為11.9%，兩組比較有顯著性差異（χ2=43.2，P＜0.01）。在混合感染中，2種細(xì)菌感染22例、3種細(xì)菌感染6例。

表1 細(xì)菌感染分布特點(diǎn)［例（%）］

2.2 不同中醫(yī)辨證分型細(xì)菌感染分布特點(diǎn)從表2中可以看出，三種中醫(yī)辨證分型組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。氣陰兩虛型主要感染菌為革蘭陽(yáng)性菌（F=8.2，P＜0.01）；熱毒濕盛型主要感染菌群為革蘭陰性菌（F=21.7，P＜0.01）；氣血兩虛型主要感染菌群為真菌或混合感染（F=41.1，P＜0.01；F=10.0，P＜0.01）。

表2 中醫(yī)辨證不同分型細(xì)菌分布［例（%）］

2.3 氣陰兩虛型中醫(yī)辨證的演變特點(diǎn)90例氣陰兩虛型中醫(yī)辨證演變?yōu)闊岫緷袷⑿凸?1例，演變?yōu)闅庋獌商撔?例，共25例，演變率為27.8%，兩種演變模式比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；氣陰兩虛型演變中，革蘭陽(yáng)性菌比革蘭陰性菌更容易轉(zhuǎn)型，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 90例氣陰兩虛型患者證型變化［例（%）］

2.4 熱毒濕盛型中醫(yī)辨證的演變特點(diǎn)108例熱毒濕盛型演變?yōu)闅怅巸商撔凸?0例，演變率為27.8%，經(jīng)過氣陰兩虛型到氣血兩虛型發(fā)生二次演變共4例，演變率為3.7%，兩種演變模式比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但4例二次演變說明了，中醫(yī)辨證分型在診療過程中的變化特點(diǎn)及復(fù)雜性。熱毒濕盛型中，革蘭陰性菌比革蘭陽(yáng)性菌更容易轉(zhuǎn)型，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），恰與氣陰兩虛型相反。見表4。

表4 熱毒濕盛型患者的證型變化［例（%）］

2.5 氣血兩虛型中醫(yī)辨證的變化特點(diǎn)36例氣血兩虛型患者有7例發(fā)生了中醫(yī)證型演變，演變率為19.4%，其中真菌感染的氣血兩虛型未發(fā)生演變，其他三種感染類型中，革蘭陽(yáng)性菌明顯高于革蘭陰性菌和混合感染，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 氣血兩虛型患者的證型變化［例（%）］

3 討論

糖尿病濕性壞疽發(fā)生細(xì)菌感染較為常見，臨床上往往伴隨著細(xì)菌感染的種類或程度不同中醫(yī)辨證有所改變，并且在診療過程中同樣會(huì)發(fā)生中醫(yī)辨證分型的演變。目前中醫(yī)辨證在糖尿病及其并發(fā)癥的診治中起著比較重要的作用，所以本文研究中醫(yī)辨證的演變與細(xì)菌感染的相關(guān)特點(diǎn)，勢(shì)必會(huì)為中西醫(yī)結(jié)合治療提供一個(gè)科學(xué)的理論基礎(chǔ)，提高療效和準(zhǔn)確率。

本研究結(jié)果顯示：234例糖尿病濕性壞疽患者中醫(yī)辨證分型為：氣陰兩虛型、熱毒濕盛型、氣血兩虛型。其中氣陰兩虛型主要感染菌為革蘭陽(yáng)性菌，感染率為34.2%，熱毒濕盛型主要感染菌為革蘭陰性菌，感染率為27.7%，而氣血兩虛型主要感染菌分布較復(fù)雜，革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌、真菌、混合感染均有分布。這可能是這種證型臨床治療難度較大的原因之一。90例氣陰兩虛型演變率為27.8%，氣陰兩虛型演變中，革蘭陽(yáng)性菌比革蘭陰性菌更容易轉(zhuǎn)型，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。108例熱毒濕盛型演變率為27.8%，經(jīng)過氣陰兩虛型到氣血兩虛型發(fā)生二次演變共4例，演變率為3.7%，但4例二次演變說明了，中醫(yī)辨證分型在診療過程中的變化特點(diǎn)及復(fù)雜性。熱毒濕盛型中，革蘭陰性菌比革蘭陽(yáng)性菌更容易轉(zhuǎn)型，恰與氣陰兩虛型相反。36例氣血兩虛型患者有7例發(fā)生了中醫(yī)證型演變，演變率為19.4%，其中真菌感染的氣血兩虛型未發(fā)生演變，其他三種感染類型中，革蘭陽(yáng)性菌明顯高于革蘭陰性菌和混合感染，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。改研究觀點(diǎn)和國(guó)內(nèi)一些類似研究結(jié)果一致［1-2］。

臨床上糖尿病的治療主要以西醫(yī)治療為主，中醫(yī)調(diào)理為輔，如果中西醫(yī)結(jié)合適當(dāng)、對(duì)癥，則可會(huì)取得良好的臨床療效，相關(guān)報(bào)道較多［3-4］。本文研究中醫(yī)辨證與細(xì)菌感染，以及中醫(yī)證型的變化規(guī)律，能夠給臨床中西醫(yī)診治提供參考價(jià)值。

［1］陳惠英.談糖尿病中醫(yī)辨證演變與實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果相關(guān)性［J］.求醫(yī)問藥（學(xué)術(shù)版），2011，9（11）:315-316.

［2］范洪，王元松.糖尿病濕性壞疽感染菌譜及耐藥菌譜分析［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012，39（16）:4226-4230.

［3］王汝哲，范洪.中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病濕性壞疽80例臨床觀察［J］.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19（27）:112-113.

［4］桌冬硯.中藥藥浴配合濕潤(rùn)燒傷膏治療糖尿病足濕性壞疽28例護(hù)理體會(huì)［J］.河北中醫(yī)，2012，34（6）:927-928.

Research on the Evolution Law of TCM Syndrome Differentiation of Diabetic Gangrene combined with Bacterial Infection

FANHong，ZHANGJinbiao，WANGYuansong，WANGQinhai
（Department of LaboratoryDiagnosis，CangzhouHospitalof IntegratedMedicine，HebeiProvince，Cangzhou061001，China）

Objective To investigate the evolution law of TCM syndrome differentiation of diabetic gangrene combined with bacterial infection.Methods Randomly observing 234 cases of patients with diabetic wet gangrene from January 2006 to November 2014，they were divided into three types according to the theory of traditional Chinese medicine syndrome differentiation，and patients'specimens were bacteriological cultured.Along with progress of therapy of integrated medicine，every 3 to 7 days differentiation once，and Gram-positive bacteria and gram-negative bacteria from infection to disappear，changes of TCM syndrome type were observed.Results 90 cases of deficiency of both qi and yin evolution was 27.8%，in deficiency of both qi and yin evolution，Gram-positive bacteria was more likely to change than Gram-negative bacteria，and the difference was statistically significant（P＜0.05）.The evolution rate of 108 cases of toxic heat dampness type were 27.8%，from deficiency of both qi and yin to deficiency of both qi and blood，total four cases occurred secondary evolution，and the evolution rate was 3.7%.In 36 cases of deficiency of bonth qi and blood，7 cases were occurred TCM evolution，and the evolution rate was 19.4%.In fungal infections and deficiency of both qi and blood，evolution did not occur in the other three types of infection，Gram-positive bacteria was significantly higher than that of Gram-negative bacteria and mixed infections，and the difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion The evolution law of TCM syndrome differentiation of diabetic gangrene and bacterial infections had some relevance，and it provides a theoretical basis for the clinical treatment of integrated medicine.

diabetes；wet gangrene；bacterial infection；TCM syndrome differentiation；consumptive thirst；wet and excess of heat-toxicity；deficiency of both qi and yin；deficiency of both qi and blood

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.16.012

1672-2779（2015）-16-0024-03

：楊杰本文校對(duì)：張金彪

2015-06-19）