王 軍 盧振輝 陳秋燕 何其沙 唐怡濤

深圳市寶安區(qū)石巖人民醫(yī)院外二科，廣東深圳518108

經(jīng)尿道輸尿管鏡治療輸尿管結(jié)石的臨床路徑在深圳街道醫(yī)院的應(yīng)用

王 軍 盧振輝 陳秋燕 何其沙 唐怡濤

深圳市寶安區(qū)石巖人民醫(yī)院外二科，廣東深圳518108

目的 探討經(jīng)尿道輸尿管鏡治療輸尿管結(jié)石臨床路徑在深圳街道醫(yī)院的應(yīng)用效果。方法 我院于2014年7月開始對(duì)泌尿科輸尿管結(jié)石的住院患者實(shí)施臨床路徑管理，選取2013年10月～2015年3月的輸尿管結(jié)石患者，分別采用傳統(tǒng)路徑和臨床路徑管理，比較兩組患者住院時(shí)間﹑抗生素使用時(shí)間﹑療效﹑患者滿意度和依從性。 結(jié)果 實(shí)施組住院時(shí)間﹑抗生素使用時(shí)間少于對(duì)照組，滿意度及依從性評(píng)分高于對(duì)照組[（5.5±0.2）d比（6.4±0.5）d，（2.3±0.4）d比（4.4±0.7）d，（92.4±3.2）分比（85.6±2.3）分，（93.4±3.1）分比（84.7±2.7）分，P＜0.05]。實(shí)施組結(jié)石一次清除率和對(duì)照組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（96.67%比93.33%，P＞0.05）。 結(jié)論 經(jīng)尿道輸尿管鏡治療輸尿管結(jié)石臨床路徑在深圳街道醫(yī)院實(shí)施在保障患者治療效果前提下，縮短患者住院時(shí)間﹑抗生素使用時(shí)間，提高了患者的滿意度和依從性，具有較高的臨床實(shí)施價(jià)值。

經(jīng)尿道輸尿管鏡；輸尿管結(jié)石；臨床路徑

臨床路徑是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)，針對(duì)某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序來(lái)促進(jìn)治療組織和疾病管理，可避免傳統(tǒng)路徑使同一疾病在不同地區(qū)﹑不同醫(yī)院，不同的治療組或者不同醫(yī)師個(gè)人間出現(xiàn)不同的治療方案的隨意性，提高了費(fèi)用﹑預(yù)后等的可評(píng)估性[1]。臨床中治療輸尿管結(jié)石隨意性較大，治療效果差異較大，臨床路徑管理針對(duì)輸尿管結(jié)石制定規(guī)范臨床檢查﹑治療，為探究其實(shí)施效果，筆者研究如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院泌尿科2013年10月～2015年3月選取120例輸尿管結(jié)石患者分為對(duì)照組和實(shí)施組。對(duì)照組中男38例，女22例；年齡32～66歲，平均（42.5±3.7）歲；左側(cè)結(jié)石31例，右側(cè)結(jié)石27例，雙側(cè)結(jié)石2例；上段結(jié)石11例，中段結(jié)石20例，下段結(jié)石29例。實(shí)施組中男37例，女23例；年齡31～67歲，平均（42.3±3.6）歲；左側(cè)結(jié)石32例，右側(cè)結(jié)石26例，雙側(cè)結(jié)石2例；上段結(jié)石10例，中段結(jié)石22例，下段結(jié)石28例。對(duì)照組性別構(gòu)成比﹑年齡及結(jié)石情況與實(shí)施組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有比較性。所有患者均自愿參加本次研究，并簽署知情同意書。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)

（1）所有患者入院后根據(jù)病史﹑臨床癥狀，結(jié)合腹部超聲﹑X線﹑CT等輔助檢查均明確診斷為輸尿管結(jié)石。（2）所有患者均有經(jīng)尿道輸尿管鏡治療適應(yīng)證，無(wú)絕對(duì)禁忌證。（3）排除合并有嚴(yán)重心肺肝腎功能不全患者。

1.3 方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)路徑治療，治療方案由醫(yī)師根據(jù)患者具體情況自行制定，患者入院后詢問(wèn)病史﹑完成體格檢查，根據(jù)患者病情由醫(yī)生自行安排檢查項(xiàng)目，根據(jù)患者檢查項(xiàng)目由醫(yī)生自行安排治療方案。實(shí)施組采用臨床路徑，具體實(shí)施方法如下：（1）住院第1天：詢問(wèn)病史﹑體格檢查﹑輔助檢查，作出初步診斷，告知患者及家屬病情。（2）住院第2天：完成術(shù)前檢查，做好術(shù)前準(zhǔn)備，告知患者及家屬手術(shù)相關(guān)適宜。（3）住院第3天：術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備﹑給予抗生素，完成手術(shù)。監(jiān)測(cè)患者生命體征，給予術(shù)后常規(guī)護(hù)理。（4）住院第4﹑5天：觀察患者病情，完成病程書寫，指導(dǎo)患者術(shù)后飲食和功能鍛煉，評(píng)估治療效果。（5）住院第6天：安排患者出院，告知患者出院注意事項(xiàng)，出院帶藥。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）統(tǒng)計(jì)兩組患者住院時(shí)間﹑抗生素使用時(shí)間。（2）療效：比較兩組患者一次結(jié)石清除率。（3）采用自制滿意度調(diào)查問(wèn)卷和依從性調(diào)查問(wèn)卷，分別調(diào)查患者滿意度和依從性，調(diào)查總分為100分，得分越高說(shuō)明越滿意或依從性越好[2]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS19.0軟件包分析，住院時(shí)間﹑抗生素使用時(shí)間﹑滿意度和依從性評(píng)分采用表示并用t檢驗(yàn)，結(jié)石清除率采用率表示并用x2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者住院時(shí)間、抗生素使用時(shí)間比較

實(shí)施組住院時(shí)間﹑抗生素使用時(shí)間均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者住院時(shí)間、抗生素使用時(shí)間比較

表1 兩組患者住院時(shí)間、抗生素使用時(shí)間比較

組別 n 住院時(shí)間（d） 抗生素使用時(shí)間（d）實(shí)施組 60 6.2±0.3 3.3±0.5對(duì)照組 60 7.4±0.6 5.2±0.7 t 13.8564 17.1086 P 0.0000 0.0000

2.2 兩組患者結(jié)石一次清除率

實(shí)施組結(jié)石一次清除率為96.67%，對(duì)照組為93.33%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者結(jié)石一次清除率[n（%）]

2.3 兩組患者滿意度和依從性評(píng)分比較

實(shí)施組患者滿意度和依從性評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者滿意度和依從性評(píng)分比較，分）

表3 兩組患者滿意度和依從性評(píng)分比較，分）

組別 n 滿意度 依從性實(shí)施組 60 92.4±3.2 93.4±3.1對(duì)照組 60 85.6±2.3 84.7±2.7 t 13.3659 16.3927 P 0.0000 0.0000

3 討論

臨床路徑由1985年美國(guó)新英格蘭醫(yī)療中心率先開始實(shí)施，為控制醫(yī)療費(fèi)用﹑保證醫(yī)療質(zhì)量，獲得顯著效果[3]。臨床路徑針對(duì)某一疾病制定規(guī)范化治療程序，在國(guó)外發(fā)展和應(yīng)用基本處于成熟階段，可有效提高醫(yī)院質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，并能節(jié)約醫(yī)療資源實(shí)現(xiàn)治療標(biāo)準(zhǔn)化模式[4-7]。輸尿管結(jié)石臨床治療特異性不高，適合采用臨床路徑規(guī)范化治療。但研究發(fā)現(xiàn)，目前臨床采用輸尿管鏡鈥激光治療輸尿管結(jié)石不同醫(yī)師有不同治療方案，治療隨意性較強(qiáng)，不利于提高醫(yī)療質(zhì)量[8-9]。我院在衛(wèi)生部已制定臨床路徑試點(diǎn)推行的大環(huán)境下，通過(guò)制定經(jīng)尿道輸尿管鏡治療輸尿管結(jié)石臨床路徑在臨床中實(shí)施，取得成功。

本次研究得出，實(shí)施組住院時(shí)間﹑抗生素使用時(shí)間均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。臨床路徑詳細(xì)規(guī)定輸尿管結(jié)石經(jīng)輸尿管鏡治療步驟，患者在入院第1天開始進(jìn)入臨床路徑管理步驟，合理安排臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目﹑醫(yī)囑項(xiàng)目，提高治療規(guī)范化，使得治療循序漸進(jìn)，簡(jiǎn)便有效，以最小醫(yī)療資源獲得最佳治療效果，縮短抗生素使用時(shí)間﹑住院治療時(shí)間，從而提高患者滿意度和治療依從性。相關(guān)研究得出，臨床路徑讓疾病治療程序化﹑標(biāo)準(zhǔn)化，在保證治療效果同時(shí)簡(jiǎn)化治療方法和步驟，從而獲得滿意治療效果[10-12]。本次研究實(shí)施組和對(duì)照組一次清除結(jié)石率均較高，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。表明臨床路徑治療效果顯著，進(jìn)一步說(shuō)明經(jīng)尿道輸尿管治療輸尿管結(jié)石適合制定規(guī)范化治療臨床路徑治療，并不影響治療效果。研究認(rèn)為，臨床路徑規(guī)范疾病治療標(biāo)準(zhǔn)和流程，對(duì)疾病治療效果并不影響，對(duì)于有個(gè)體差異患者在治療過(guò)程中不適合臨床路徑步驟可及時(shí)退出，并實(shí)施針對(duì)性治療，從而有效保證治療效果[13-14]。另有研究指出，臨床路徑讓患者明白自身疾病治療過(guò)程，提高患者治療積極性和滿意度[15]。本次研究得出，實(shí)施組患者滿意度和依從性均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，經(jīng)尿道輸尿管鏡治療輸尿管結(jié)石應(yīng)用臨床路徑可保證患者治療效果，縮短抗生素使用時(shí)間和住院時(shí)間，提高患者滿意度和依從性，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得在臨床推廣應(yīng)用。

[1] 劉世芳，胡華，付煉，等.輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的臨床路徑研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2012，41（14）：1450-1451.

[2] 王永權(quán)，張恒，鄢俊安，等.輸尿管結(jié)石的臨床路徑實(shí)施與效果評(píng)價(jià)[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2012，17（4）：333-336.

[3] 馬偉國(guó)，金素慧，袁新華，等.輸尿管結(jié)石實(shí)施臨床路徑變異分析[J].中國(guó)病案，2014，15（2）：77-78.

[4] 李鈞，王曉峰.經(jīng)皮經(jīng)尿道輸尿管鏡輸尿管會(huì)師手術(shù)在醫(yī)源性輸尿管損傷中的應(yīng)用[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2011，43（4）：570-573.

[5] 劉駿峰，杜劍亮，鄒秋瓊，等.臨床路徑對(duì)輸尿管結(jié)石住院天數(shù)和費(fèi)用影響的研究[J].中國(guó)病案，2014，15（6）41，2.

[6] 許蔚.臨床路徑整合整體護(hù)理在輸尿管結(jié)石超聲碎石術(shù)患者中的應(yīng)用[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（16）：1925 1928.

[7] 廖佳，陸彬，黃佩綠，等.延續(xù)護(hù)理在輸尿管結(jié)石術(shù)后攜帶雙“J”管出院患者中的應(yīng)用[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)2014，31（5）：883-884.

[8] 李遜，雷鳴，袁堅(jiān)，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石和經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的療效比較[J].臨床泌尿外科雜志，2004，19（7）：388-390.

[9] 方克偉，李澤惠，徐鴻毅，等.經(jīng)尿道輸尿管鏡技術(shù)在泌尿外科的應(yīng)用（附1100例報(bào)告）[J].中華泌尿外科雜志2007，28（3）：192-195.

[10] 楊文增，崔振宇，王全勝，等.經(jīng)皮腎造瘺聯(lián)合經(jīng)尿道輸尿管鏡治療第4腰椎水平輸尿管結(jié)石[J].山東醫(yī)藥2010，50（52）：57-58.

[11] 馮建明.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合經(jīng)尿道輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療輸尿管石街療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22（27）：2986-2988.

[12] 谷現(xiàn)恩，張軍，劉佳，等.經(jīng)尿道輸尿管鏡聯(lián)合微通道經(jīng)皮腎鏡治療輸尿管上段嵌頓結(jié)石[J].臨床泌尿外科雜志，2010，25（5）：357-358，362.

[13] 孫成亮，甘偉，張少峰，等.內(nèi)鏡下不同術(shù)式治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的對(duì)比研究[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志2014，20（5）：540-543.

[14] 何非平，虞偉星，范曉松，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡和經(jīng)尿道輸尿管鏡治療輸尿管上段結(jié)石的臨床效果比較[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2014，11（1）：47-51.

[15] 劉光偉，張旭，雷光輝，等.不同術(shù)式治療復(fù)雜輸尿管上段結(jié)石的療效比較[J].河北醫(yī)學(xué)，2014，20（2）256-259.

Application research on clinical pathway of Trans-urethral ureteroscope in treatment of ureteral calculi in Shenzhen Street Hospital

WANG Jun LU Zhenhui CHEN Qiuyan HE Qisha TANG Yitao
No.2 Department of Surgery, Baoan District Shiyan People's Hospital, Shenzhen 518108, China

Objective To explore the applicative effect of clinical pathway of trans-urethral ureteroscope in the treatment of ureteral calculi in Shenzhen street hospital. Methods Inpatients with ureteral calculi in urological department in our hospital were received clinical pathway management from July 2014. Patients with ureteral calculi who were admitted to our hospital from October 2013 to March 2015 were randomly selected and they were respectively received traditional pathway and clinical pathway management. Hospitalization stay, antibiotics consumption time, curative effect, satisfaction degree and compliance of patients in two groups were compared. Results Hospitalization stay and antibiotics consumption time in the implementation group were (5.5±0.2)d and (2.3±0.4)d respectively, shorter than those of the control group (6.4±0.5)d and (4.4±0.7)d. Scores of satisfaction degree and compliance of the implementation group were (92.4±3.2) and (93.4±3.1) respectively, higher than that of the control group (85.6±2.3) and (84.7±2.7) (P＜0.05). Calculi clearance rates in one time of the implementation group and the control group had no statistical significance (96.67%/93.33%, P＞0.05). Conclusion Clinical pathway of trans-urethral ureteroscope in treatment of ureteral calculi in Shenzhen street hospital can shorten hospitalization stay and antibiotics consumption time and improve satisfaction degree and compliance of patients under the premise of guaranteeing curative effect of patients, which is worthy of higher clinical implement value.

Trans-urethral ureteroscope; Ureteral calculi; Clinical pathway

R693.4

B

2095-0616（2015）16-204-03

2015-05-14）

廣東省深圳市寶安區(qū)科技創(chuàng)新局科研立項(xiàng)（2014315）。