于豐萁，于芝華，劉 戰(zhàn)，王大博

視野缺損是青光眼的重要特征之一，臨床醫(yī)師可根據(jù)視野的變化估計(jì)病變的嚴(yán)重程度。目前臨床廣泛應(yīng)用的視野檢查法是標(biāo)準(zhǔn)視野檢查 （Whitewhite standard automatic perimetry，SAP），衡量標(biāo)準(zhǔn)為對(duì)比度閾值，閾值越高，表示對(duì)光的敏感度越低，即視功能越差。但是其在早期青光眼診斷方面不敏感。閃爍視野檢查中的閃爍視野臨界頻率檢查（CFF）作為一種特殊的視野檢查方式，已有研究認(rèn)為其在早期的青光眼診斷方面有明顯優(yōu)勢(shì)［1，2］。閃爍光是一種高時(shí)間頻率的刺激信號(hào)，通過視覺系統(tǒng)中的大神經(jīng)節(jié)細(xì)胞系統(tǒng)傳遞，大神經(jīng)節(jié)細(xì)胞僅占全部神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的10%，青光眼早期損害到該細(xì)胞［3］。因此青光眼早期診斷的意義相當(dāng)重大，更早的干預(yù)可以使患者維持良好的視力狀態(tài)，避免造成個(gè)人及社會(huì)的負(fù)擔(dān)。本研究通過對(duì)不同時(shí)期青光眼患者SAP與CFF檢查結(jié)果的對(duì)比分析，明確CFF在青光眼診斷中的價(jià)值。

1 資料與方法

1．1 研究對(duì)象 2011年12月—2013年6月筆者所在醫(yī)院收治的46例青光眼患者 （69眼），男29例，女 17 例；年齡 17～76 歲，平均（55．41±16．58）歲，男性平均（55．13±15．88）歲，女性平均（55．88±18．20）歲，兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。其中，閉角型青光眼27例，男20例，女7例；開角型青光眼19例，男9例，女10例。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有其他影響視野疾病的患者：如年齡相關(guān)性黃斑變性、視網(wǎng)膜色素變性、糖尿病視網(wǎng)膜病變、中重度白內(nèi)障、顱腦腫瘤等。

1．2 方法 所有受檢者門診完成視力、眼壓、屈光度、裂隙燈、眼底及OCT檢查。使用Octopus－900全視野計(jì) （瑞士Haag－Streit公司）中的G Standard／White－white／Dynamic 檢查策略和 G Flicker／Whitewhite／TOP檢查策略，對(duì)患者進(jìn)行SAP檢查和CFF檢查。根據(jù)患者SAP檢查結(jié)果將平均敏感度（Mean sensitivity，MS）按照每 10 dB 一個(gè)分組，分為3 組，A 組：＜10 dB（含 10 dB），B 組：10～20 dB（含20 dB），C組：＞20 dB組。比較3組患者SAP與CFF的 MS、平均缺損（Mean deviation，MD）及丟失方差的平方根（square Root of Loss Variance，sLV）值，由于dB與Hz非同一單位，根據(jù)前述試驗(yàn)結(jié)論1 dB＝1．50 Hz，將兩者換算后進(jìn)行比較。CFF檢查的指導(dǎo)方法：受檢者在檢查過程中可以感覺到所有的檢測(cè)點(diǎn)，但是僅對(duì)閃爍光刺激做出按鍵應(yīng)答，并于正式檢查前1～2 min時(shí)間給予患者演示，使得患者更容易理解檢查過程。提高檢查可信度，降低假陽性率。1．3 統(tǒng)計(jì)方法 計(jì)量資料以m±s描述，采用t檢驗(yàn)。所有數(shù)據(jù)通過 SPSS19．0 進(jìn)行分析，P＜0．05 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

46例青光眼患者SAP與CFF的MS值經(jīng)換算比較SAP的均值顯著低于CFF的均值，相應(yīng)的MD值、sLV值也提示SAP檢查敏感性優(yōu)于CFF（表1）。根據(jù)SAP檢查結(jié)果中的MS數(shù)值大小分A、B、C 3組。A組21眼，B組38眼，C組10眼。A組與B組比較結(jié)果提示SAP的MS均值（換算后）顯著低于CFF的 MS均值，SAP的 MD、sLV均值顯著高于CFF的MD、sLV均值。C組提示SAP的MS均值（換算后）顯著高于CFF的MS均值，相應(yīng)SAP的MD、sLV均值顯著低于CFF的MD、sLV均值（表2）。

表1 46例患者SAP、CFF的MS、MD和sLV均值

表2 患者分組后SAP、CFF的MS、MD及sLV均值

3 討 論

青光眼是造成人類不可逆盲的首要疾?。?］。當(dāng)患者出現(xiàn)主觀癥狀時(shí)，受損的功能已無法恢復(fù)，因此青光眼也被稱為“沉默的視力偷盜者”。有研究認(rèn)為青光眼早期視神經(jīng)結(jié)構(gòu)的改變要早于視功能的改變。這可能歸結(jié)于人體自身的代償機(jī)制，使得傳統(tǒng)的并不敏感的檢查方式無法更精確的甄別出功能性損害。但是也有證據(jù)顯示青光眼的視野損害早于可覺察的視神經(jīng)乳頭損害或視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層的損害［5］。另外還有少部分患者眼部解剖結(jié)構(gòu)與視功能會(huì)同時(shí)出現(xiàn)損害。青光眼病理機(jī)制的復(fù)雜性，使其診斷難度加大。目前臨床針對(duì)青光眼患者解剖結(jié)構(gòu)改變的檢查方式包括眼底照相、視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層分析、光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)、視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞成像等技術(shù)；針對(duì)功能監(jiān)測(cè)方面除SAP，新型的具有更高敏感性和特異性的檢查方式包括有閃爍視野檢查、藍(lán)－黃視野及倍頻視野檢查（frequency doubling technology perimetry，F(xiàn)DT）等［6］；根 據(jù) 青光眼患者結(jié)構(gòu)－功能變化的關(guān)系，將結(jié)構(gòu)－功能監(jiān)測(cè)聯(lián)合的檢查設(shè)備也正在逐步應(yīng)用［7］。

閃爍視野對(duì)青光眼早期診斷具有較高的臨床價(jià)值。諸多的研究也證實(shí)了其作用。1981年Tayler［4］統(tǒng)計(jì)分析了一些關(guān)于閃爍視野檢查的臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果，得到了青光眼患者的中心及周邊閃爍敏感度降低的結(jié)論。隨后的研究均提示閃爍視野檢查在早期青光眼診斷中敏感于 SAP［8，10］。有研究［9－11］認(rèn)為青光眼首先損害大神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及其纖維。大神經(jīng)節(jié)細(xì)胞僅占視網(wǎng)膜全部節(jié)細(xì)胞的10%，沒有過剩的“代償能力”。大神經(jīng)節(jié)細(xì)胞主要傳導(dǎo)低空間頻率、高時(shí)間頻率（運(yùn)動(dòng)）信號(hào)，使用閃爍視野可更早的檢測(cè)出大神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的功能異常［11］。但是這種說法目前存在爭(zhēng)議。Crawford和Yucel研究發(fā)現(xiàn)青光眼對(duì)大神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的影響似乎并不比對(duì)小神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的影響大［12，13］。在對(duì)靈長(zhǎng)類動(dòng)物的研究中研究者發(fā)現(xiàn)應(yīng)用于標(biāo)準(zhǔn)視野檢查的Goldmann III號(hào)刺激優(yōu)先刺激大神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的能力要優(yōu)于倍頻刺激［14］。White 等［15］證明非線性的空間綜合作用在時(shí)間上給出雙倍相應(yīng)，而不是在空間翻倍。Zeppieri等［16］證明了部分空間頻率感知現(xiàn)象，認(rèn)為并沒有定義好的時(shí)空區(qū)域解釋倍頻的發(fā)生。因此對(duì)于空間非線性大神經(jīng)節(jié)細(xì)胞是唯一產(chǎn)生倍頻刺激的理論提出質(zhì)疑。由于理論的復(fù)雜性，SAP以及閃爍視野確切的作用機(jī)制尚不清楚。Lamparter等［6］在使用 FDT和閃爍定義視野（海德堡）的研究中推測(cè)結(jié)構(gòu)－功能關(guān)系的差異原因并非優(yōu)先刺激不同細(xì)胞路徑造成的，而是跟視功能損害區(qū)域的減少變異相關(guān)。這種減少變異增加了測(cè)量的信噪比，但是也可以和結(jié)構(gòu)測(cè)量有更強(qiáng)的相關(guān)性。

閃爍視野檢查也并非可以完全替代SAP。由于青光眼疾病的復(fù)雜性，其病程分期并無統(tǒng)一結(jié)論。目前各種研究基本都以青光眼患者視野改變情況進(jìn)行分期或分級(jí)。早期根據(jù)Goldmann半球形動(dòng)態(tài)視野計(jì)及Tubinger靜態(tài)視野計(jì)結(jié)果對(duì)青光眼進(jìn)行了簡(jiǎn)單的3期分期。早期視野變化：包括旁中心暗點(diǎn)，鼻側(cè)階梯和顳側(cè)楔形缺損；中期視野變化：弓形暗點(diǎn)，鼻側(cè)象限性缺損和向心性縮??；晚期視野變化：管狀視野或顳側(cè)視島。隨著視野檢查由圖形定性進(jìn)入到數(shù)字定量的閾值測(cè)定，青光眼病程的分期或分級(jí)更加細(xì)化。但是各種分類方法都有其局限性，無法適用于臨床所有的研究。本研究中使用的是 Octopus－900 全視野計(jì)（瑞士 Haag－Streit公司），在測(cè)試過程中，視野計(jì)會(huì)提供一個(gè)“視野缺損水平圖”，將患者進(jìn)行粗略分級(jí)。但是這種分級(jí)并無定量標(biāo)準(zhǔn)，其根據(jù)視野計(jì)電腦數(shù)據(jù)分析所得到的一個(gè)患者的大致范圍。因此在研究中根據(jù)患者SAP的檢查結(jié)果，以10 dB為一個(gè)等級(jí)，將所有患者的MS分為三個(gè)等級(jí)，分別對(duì)各個(gè)等級(jí)范圍內(nèi)的患者進(jìn)行SAP與CFF檢查結(jié)果的比較。由于SAP與CFF采用的是不同的兩種單位，SAP為dB，CFF為Hz，根據(jù)已有的臨床研究1 dB＝1．50 Hz，將所有患者SAP的MS、MD及sLV通過公式進(jìn)行了換算比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)69眼的MS均值SAP顯著小于CFF的MS均值。分組比較SAP的MS＜20 dB的患者，其CFF的MS均值是顯著高于SAP的MS均值。SAP的MS＞20 dB的患者，其CFF的MS均值是顯著低于SAP的MS均值。這說明對(duì)于視野損害程度較重的青光眼患者，CFF的診斷效果并不理想。但是在早期青光眼患者中，CFF還是有較高的診斷敏感性。這與已有的臨床研究相吻合［6，8－10］。

研究中所有的患者均行視盤旁RNFL厚度的測(cè)量。這也為后續(xù)青光眼患者結(jié)構(gòu)－功能關(guān)系的研究提供數(shù)據(jù)支持。Lamparter等［6］對(duì)青光眼結(jié)構(gòu)－功能關(guān)系的研究中使用了FDF、倍頻視野（frequency doubling technology perimetry，F(xiàn)DT）、SAP 及共焦激光掃描檢眼鏡對(duì)青光眼患者進(jìn)行檢查，對(duì)結(jié)果的比較認(rèn)為，F(xiàn)DF和FDT與SAP相比，能更強(qiáng)的反映青光眼患者結(jié)構(gòu)－功能關(guān)系。該研究認(rèn)為視網(wǎng)膜顳側(cè)區(qū)域所表現(xiàn)出的結(jié)構(gòu)－功能關(guān)系最強(qiáng)烈，而該區(qū)域也是青光眼損害最早發(fā)生的區(qū)域。該研究采用Garway－Heath 等［17，18］研究結(jié)論將視 野分 區(qū)與 視 乳頭分區(qū)進(jìn)行劃分及對(duì)應(yīng)（圖1）。

圖1 視野與視盤對(duì)應(yīng)區(qū)域

但是上述研究中使用的視野計(jì)均為Humphrey電腦視野計(jì)， 并且研究中使用的同一檢查策略，而研究中使用的Octopus－900 全視野計(jì)， 由于兩種視野計(jì)在數(shù)據(jù)上不能進(jìn)行橫向比較， 不同的機(jī)器，不同的檢查策略， 其測(cè)試點(diǎn)的位置并不能完全與Humphrey 電腦視野計(jì)相對(duì)應(yīng)。因此圖1 中所示的點(diǎn)位及對(duì)應(yīng)關(guān)系在Octopus 視野計(jì)的檢查結(jié)果中可能需要重新評(píng)估。因此在后續(xù)的研究中，筆者將重點(diǎn)關(guān)注Octopus 視野計(jì)的測(cè)試結(jié)果與視盤的對(duì)應(yīng)關(guān)系。

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