陳擇岐，余萬輝

嚴重膿毒癥是危重癥患者死亡的重要原因之一，早期接受治療是改善患者生存率的關(guān)鍵［1］。臨床研究表明，膿毒癥患者組織關(guān)注受損及細胞無氧代謝可導(dǎo)致血乳酸升高，且血乳酸水平與患者病情的嚴重程度有關(guān)［2］。早期乳酸清除率可反映嚴重膿毒癥患者代謝紊亂及對臨床治療的反應(yīng)性，可作為預(yù)測患者死亡的獨立危險因素［3］。本文重點研究大黃川芎湯對嚴重膿毒癥患者血乳酸及乳酸清除率的影響，旨在為膿毒癥的臨床治療提供參考。

1 資料和方法

1．1 一般資料 選取筆者所在醫(yī)院ICU病房2012年12月—2014年12月收治的嚴重膿毒癥患者90例。病例納入標準［4，5］：所有患者均符合嚴重膿毒癥臨床診斷標準，臨床表現(xiàn)為膿毒癥加器官功能衰竭、組織灌注低、低血壓［收縮壓＜90 mmHg（1 mmHg＝0．133 kPa）或較基礎(chǔ)血壓值下降超過40 mmHg］及乳酸酸中毒、意識障礙等。病例排除標準［4，5］：排除合并心、肝、腎功能嚴重異常者，排除糖尿病、自身免疫性疾病及精神疾病者，排除納入研究前服用雙胍類、水楊酸類及兒茶酚胺類可能影響血乳酸水平者。按照隨機數(shù)字表的分組方法將90例患者分成觀察組和對照組，每組45例。觀察組，男25例，女20 例；年齡 28～68 歲，平均（48．6±11．3）歲；原發(fā)疾?。悍尾繃乐馗腥?3例，胸腔感染12例，泌尿系統(tǒng)感染11例，腹腔感染9例；入院第1天危重評分（APACHEⅡ評分）18～29 分，平均（23．4±5．2）分。對照組，男 26 例，女 19 例；年齡 29～67 歲，平均（48．0±11．4）歲；原發(fā)疾病：肺部嚴重感染14例，胸腔感染11例，泌尿系統(tǒng)感染12例，腹腔感染8例；APACHEⅡ評分 18～30 分，平均（23．6±5．4）分。兩組患者性別、平均年齡、原發(fā)疾病及APACHEⅡ評分等資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法 對照組患者接受膿毒癥集束化治療，進行原發(fā)疾病、液體復(fù)蘇及器官功能支持治療，必要時給予機械通氣和腎替代治療。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予大黃川芎湯鼻飼，每次 0．5～1．0 ml／kg。3 h后根據(jù)胃排空情況再給一次半量大黃川芎湯，以后鼻飼大黃川芎湯1次／8 h，共5 d。大黃川芎湯組方：取川芎25～30 g置入 120 ml水中，煎煮 15～20 min后至約100 ml，再加水900 ml后加入大黃50 g浸泡24 h，靜置瀝出混懸溶液，置入－4℃冰箱保存?zhèn)溆谩?/p>

1．3 觀察指標 ①APACHEⅡ評分比較。比較兩組患者治療后6 h、24 h及48 h的APCHEⅡ評分。②血乳酸及乳酸清除率比較。比較兩組患者治療后6 h及24 h的血乳酸水平（動脈血氣分析法電極法，美國雅培手掌血氣分析儀i－STAT機）；計算6 h及24 h乳酸清除率 （初始血乳酸水平－當時血乳酸水平）／初始血乳酸水平。

1．4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17．0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料采用 （均數(shù)±標準差）（±s）表示，采用t檢驗。以P＜0．05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 兩組治療前后APACHEⅡ評分比較 兩組治療前APCHEⅡ評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0．05）；觀察組治療后 6 h、24 h 及 48 h 的 APCHEⅡ評分均低于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。見表1。

表1 兩組治療前后APACHE Ⅱ評分比較（n＝45，±s）

表1 兩組治療前后APACHE Ⅱ評分比較（n＝45，±s）

組別 治療前 治療后6 h 治療后24 h 治療后48 h觀察組 23．4±5．2 22．9±4．2 19．3±4．1 14．2±3．2對照組 23．6±5．4 24．5±3．8 22．3±3．5 20．5±4．1 t 0．178 1．894 1．990 8．125 P 0．429 0．030 0．033 0．000

2．2 兩組血乳酸及乳酸清除率比較 兩組患者入院時血乳酸比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）；觀察組治療后6 h、24 h血乳酸水平及乳酸清除率均優(yōu)于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。見表2。

3 討 論

動脈血乳酸為人體葡萄糖的無氧降解產(chǎn)物，危重癥患者組織灌注不足可導(dǎo)致該指標顯著上升。臨床通過對動脈血乳酸水平的監(jiān)測可以早期發(fā)現(xiàn)患者組織灌注情況，還可通過對乳酸清除率的計算預(yù)測患者的治療效果和預(yù)后［6］。目前，動脈血乳酸水平及乳酸清除率的監(jiān)測已公認為危重癥患者病情發(fā)展及臨床治療預(yù)后的評價指標。嚴重膿毒癥患者出現(xiàn)血乳酸水平升高的原因可能是多方面的，膿毒癥患者常合并休克、凝血功能障礙等疾病，導(dǎo)致全身組織灌注降低及細胞缺氧，增加了葡萄糖的無氧降解，最終使血乳酸水平升高；此外，嚴重膿毒癥患者體內(nèi)釋放大量炎性因子，可激發(fā)全身炎癥反應(yīng)。顯著增加機體耗氧量，也是誘發(fā)葡萄糖無氧降解的另一原因［7，8］。

表2 兩組血乳酸及6 h乳酸清除率比較（n＝45，±s）

表2 兩組血乳酸及6 h乳酸清除率比較（n＝45，±s）

組別 血乳酸（mmol／L） 乳酸清除率（%）入院時 治療后6 h 治療后24 h 治療后6 h治療后24 h觀察組 4．3±1．4 3．4±1．6 2．6±1．4 17．2±9．4 38．5±12．3對照組 4．4±1．3 3．8±1．4 3．5±1．5 11．5±6．4 22．5±9．8 t 0．552 4．332 8．442 9．211 12．232 P 0．542 0．044 0．035 0．035 0．039

膿毒癥是ICU常見的并發(fā)癥之一，其主要治療方法是抗感染、營養(yǎng)支持、血液凈化、機械通氣及鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等治療。胃腸道是多器官功能衰竭的首發(fā)器官，有效地防治胃腸功能障礙，可以降低膿毒癥病死率。李多磊等［8］學(xué)者研究表明，生大黃粉可對膿毒癥患者具有較好的臨床治療效果。學(xué)者李棟梁［9］在大黃對膿毒癥大鼠干預(yù)作用的研究中也表明大黃對于膿毒癥基礎(chǔ)治療效果較好。本組資料中，采用大黃川芎湯鼻飼治療嚴重膿毒癥患者，該湯劑所含大黃、川芎兩者單獨應(yīng)用時，均能起到抗炎、抗病毒及改善胃腸道黏膜的作用，可較好地改善危重癥患者機體的免疫力及微循環(huán)，能有效抑制機體的炎性反應(yīng)，促進危重癥患者機體對血氧的綜合利用［8，9］。

本文研究表明，經(jīng)鼻飼大黃川芎湯治療后，觀察組6 h、24 h及48 h的APCHEⅡ評分均低于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），表明大黃川芎湯可較快糾正嚴重膿毒癥患者急性生理紊亂，有助于為后續(xù)治療提供幫助。此外，本組資料研究還表明，觀察組治療后6 h、24 h血乳酸水平及乳酸清除率均優(yōu)于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），表明該湯劑可有效改善患者的微循環(huán)灌注，具有較好的促進組織細胞氧合的作用，與膿毒癥的臨床治療目標相符；也反映了血乳酸及乳酸清除率與患者的治療預(yù)后密切相關(guān)［10，11］。

綜上所述，大黃川芎湯可改善嚴重膿毒癥患者急性生理紊亂狀況，能有效降低患者血乳酸水平及乳酸清除率，對嚴重膿毒癥患者具有較好的臨床應(yīng)用價值。

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