羅樹軍，徐鳳和，王強，陳瑛

(1北京懷柔醫(yī)院，北京101400;2青島大學附屬醫(yī)院)

傳統(tǒng)椎管內(nèi)麻醉有許多禁忌證［1～3］，不適用于老年手術患者;全身麻醉氣管插管及拔管時會引起患者血流動力學劇烈波動，導致心腦血管意外發(fā)生，且費用較高［4］;而神經(jīng)阻滯技術適應證較廣泛，但存在阻滯不全的缺點。瑞芬太尼為超短效阿片類藥物，起效迅速、消除快，不受年齡影響，持續(xù)輸注后不會導致蘇醒延遲和呼吸抑制，適于老年患者持續(xù)輸注［5］。2013年1月～2014年6月，我們在老年患者腹股溝疝修補術中采用腹股溝神經(jīng)阻滯聯(lián)合瑞芬太尼低濃度持續(xù)靜脈輸注的麻醉方式［6］，取得了較好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 擇期行無張力補片疝修補術的老年腹股溝疝患者60例，ASAⅠ～Ⅲ級，男55例、女5例，年齡65～80歲。將患者隨機分為觀察組和對照組，各30例。觀察組中男27例、女3例，年齡(77.4 ±7.6)歲，體質(zhì)量為(58.8 ±5.7)kg;對照組中男28例、女2例，年齡(75.4±6.7)歲，體質(zhì)量為(57.4±4.8)kg。兩組一般資料均具有可比性(P均 ＞0.05)。

1.2 麻醉方法 患者入手術室前30 min，肌注咪達唑侖2～3 mg。入手術室后開放靜脈，常規(guī)監(jiān)測心電圖、平均動脈壓(MAP)、心率(HR)和血氧飽和度(SpO2)。患者取平臥位，標記髂前上棘、腹股溝管深環(huán)以及恥骨結節(jié)位置，以髂前上棘向下、向內(nèi)3 cm為穿刺點，向頭、向外行髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)阻滯［7］。取0.25%左布比卡因和0.5%利多卡因合劑15 mL，于腹股溝管深環(huán)附近注入5 mL，恥骨結節(jié)處注入5 mL，行生殖股神經(jīng)浸潤阻滯。皮膚消毒完成后，觀察組持續(xù)靜脈泵注瑞芬太尼0.05～0.10 μg/(kg·min)，根據(jù)患者術中情況及時調(diào)整泵注速度。對照組每次給予2.5 mL咪芬合劑(咪達唑侖5 mg和芬太尼0.1 mg稀釋至10 mL)，如達到改良Wilson分級2級［8］時停止用藥，如低于2級或發(fā)生體動反應時可酌情追加。

1.3 觀察指標 記錄兩組腹股溝阻滯前(T0)、手術切皮即刻(T1)、術中分離疝囊時(T2)及手術結束時(T3)的HR、SpO2和MAP。觀察兩組術中不良反應，上呼吸道梗阻舌后墜或呼吸道通暢情況下SpO2＜95%視為呼吸抑制。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，采用方差分析;計數(shù)資料比較用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組各時點HR、SpO2和MAP比較 見表1。

2.2 兩組不良反應比較 觀察組發(fā)生呼吸抑制2例、體動反應1例，對照組分別為7、3例，均未發(fā)生惡心嘔吐、肌肉強直等阿片類藥物不良反應;兩組不良反應比較，P ＜0.05。

3 討論

表1 兩組各時點HR、SpO2和MAP比較(n=30，±s)

表1 兩組各時點HR、SpO2和MAP比較(n=30，±s)

注:與同組T0時點比較，*P＜0.05;與觀察組同時點比較，#P＜0.05。

組別 HR(次/min) SpO2(%) MAP(mmHg)84.3 ±12.1 98.7 ±0.6 91.6 ± 5.1觀察組T0 80.3 ±10.6 98.3 ±0.8 90.6 ± 7.1 T1 82.3 ±11.3 98.9 ±0.6 89.6 ±10.3 T2 80.3 ± 9.8 97.8 ±0.4 87.6 ± 7.5 T3 81.3 ± 8.7 98.6 ±0.5 88.6 ± 9.5對照組T0 82.3 ± 9.7 98.2 ±0.8 91.3 ± 4.1 T1 99.3 ±10.1*# 95.9 ±0.6# 101.5 ± 7.4*#T2 98.3 ± 9.7*# 95.7 ±0.4# 100.6 ± 6.1*#T3

與傳統(tǒng)疝修補術相比，無張力補片疝修補術具有術后創(chuàng)傷小、痛苦小、恢復快、復發(fā)率低等優(yōu)點［9］。無張力補片疝修補術中多采用腹股溝神經(jīng)阻滯，由于局部阻滯時間較長，能明顯緩解患者術后疼痛。完善的神經(jīng)阻滯對患者的生理干擾較小，術后惡心嘔吐發(fā)生率低;患者術后不用禁食、禁水，也不會發(fā)生尿潴留［10］。但是，單純神經(jīng)阻滯往往阻滯不全，如能把神經(jīng)阻滯和靜脈強化結合起來，就能達到理想的麻醉效果。

與其他麻醉藥物比較，咪芬合劑具有起效迅速、代謝快、效果好、不良反應少等優(yōu)點，合理劑量應用時很少引起呼吸抑制［11，12］。但是，由于老年患者對藥物反應較慢及低耐藥性等個體化差異，即使小劑量分次給藥，往往存在鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜過淺或多次給藥后藥物蓄積而引起呼吸抑制等缺點。本研究中，對照組即使小劑量分次應用咪芬合劑，患者在手術切皮即刻及術中分離疝囊兩個手術刺激較強時刻的HR和MAP仍有顯著升高;3例發(fā)生體動反應，即使達到改良Wilson分級2級，也可能存在鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑量不足的情況;7例發(fā)生呼吸抑制，需托起下頜面罩輔助吸氧后呼吸抑制改善。

瑞芬太尼是一種超短效μ阿片受體激動劑，具有起效快、鎮(zhèn)痛作用強、不良反應少、可控性好、術后恢復快等優(yōu)點［13］，一般用于全身麻醉誘導及維持。持續(xù)泵注時，患者血流動力學平穩(wěn)且術后蘇醒迅速。瑞芬太尼應用的不良反應發(fā)生率與劑量有關，成人泵注瑞芬太尼2.0 μg/(kg·min)以上時易發(fā)生低血壓、心動過緩［14］。有報道認為，瑞芬太尼劑量為0.05～0.10 μg/(kg·min)時，很少引起呼吸抑制［15］。本研究中，觀察組術中各時點 HR、SpO2和MAP比較無明顯差異，說明腹股溝神經(jīng)阻滯聯(lián)合瑞芬太尼低持續(xù)濃度靜脈泵注的麻醉效果好，患者生命體征平穩(wěn)。觀察組不良反應發(fā)生率明顯低于對照組，術中僅有2例呼吸抑制，可能與手術刺激、患者體質(zhì)及對藥物較敏感等有關，降低輸注速度、給予面罩吸氧后改善。因此，老年腹股溝疝患者無張力補片疝修補術中行腹股溝神經(jīng)阻滯聯(lián)合瑞芬太尼麻醉的效果較好，患者的生命體征平穩(wěn)，不良反應少。表明腹股溝神經(jīng)阻滯聯(lián)合瑞芬太尼是一種安全有效的麻醉方法，尤其適用于有椎管內(nèi)麻醉禁忌或不適合全身麻醉的高齡患者，值得臨床推廣應用。

［1］羅濤，陳篤順，李政，等.96例充填式無張力疝修補術治療腹股溝疝的臨床分析［J］.重慶醫(yī)學，2007，36(19):2002-2003.

［2］姚娟，孫建良.椎管內(nèi)麻醉后腰背痛的預防和處理［J］.國際麻醉學與復蘇雜志，2013，34(7):651-654.

［3］何文政，林成新，劉敬臣.兩種神經(jīng)阻滯方法用于老年糖尿病患者下肢手術的臨床觀察［J］.臨床麻醉學雜志，2011，27(5):483-485.

［4］洪飚，鄭利民.超聲引導髂腹股溝/髂腹下神經(jīng)阻滯在斜疝手術的應用［J］.罕少疾病雜志，2012，19(2):5-7.

［5］胡利國，潘建輝，李娟，等.瑞芬太尼聯(lián)合舒芬太尼在老年患者全麻中的鎮(zhèn)痛作用［J］.臨床麻醉學雜志，2013，29(2):133-136.

［6］丁穎.瑞芬太尼與丙泊酚在內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影麻醉中的比較［J］.臨床麻醉學雜志，2011，27(8):826.

［7］胡海濤，龔志翔，金瑞林，等.髂腹股溝髂腹下神經(jīng)阻滯在老年患者斜疝手術中的臨床應用［J］.臨床麻醉學雜志，2013，29(10):1009-1010.

［8］李倩，羅朝志，吉陽，等.咪達唑侖混合芬太尼輔助局部麻醉時改良Wilson鎮(zhèn)靜分級與呼吸抑制的多中心、前瞻性、隨機、雙盲研究［J］.中華麻醉學雜志，2008，28(10):954-955.

［9］Rutkow IM，Robbine AW."Tension-free"inguinal herniorrhaphy:a preliminary report on the"mesh plug"technique［J］.Surg，1993，114(1):3.

［10］莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學［M］.3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:1441-1456.

［11］鄭薇，徐波，唐軼洋，等.右美托咪定在神經(jīng)刺激儀下的下肢神經(jīng)阻滯中的鎮(zhèn)靜作用［J］.中國臨床藥理學雜志，2013，29(9):650-652.

［12］陽旭峰，蔣宗賓，馮鵬玖，等.咪芬合劑與氟芬合劑輔助局麻的鎮(zhèn)靜與遺忘作用［J］.臨床麻醉學雜志，2007，23(8):700-701.

［13］師愛青，魏興山，魯應軍.瑞芬太尼在強化麻醉中的作用［J］.中國誤診學雜志，2007，7(18):4258-4259.

［14］王文娟，丁正年，謝紅，等.雷米芬太尼對老年患者插管心血管反應的影響［J］.臨床麻醉學雜志，2010，26(6):471-473.

［15］余淑珍，劉保江.瑞芬太尼的藥理作用、臨床研究和應用進展［J］.國外醫(yī)學:麻醉與復蘇分冊，2004，25(6):356-358.